楊駿藝，鎮(zhèn)海文，管 仲，馬長(zhǎng)輝，章 斌

（江蘇省中醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210004）

肺癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤。近年來(lái)肺癌在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高，且此病患者的發(fā)病年齡趨于年輕化。此病可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌（包括肺鱗狀細(xì)胞癌、肺腺癌、肺腺鱗癌、肺大細(xì)胞癌、肺肉瘤樣癌等），其中非小細(xì)胞肺癌居多[1]。據(jù)報(bào)道，非小細(xì)胞肺癌患者占肺癌患者總數(shù)的80% 以上。早期非小細(xì)胞肺癌患者通常無(wú)明顯癥狀，其病情進(jìn)展后可逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳血、胸痛、食欲不振、全身乏力、體重下降等癥狀[2]。肺葉及亞肺葉切除術(shù)（包括肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)）是臨床上治療非小細(xì)胞肺癌的常用術(shù)式。與對(duì)此病患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行亞肺葉切除術(shù)對(duì)肺部和支氣管造成的損傷更輕，其肺功能受到的影響更小，術(shù)后的恢復(fù)效果更為理想。近年來(lái)胸腔鏡手術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，成為臨床上治療非小細(xì)胞肺癌主要術(shù)式。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡手術(shù)在非小細(xì)胞肺癌的治療中逐漸得到應(yīng)用[3-4]。本文主要是探討用單孔胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇2019 年1 月至2020 年12 月期間我院收治的150 例非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查得到確診；具有進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的指征；術(shù)前進(jìn)行肺功能檢測(cè)的結(jié)果顯示存在輕中度的肺功能減退，一秒鐘用力呼氣容積/ 用力肺活量為40% ～70%，動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）≥70 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＜46 mmHg ；知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署了《知情同意書》。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有精神疾病、傳染病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。话┘?xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；存在溝通障礙或凝血功能障礙；有開胸手術(shù)史；對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療存在禁忌證；術(shù)后預(yù)計(jì)的生存期＜3 個(gè)月。按照治療方法的不同將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各有75例患者。在對(duì)照組患者中，有男性45 例，女性30例；其平均年齡為（61.16±7.78）歲，平均體重為（68.12±5.38）kg。在試驗(yàn)組患者中，有男性49 例，女性26 例；其平均年齡為（59.00±10.07）歲，平均體重為（67.62±5.03）kg。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行單孔胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位。在腋中線或腋后線與第5、第6 肋間的相交處做一個(gè)2 ～3 cm 的切口，置入一次性Trocar。經(jīng)Trocar 向胸腔內(nèi)注入二氧化碳，建立人工氣胸。經(jīng)該切口置入胸腔鏡和手術(shù)器械。在胸腔鏡下找到發(fā)生病變的肺葉及腫瘤，觀察腫瘤的位置、浸潤(rùn)程度等。打開縱隔前間隙，對(duì)腫瘤進(jìn)行游離。用血管夾將鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等夾閉。采用切割吻合器對(duì)腫瘤進(jìn)行楔形切除，或?qū)⒉∽兎味吻谐_保切緣距離腫瘤病灶≥3 cm。清掃周圍的淋巴結(jié)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。留置胸腔閉式引流管，解除氣胸，退出手術(shù)器械，縫合手術(shù)切口。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行兩孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位。在腋中線或腋后線與第4、第5 肋間的相交處做一個(gè)約6 cm 的切口，置入一次性Trocar，作為觀察孔和手術(shù)的主操作孔。在腋中線或腋后線與第6、第7 肋間的相交處做一個(gè)約1 cm 的切口，置入一次性Trocar，作為手術(shù)的副操作孔。經(jīng)主操作孔向胸腔內(nèi)注入二氧化碳，建立人工氣胸。在胸腔鏡下找到發(fā)生病變的肺葉，觀察腫瘤的位置、浸潤(rùn)程度等。打開縱隔前間隙，對(duì)腫瘤進(jìn)行游離。用血管夾將鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等夾閉。采用切割吻合器將腫瘤所在的肺葉切除。清掃周圍的淋巴結(jié)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理。留置胸腔閉式引流管，解除氣胸，退出手術(shù)器械，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后的引流量、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（如切口感染、胸腔感染、肺不張等）的發(fā)生率。術(shù)前及術(shù)后48 h，比較兩組患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括PaO2和PaCO2。比較兩組患者的近期療效。用優(yōu)、良、差評(píng)估其近期療效。優(yōu)：術(shù)后患者的臨床癥狀和體征消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)其病情未復(fù)發(fā)且未出現(xiàn)新的病灶。良：術(shù)后患者的臨床癥狀和體征明顯減輕，未出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)其病情未復(fù)發(fā)且未出現(xiàn)新的病灶。差：術(shù)后患者的臨床癥狀和體征減輕不明顯，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，或術(shù)后一個(gè)月內(nèi)其病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的病灶。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。術(shù)后3 d，比較兩組患者視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）的評(píng)分。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表 簡(jiǎn) 表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）評(píng)估兩組患者的生存質(zhì)量。WHOQOL-BREF 的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量均少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s）

（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后的引流量（m組別手術(shù)的時(shí)間L）術(shù)后住院的時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=75）101.27±28.2593.73±32.7188.80±21.127.75±2.12對(duì)照組（n=75）142.96±37.20112.47±24.8899.93±17.5210.75±2.91 t 值7.7303.9483.5147.212 P 值＜0.001＜0.0010.001＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1.33%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.33%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 術(shù)前及術(shù)后48h 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的PaO2、PaCO2相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48 h，試驗(yàn)組患者的PaO2高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的PaCO2相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后48 h 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（mmHg，± s）

表3 術(shù)前及術(shù)后48 h 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（mmHg，± s）

組別術(shù)前術(shù)后48 h PaO2PaCO2PaO2PaCO2試驗(yàn)組（n=75）71.96±3.1443.56±2.0270.15±2.6044.21±1.93對(duì)照組（n=75）73.06±3.2142.22±2.2366.88±2.7242.86±2.19 t 值0.52470.19292.71867.5261 P 值0.60060.84730.02730.0591

2.4 兩組患者近期療效的比較

試驗(yàn)組患者治療的優(yōu)良率為88.00%，對(duì)照組患者治療的優(yōu)良率為89.33%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者近期療效的比較

2.5 術(shù)后3d 兩組患者VAS 評(píng)分的比較

術(shù)后3 d，試驗(yàn)組患者平均的VAS 評(píng)分為（2.57±0.41）分，對(duì)照組患者平均的VAS 評(píng)分為（3.61±0.50）分，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 術(shù)后3 d 兩組患者VAS 評(píng)分的比較（分，± s ）

表5 術(shù)后3 d 兩組患者VAS 評(píng)分的比較（分，± s ）

組別術(shù)后3 d 的VAS 評(píng)分試驗(yàn)組（n=75）2.57±0.41對(duì)照組（n=75）3.61±0.50 t 值13.9291 P 值0.021

2.6 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月兩組患者WHOQOLBREF 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的WHOQOL-BREF 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組患者的WHOQOL-BREF 評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表6。

表6 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月兩組患者WHOQOL-BREF 評(píng)分的比較（分，± s ）

表6 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月兩組患者WHOQOL-BREF 評(píng)分的比較（分，± s ）

組別WHOQOL-BREF 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組（n=75）62.48±5.2469.69±5.38對(duì)照組（n=75）62.43±5.4064.63±4.59 t 值-0.061-2.529 P 值0.9510.012

3 討論

非小細(xì)胞肺癌是起源于支氣管黏膜、支氣管腺體和肺泡上皮的一種呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其在顯微鏡下的特點(diǎn)是核異形、細(xì)胞較大、胞漿豐富。非小細(xì)胞肺癌包括肺腺癌、肺鱗狀細(xì)胞癌、肺腺鱗癌、肺大細(xì)胞癌和肺肉瘤樣癌等亞型。進(jìn)行外科手術(shù)是臨床上治療非小細(xì)胞肺癌的重要手段。采用傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療此病雖然能有效地切除病灶并徹底清掃周圍的淋巴結(jié)，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，其術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥較多，不利于其術(shù)后恢復(fù)[5-6]。另外，接受開胸手術(shù)的患者胸腔暴露于空氣中的時(shí)間較長(zhǎng)、暴露面積較大，易發(fā)生感染，且術(shù)后切口疼痛明顯，可嚴(yán)重影響其術(shù)后的生存質(zhì)量，也會(huì)給后續(xù)的治療及護(hù)理工作增加難度[7-8]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，胸腔鏡手術(shù)在非小細(xì)胞肺癌的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。以往臨床上常采用三孔或兩孔胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌。對(duì)此病患者進(jìn)行三孔或兩孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)其中的一個(gè)或兩個(gè)手術(shù)切口易受到牽拉，且患者術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥[9]。近年來(lái)，單孔胸腔鏡手術(shù)在臨床上逐漸得到應(yīng)用。對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)可通過(guò)建立一個(gè)手術(shù)切口完成建立氣胸、胸腔鏡探查、切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)及止血等操作，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕，其術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥較少，有利于縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間[10-11]。與對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行單孔胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)能進(jìn)一步減輕其手術(shù)創(chuàng)傷，保留其肺功能，降低其術(shù)后肺不張的發(fā)生率[12-13]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行單孔胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)與兩孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的療效相當(dāng)，但對(duì)其進(jìn)行單孔胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)能減少其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，縮短其手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕其術(shù)后的疼痛感，提高其術(shù)后的生存質(zhì)量及手術(shù)的安全性。