曾珍 單斌 王卓 胡瑩

(1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 650101；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 650001)

參考區(qū)間的準確性、可靠性直接影響疾病的診斷和治療，不合理的參考區(qū)間不僅影響患者的診治效率，同時還會增加患者的經(jīng)濟負擔以及造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。妊娠期女性血液處于生理性高凝狀態(tài)[1-2]，凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)均有不同程度改變，如果仍使用非妊娠人群的參考區(qū)間可能會干擾診斷或治療，引起誤診和漏診[3]。因此，建立健康孕婦不同妊娠期相關凝血指標的參考區(qū)間尤為重要。本研究采用橫斷面研究方法對健康孕婦不同孕期的凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)、D-二聚體(D-Dimer，DD)、抗凝血酶(Antithrombin，AT)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(Fibrin/Fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)水平進行檢測，采用非參數(shù)法建立實驗室健康孕婦各妊娠期常規(guī)凝血項目的參考區(qū)間，為臨床診斷和預防孕產(chǎn)婦出血及血栓性疾病提供實驗室依據(jù)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月～2020年9月于昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院建檔的健康孕婦406例為健康妊娠組。納入標準為單胎活產(chǎn)、血壓正常、無尿蛋白、無孕期合并癥及并發(fā)癥。排除標準[5]：雙胎或多胎妊娠，孕前或孕期合并糖尿病、高血壓、心血管疾病、肝腎疾病，惡性腫瘤病史，出血性疾病及血栓性疾病史，自身免疫性疾病史，傳染病史，甲狀腺功能異常史，產(chǎn)前出血、前置胎盤、胎盤早剝，近3個月服用抗凝藥物、有輸血或手術史，既往異常流產(chǎn)史或胎兒異常發(fā)育史。并選取同期在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院體檢的健康育齡非孕婦 110 例為健康對照組，納入和排除標準同健康妊娠組。

1.2 方法

1.2.1 標本采集及檢測方法 所有研究對象清晨空腹采肘靜脈血2.7 mL，加入含0.3 mL枸櫞酸鈉(109 mmol/L)抗凝劑的真空采血管內(nèi)，充分混勻，1500 g，離心15 min，1 h內(nèi)分離得到乏血小板血漿(血小板計數(shù)<10×109/L)，標本采集后4 h內(nèi)完成測定。采用凝固法測定PT、APTT、TT，免疫比濁法測定DD、FDP，發(fā)色底物法測定AT，Clauss法測定FIB。儀器為SYSMEX CS-5100全自動血凝儀及相關配套試劑、校準品和質(zhì)控品。整個檢測過程嚴格按照實驗室標準操作程序(Standard operating procedure，SOP)進行PT、APTT、FIB、TT、DD、AT以及FDP的測定。血凝儀每年進行校準；定期參加衛(wèi)生部臨檢中心及云南省的室間質(zhì)評且成績合格；每天采用兩個水平質(zhì)控品進行室內(nèi)質(zhì)控，均在控時，方可進行標本檢測。

1.2.2 研究方法 按照《婦產(chǎn)科學》第9版孕期分類標準[6]，將406例健康孕婦分為孕早期組(<14周)、孕中期組(14～27+6周)和孕晚期組(≥28周)，3組分別為152例、124例、130例。進一步將孕早、中、晚組按年齡分為<30歲組和≥30歲組兩個亞組，分析年齡是否為影響各個孕期凝血指標水平的因素[7]。比較妊娠期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP水平變化趨勢，分析各孕期上述指標差異是否有統(tǒng)計學意義。同時采用非參數(shù)法建立孕早、中、晚期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP的參考區(qū)間。

1.3 統(tǒng)計學處理

1.3.1 離群值處理 根據(jù)臨床和實驗室標準協(xié)會(Clinical and laboratory standards institute，CLSI)C28-A3文件[8]，采用Dixon 方法(即D/R比值)判斷離群值，若D/R≥1/3時，該極端值就要被剔除。D 指最大值或最小值和其相鄰數(shù)值之間的絕對差值，R指最大值和最小值的差值。

1.3.2 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件及Excel 2010對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(P<0.05拒絕正態(tài)分布)判斷資料分布情況。同一組內(nèi)不同年齡亞組之間、妊娠各組與對照組之間差異性比較采用Mann-WhitneyU檢驗，妊娠組各孕期間結(jié)果比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3.3 參考區(qū)間的建立 根據(jù)CLSI C28-A3文件，采用非參數(shù)法建立各孕期相關凝血指標參考區(qū)間。因臨床工作中DD、FDP低值無明確臨床意義[9]，以第 95個百分位數(shù)(P95)確定DD、FDP生物參考區(qū)間上限；PT、APTT、FIB、TT、AT參考區(qū)間采用雙側(cè)百分位數(shù)法表示[第2.5個百分位數(shù)(P2.5)～第97.5個百分位數(shù)(P97.5)]。

1.3.4 參考區(qū)間的驗證 根據(jù)CLSI C28-A3文件要求，每個分組下選取 20 例符合納入標準的對象作為參考區(qū)間驗證組，若觀測值落在起始報告界限之外情況≤2例，則認為驗證通過，若未通過，則需再按相同標準選 20 例進行驗證，若仍未通過代表參考區(qū)間不可接受需重新建立。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料 研究對象的年齡、孕周分布，見表1。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗，年齡及孕周為非正態(tài)分布資料(P>0.05)，結(jié)果以中位數(shù)(四分位距)表示。健康對照組與各孕期組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。孕早期、孕中期及孕晚期年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 研究對象一般信息

2.2 年齡對凝血指標水平的影響 經(jīng)檢驗，PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP為非正態(tài)分布資料(均P<0.05)，結(jié)果以中位數(shù)表示。在年齡<30歲及年齡≥30歲兩亞組中，PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP水平在孕早期、孕中期、孕晚期差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，表明健康妊娠期婦女血漿凝血指標水平不受年齡的影響，在建立參考區(qū)間時，可將年齡因素不考慮在內(nèi)。各組結(jié)果，見表2。

表2 妊娠組不同年齡亞組之間凝血指標水平的比較(M)

2.3 健康對照組與妊娠各組凝血指標的比較 與健康對照組比較，孕早、中、晚期PT水平差異無統(tǒng)計學意義，且在整個妊娠期內(nèi)水平處于相對穩(wěn)定狀態(tài)；孕早期時APTT水平顯著下降，孕中期變化不大，直至孕晚期APTT水平再次下降；FIB、DD水平在孕早期時開始顯著升高，在整個妊娠期逐漸增加；TT水平在孕早期時顯著降低，隨后保持穩(wěn)定狀態(tài)；AT水平在孕早期時開始下降，孕中期變化不大，孕晚期時有所上升，但仍低于非孕對照組水平；FDP水平在孕中期時開始升高，孕晚期時進一步升高，見圖1。

圖1 健康對照組與健康妊娠組孕早、中、晚期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT和FDP的變量箱線圖

2.4 參考區(qū)間的建立及驗證 因PT水平在整個妊娠期變化不明顯，故妊娠期合并共同建立一個參考區(qū)間；APTT水平孕早期與孕中期差異不明顯，故孕早期與孕中期合并建立參考區(qū)間，孕晚期單獨建立參考區(qū)間；TT、AT在妊娠期間僅有孕早期與孕晚期之間差異有統(tǒng)計學意義，故孕早期、孕中期、孕晚期分開建立參考區(qū)間；FIB、DD、FDP在妊娠期之間有統(tǒng)計學差異，故分別建立參考區(qū)間，見表3。

表3 各孕期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP的參考區(qū)間

基于納入及排除標準，每個組選擇20例符合研究條件的健康孕婦進行所建立的參考區(qū)間驗證，檢測結(jié)果落在起始報告界限之外的情況均≤2例，驗證通過。

3 討論

妊娠是女性特殊的生理過程，體內(nèi)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)均發(fā)生一定程度改變，致使妊娠期女性血液呈現(xiàn)出生理性高凝狀態(tài)[10]。然而目前臨床上仍使用健康非孕女性凝血參考區(qū)間來評估孕婦的凝血情況，這可能會干擾妊娠期疾病的診斷或治療，故有必要分析及建立正常健康孕婦不同孕期常規(guī)凝血指標的參考區(qū)間[11-12]。

徐殿琴等[13]通過對1099例妊娠婦女研究，發(fā)現(xiàn)與目前實驗室使用的參考區(qū)間比較，PT、APTT及TT參考區(qū)間波動較小，而FDP、FIB 及 DD上限值隨妊娠進展逐漸增大，其認為孕產(chǎn)婦機體抗凝系統(tǒng)沒有被激活，是通過凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)來維持動態(tài)平衡。樊鳳嬌等[14]報道FIB、DD水平隨孕期遞增而上升，PT、APTT、TT 水平隨孕周增加而減小，其建立的參考區(qū)間與本研究比較，各指標的參考值上下限有差異，考慮是研究對象個人差異所致。Szecsi等[15]認為隨著孕期進程，F(xiàn)IB和DD呈上升趨勢，不同孕期AT水平保持穩(wěn)定，考慮差異可能是不同地域、不同人種、不同分組的關系。鄭園園等[16]認為孕晚期隨著孕周的增加，F(xiàn)IB反而呈下降趨勢，考慮繼發(fā)性纖溶增強導致FIB分解增加，當?shù)竭_某孕周后，抵消了FIB含量的增加，出現(xiàn)了晚孕期FIB反而與孕周呈負相關的現(xiàn)象。DD、FDP水平變化趨勢與多數(shù)文獻報道趨勢變化一致，其增高可能是機體為避免血栓性疾病的發(fā)生而繼發(fā)的纖溶亢進[17]。本研究發(fā)現(xiàn)APTT、FIB、TT、AT水平在孕晚期時變化最顯著，隨著孕期進展，APTT、TT逐漸縮短，F(xiàn)IB逐漸升高，提示妊娠晚期時血液呈高凝狀態(tài)易形成血栓[18]，應當引起重視。在本研究中，PT水平在妊娠期變化不明顯，這與孫秋瑾等[19]報道的有所不同，其認為隨著孕期進展，PT水平逐漸下降，可能是由于個人差異、檢測方法、檢測儀器等不同所導致。與目前臨床實驗室所用的參考區(qū)間比較，本研究建立的PT、APTT參考值范圍波動不大，TT、AT參考上限值隨著妊娠進程逐漸減小，F(xiàn)IB、DD、FDP上限值逐漸增大，若繼續(xù)使用非孕人群的參考區(qū)間，可能會導致妊娠期間假陽性率升高，引起誤診和漏診。

4 結(jié)論

本研究初步建立了正常孕婦不同孕期PT、APTT、FIB、TT、DD、AT、FDP水平的參考區(qū)間，有利于了解妊娠期婦女凝血與纖溶系統(tǒng)的變化，為妊娠期出血及血栓相關疾病的診斷提供了實驗室依據(jù)。