李世紅

（廣元市第一人民醫(yī)院肝膽甲乳外科，四川 廣元 628007）

大肝癌患者單個(gè)腫瘤的直徑超過5 cm，其腫瘤呈膨脹性生長，并有包膜或假包膜形成。大肝癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移率較高[1]。研究發(fā)現(xiàn)，對大肝癌患者進(jìn)行單純化療栓塞術(shù)，難以徹底清除癌細(xì)胞，手術(shù)后其病情的復(fù)發(fā)率及病灶的轉(zhuǎn)移率均較高[2]。射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，目前已被廣泛地應(yīng)用于中晚期惡性腫瘤患者的治療中。本研究主要探討聯(lián)用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和RFA 治療大肝癌的效果及對患者炎癥因子水平和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2020 年5 月期間我院收治的70 例大肝癌患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《CSCO 原發(fā)性肝癌診療指南（2018）》[3]中關(guān)于大肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）單發(fā)腫瘤，腫瘤的直徑為5 ～10 cm ；3）經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診患有大肝癌。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）肝臟內(nèi)存在多發(fā)腫瘤病灶，或癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移；2）存在凝血功能異常、其他癌性疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病、出血性疾病、肝硬化或肝膿腫；3）近期接受過開放性手術(shù)或介入手術(shù)。將這些患者平均分為對照組和試驗(yàn)組。在對照組患者中，有男性27 例，女性8 例；其平均年齡為（55.3±13.1）歲，病灶的平均直徑為（7.7±1.4）cm。在試驗(yàn)組患者中，有男性28 例，女性7 例；其平均年齡為（55.8±12.4）歲，病灶的平均直徑為（7.9±1.2）cm。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對對照組患者進(jìn)行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行局部麻醉后，采用Seldinger法對其右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，對其肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，了解病灶血管的走行。在X 線機(jī)或CT 機(jī)的引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管插入靶血管，注入化療藥。使用的化療藥是600 mg/m2的氟尿嘧啶（西安海欣制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050511）、300 mg/m2的卡鉑（云南植物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950274）、60 mg/m2的表柔比星（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123260）?；熕幬镒⑷胪瓿珊?，為患者注入6 ～10 mL 的碘油（上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021603）。對于腫瘤體積較大者，為其加用明膠海綿顆粒〔杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械( 準(zhǔn)) 字2010第3771205 號，型號：350μm ～560μm/710 um〕。治療結(jié)束后，為患者拔管、止血，對其穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，叮囑其保持平臥位24 h。對試驗(yàn)組患者進(jìn)行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（方法與對照組相同）。4 ～14 d 后，采用雙極射頻消融系統(tǒng)〔Olympus Winter & Ibe GmbH 生產(chǎn)，型號：Celon Power，國食藥監(jiān)械( 進(jìn)) 字2012 第3251119 號〕對其進(jìn)行RFA，方法是：囑患者在治療前12 h 禁食、禁飲。在治療時(shí)，為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，對其進(jìn)行局部麻醉后，根據(jù)進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果確定進(jìn)針的位置及路徑，放置射頻電極，根據(jù)病灶的位置、大小等設(shè)置雙極射頻消融系統(tǒng)的工作參數(shù)。將雙極射頻消融系統(tǒng)的治療功率設(shè)置為40 ～100 W，將消融溫度設(shè)置為90℃～110℃，將治療時(shí)間設(shè)置為10 ～15 min。按照“多點(diǎn)布針、多針組合”的原則對患者進(jìn)行消融治療。確定病灶完全消融后，退針、止血。手術(shù)后，對兩組患者均進(jìn)行保肝、抗感染等治療。對兩組患者均隨訪3 個(gè)月，評估其療效。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1）參照《實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[4]將兩組患者的治療效果分為完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial response，PR）、病情穩(wěn)定（stable disease，SD）、病情進(jìn)展（progressive disease，PD）。CR：治療后，患者的基線病灶消失。PR ：治療后，患者的基線病灶最大徑之和至少減少30%。SD ：治療后，患者的基線病灶最大徑之和有減少（未達(dá)PR 的標(biāo)準(zhǔn)）或在增加（未達(dá)PD的標(biāo)準(zhǔn)）。PD：治療后，患者的基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新的病灶?？傆行?（CR例數(shù)+PR 例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。2）在治療前后，分別檢測兩組患者血清炎癥因子的水平。使用的檢測方法是酶聯(lián)免疫吸附法，檢測的指標(biāo)為白介素2（interleukin-2，IL-2）、腫瘤壞死因子β（tumor necrosis factor-β，TNF-β）、干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）。3）在治療前后，分別采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者外周血T 細(xì)胞亞群CD3＋、CD4＋的表達(dá)水平，采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測其免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用% 表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

試驗(yàn)組患者治療的總有效率高于對照組患者，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者治療效果的比較

2.2 在治療前后兩組患者血清炎癥因子水平的比較

在治療前， 兩組患者血清IL-2、TNF-β、INF-γ 的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患者血清IL-2、TNF-β、INF-γ 的水平均低于治療前，P＜0.05；試驗(yàn)組患者血清IL-2、TNF-β、INF-γ的水平均低于對照組患者，P＜0.05。見表2。

表2 在治療前后兩組患者血清炎癥因子水平的比較（ng/mL，± s）

組別時(shí)段血清IL-2血清TNF-β血清INF-γ對照組（n=35）治療前25.63±8.1219.49±7.3617.67±5.24治療后13.04±6.7410.93±5.4410.18±3.39試驗(yàn)組（n=35）治療前25.69±8.1519.44±7.3217.70±5.38治療后6.59±4.336.34±3.625.21±2.53 t/P 值（對照組治療前后）7.058/0.0005.533/0.0007.100/0.000 t/P 值（試驗(yàn)組治療前后）12.244/0.0009.490/0.00012.429/0.000 t/P 值（組間治療后）4.763/0.0004.156/0.0006.951/0.000

2.3 在治療前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

在治療前，兩組患者外周血T 細(xì)胞亞群CD3＋、CD4＋及血清IgA、IgG 的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患者外周血T 細(xì)胞亞群CD3＋、CD4＋及血清IgA、IgG 的水平均高于治療前，P＜0.05；試驗(yàn)組患者外周血T 細(xì)胞亞群CD3＋、CD4＋及血清IgA、IgG 的水平均高于對照組患者，P＜0.05。見表3。

表3 在治療前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

表3 在治療前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

組別時(shí)段CD3＋（%）CD4＋（%）血清IgA（g/L）血清IgG（g/L）對照組（n=35）治療前60.34±7.0339.74±6.642.14±1.084.28±1.96治療后68.82±5.1846.92±5.303.87±1.378.71±2.94試驗(yàn)組（n=35）治療前60.67±7.0939.28±6.692.13±1.144.48±1.91治療后77.19±4.4651.93±4.284.82±1.7911.53±3.65 t/P 值（對照組治療前后）5.745/0.0005.000/0.0005.867/0.0007.417/0.000 t/P 值（試驗(yàn)組治療前后）11.668/0.0009.423/0.0007.499/0.00010125/0.000 t/P 值（組間治療后）7.244/0.0004.301/0.0002.493/0.0153.560/0.001

3 討論

手術(shù)切除療法是目前臨床上治療肝癌的常用方法。對于晚期肝癌患者或存在巨大病灶的肝癌患者，對其進(jìn)行手術(shù)切除治療的效果有限。研究表明，術(shù)中擠壓、移動(dòng)肝臟等操作不僅會破壞患者的免疫功能，還會導(dǎo)致其癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，肝癌患者中能接受手術(shù)切除治療的患者約占20%[6]。

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和RFA 均是臨床上治療大肝癌的有效方法。對大肝癌患者進(jìn)行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)期間，可選擇性地在其動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥、溶栓藥，阻斷病灶的供血?jiǎng)用}，降低癌細(xì)胞的活性，進(jìn)而可誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。大肝癌患者癌灶的供血情況較為復(fù)雜，常存在多個(gè)側(cè)支循環(huán)，手術(shù)中難以徹底栓塞癌灶的供血血管[7]。對大肝癌患者進(jìn)行RFA 期間，利用消融電極將大功率的射頻能量傳輸至癌灶處，通過改變病灶內(nèi)正負(fù)離子的方向產(chǎn)生摩擦熱，可促使癌細(xì)胞壞死。研究發(fā)現(xiàn)，采用RFA 治療大肝癌期間，若患者的病灶過大，會使病灶因消融熱量的流失而出現(xiàn)癌細(xì)胞滅殺不完全的情況[8]。黃彥華等[9]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和RFA 對大肝癌患者進(jìn)行治療，可使兩種手術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)。對大肝癌患者進(jìn)行經(jīng)化療栓塞術(shù)后，對其進(jìn)行RFA，可使殘存的癌細(xì)胞在消融熱量下凋亡，從而提高癌細(xì)胞的清除率。

研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致癌性疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因[10-11]。肝臟屬于內(nèi)分泌器官。肝臟一旦形成癌灶，炎性細(xì)胞不僅會分泌大量的炎癥介質(zhì)，還會影響免疫細(xì)胞亞群的表達(dá)水平，抑制免疫球蛋白的分泌，導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂[12]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，聯(lián)用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和RFA 治療大肝癌的效果較為理想，可有效地減輕此病患者的炎癥反應(yīng)，提高其免疫力。