羅楠 鐘萍 張軍 凌華 賴瓊 趙文靜 楊暢 楊婧 樊汶露 吳歡

(成都市第三人民醫(yī)院腫瘤二科，四川 成都 610031)

非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)在肺癌中占85%，其發(fā)病率、致死率較高[1]。因大部分NSCLC患者初期無明顯癥狀，檢查不及時致使其在確診時已處于中晚期階段，錯失手術(shù)治療機會，故我國NSCLC患者3年存活率較低，僅為30%～35%[2]?，F(xiàn)階段，NSCLC的一線治療依舊以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療方案以及放射治療等聯(lián)合手段為主，但受嚴重不良反應(yīng)等因素影響，同步放化療手段對于患者3年生存率的改善結(jié)果仍不樂觀[3]。隨著科學(xué)發(fā)展，抗腫瘤血管藥物成為治療腫瘤的重要方向之一，恩度是目前已知的作用最強的內(nèi)源性血管生成抑制劑，在腫瘤血管生成的一系列環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，且不產(chǎn)生耐藥性[4]。現(xiàn)階段臨床雖有部分針對恩度抗腫瘤的研究，但在作用機制以及預(yù)后影響方面研究仍不夠全面。因此，本研究通過觀察治療前后外周血循環(huán)腫瘤細胞(CTC)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平、血清腫瘤標志物等因子水平變化，旨在探討恩度聯(lián)合同步放化療治療NSCLC患者的機制，并分析患者預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月～2017年9月診治的104例NSCLC患者為研究對象，根據(jù)患者治療方案分組，將接受同步放化療的49例患者納入對照組，接受恩度聯(lián)合同步放化療治療的55例患者納入治療組。納入標準：①符合NSCLC診斷標準[5]，且經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)證實為肺腺癌患者。②預(yù)計生存期>6個月。③既往未進行手術(shù)、放化療的初治患者。④美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern cooperative oncology group，ECOG)評分為0～2分。⑤CT檢查顯示具備可測量的病灶。⑥患者臨床資料完整。排除標準：①急性感染、嚴重全身性疾病者。②合并其他惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病或心律失常者。③肝腎功能異常者。④血小板或凝血功能異常者。⑤肺不張等原因?qū)е履[瘤邊界難以區(qū)分者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 對照組：均給予同步放化療治療。第1 d，靜脈滴注紫杉醇(Hospira Australia Pty Ltd，H20150351，150 mg/m2)3～4 h，第2～4 d靜脈滴注順鉑(Hospira Australia Pty Ltd，H20140372，25 mg/m2)，每3周重復(fù)，21 d為1個周期。在化療的第2個周期開始同步進行調(diào)強放療治療，指導(dǎo)患者仰臥位下進行CT掃描，勾畫臨床靶體積，并以外擴1～1.5 cm的區(qū)域作為計劃靶區(qū)，劑量為54Gy/30次，腫瘤靶區(qū)劑量為63Gy/30次，5次/周。同時在化療期間給予補液水化、胃腸道保護等支持治療。治療組：在化療階段增加恩度(山東先聲生物制藥有限公司，國藥準字S20050088，15 mg)，靜脈滴，3～4 h，每日1次，連續(xù)2周。其余同步放化療方案同對照組。兩組患者均完成6個周期。

1.3 觀察指標 ①外周血CTC和VEGF水平：分別于治療前、治療6個周期后采集患者肘靜脈血，經(jīng)去除血漿蛋白和裂解紅細胞處理后，以1500 r/min的速度離心分離5 min。取上層清液，分離白細胞。采用免疫熒光染色法檢測CTC，以見到CTC細胞數(shù)量≥3個為CTC陽性，記錄CTC陽性細胞數(shù)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清VEGF水平。②血清腫瘤標志物：于治療前以及治療6個周期后采用放射免疫法檢測癌抗原125(CA125)、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)，ELISA法檢測癌胚抗原(CEA)，微粒子酶免疫分析法檢測鱗狀細胞癌抗原(SCC-Ag)。③腫瘤細胞增殖轉(zhuǎn)移：于治療前、治療6個周期后采用ELISA法檢測高遷移率族蛋白AT-hook2(HMGA2)和HMGBI，western-blot法檢測程序化細胞死亡分子5(PDCD5)。④3年生存期：治療后隨訪3年，統(tǒng)計兩組患者3年生存率以及生存時間。⑤不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，無序分類資料采用2檢驗，計量資料以表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組外周血CTC和VEGF水平比較 治療前，兩組外周血CTC陽性率和VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組上述指標低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組外周血CTC和VEGF水平比較

2.3 兩組血清腫瘤標志物水平比較 治療前，兩組患者血清腫瘤標志物水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清腫瘤標志物水平比較

2.4 兩組腫瘤細胞增殖轉(zhuǎn)移情況比較 治療前，兩組患者HMGA2、HMGBI和PDCD5水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組HMGA2、HMGBI水平顯著低于對照組，PDCD5水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腫瘤細胞增殖轉(zhuǎn)移情況比較

2.5 兩組3年生存期比較 治療后隨訪3年，治療組生存率為54.55%(30/55)，中位生存時間為(29.34±3.27)個月；對照組生存率為34.69%(17/49)，中位生存時間為(26.89±3.65)個月。治療組3年生存率以及生存時間均高于對照組(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者3年Kaplan-Meier生存曲線

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(×10-2)]

3 討論

近50年多個國家均報道肺癌發(fā)病率和死亡率明顯增高，是對人類生命威脅最大的惡性腫瘤之一[6]。目前已有多項研究評估了同步放化療對NSCLC的治療效果，其中一些證實了同化放化療對NSCLC患者具有明顯的生存獲益。但長期同步放化療對機體毒性反應(yīng)明顯，化療藥物在長期應(yīng)用中會出現(xiàn)不同程度的耐藥性，從而導(dǎo)致治療效果降低。為進一步提高NSCLC患者的療效和遠期生存率，需要發(fā)展新的治療方案?？鼓[瘤血管生成療法被認為是最有前景的治療方案，為目前研究熱點。腫瘤生長、轉(zhuǎn)移依靠腫瘤新生血管生成，而血管生成過程由血管生成促進因子和抑制因子共同調(diào)控，故通過增強抑制血管新生因素，阻斷腫瘤新生血管形成，可達到治療腫瘤的目的[7-8]。

恩度是我國自主研發(fā)的重組血管內(nèi)皮抑制素，具有廣譜抗血管生成作用，可結(jié)合并中和VEGF蛋白，阻斷VEGF與其受體結(jié)合，從而中斷VEGF受體信號傳導(dǎo)，抑制新生血管生成，抑制腫瘤生長[9-10]。徐輝等[11]將恩度與同步放化療聯(lián)合用于中晚期NSCLC患者，表明可提高治療有效率以及1年生存率；另外，賀明剛等[12]將恩度與GP化療方案聯(lián)用也表明可提高疾病控制率，改善患者預(yù)后。本研究針對3年生存期以及不良反應(yīng)進行研究，結(jié)果顯示治療組3年生存率以及生存時間均高于對照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，提示恩度聯(lián)合同步放化療毒副作用小，可提高NSCLC患者3年生存率，具有較好的遠期效果。考慮其原因可能是恩度具有穩(wěn)定的抗腫瘤靶點基因，不易產(chǎn)生抗藥性；且作用于新生血管，無需考慮腫瘤組織學(xué)的特異性；同時作用于多種信號傳導(dǎo)途徑，可使腫瘤區(qū)血管生成正常化，與放化療聯(lián)用可促使化療藥物向腫瘤區(qū)彌散，增加放化療敏感性[13]。

血液循環(huán)系統(tǒng)是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，既往已有多項研究表明CTC數(shù)量變化在NSCLC患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等預(yù)后評估中具有重要價值[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療組外周血CTC陽性率明顯低于對照組，提示恩度聯(lián)合同步放化療可能通過減少CTC數(shù)量控制疾病。這可能與恩度對腫瘤新生血管形成的抑制有關(guān)，但關(guān)于恩度對CTC數(shù)量變化影響的具體機制研究甚少，故仍有待于后續(xù)進一步明確。肺癌的轉(zhuǎn)移與多種因素的共同作用有關(guān)，新生血管通過提供營養(yǎng)、氧氣等促進腫瘤轉(zhuǎn)移，VEGF已被證實與NSCLC的惡性程度、轉(zhuǎn)移以及預(yù)后密切相關(guān)，該因子通過與低氧誘導(dǎo)因子等結(jié)合，增強腫瘤細胞的缺氧耐受能力，從而增加血管通透性，促進腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移[16-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前VEGF、HMGA2、HMGBI和PDCD5水平比較無顯著差異，治療后治療組VEGF、HMGA2、HMGBI水平顯著低于對照組，PDCD5水平顯著高于對照組，提示恩度聯(lián)合同步放化療可有效抑制NSCLC細胞的增殖轉(zhuǎn)移。蘇瑩等[18]研究也表明恩度的應(yīng)用可抑制腫瘤細胞的發(fā)展遷移，與本研究結(jié)果一致。分析其原因，恩度是一種血管內(nèi)皮抑制素，可通過對VEGF的傳導(dǎo)通路產(chǎn)生干擾作用，致使內(nèi)皮細胞凋亡；同時干擾細胞的遷移，抑制新生血管的形成，進而阻斷腫瘤細胞的營養(yǎng)通路，以達到抑制腫瘤增殖轉(zhuǎn)移的目的[19]。既往研究還表明抗血管生成藥物與化療藥物聯(lián)合具有較好的協(xié)同作用，故而恩度的聯(lián)用可能會增強化療藥物的敏感性，進一步增強抗腫瘤作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前血清腫瘤標志物水平比較無顯著差異，治療后治療組水平顯著低于對照組，提示恩度聯(lián)合放化療可提高治療效果。腫瘤血管的結(jié)構(gòu)和功能大多異常，對腫瘤微環(huán)境代謝存在一定影響，因而會阻礙化療藥物進入細胞內(nèi)發(fā)揮作用，產(chǎn)生放射抗拒性，從而降低放化療效果[20]。而恩度的聯(lián)用可促使扭曲異常的腫瘤血管正?；?，氧氣、藥物可通過正常血管更有效地運輸至細胞，與放化療聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同作用；同時恩度對腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移的抑制作用也是療效提高的重要原因。本研究的創(chuàng)新性在于不僅對患者預(yù)后進行了分析，還通過對外周血CTC、VEGF水平、血清腫瘤標志物以及腫瘤增殖轉(zhuǎn)移指標的探討進一步分析了恩度聯(lián)合同步放化療的具體作用機制，為臨床治療NSCLC提供了更科學(xué)客觀的指導(dǎo)依據(jù)。但本研究為回顧性、非隨機對照研究，患者資料可能存在一定偏倚，故仍需進行大樣本量前瞻性、多中心、隨機對照研究，以進一步論證結(jié)果。

4 結(jié)論

恩度聯(lián)合同步放化療應(yīng)用于NSCLC患者中可降低外周血CTC、VEGF水平，抑制腫瘤細胞增殖轉(zhuǎn)移，提高治療效果，且不增加不良反應(yīng)，并延長3年生存期。