雷常彬，劉珊珊，蔣艷

（1.四川大學(xué)華西護理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院循證護理中心，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護理學(xué)院a.循證護理中心;b.護理部，四川 成都 610041）

臨床常用中心靜脈血管通路裝置如輸液港（implantable venous access port，PORT）、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 （peripherally inserted central venous catheters,PICC）對需要持續(xù)輸注腐蝕性藥物、腸外營養(yǎng)或高滲透壓藥物的患者進(jìn)行治療[1]。 雖然中心靜脈通路裝置在靜脈治療中具有一定的優(yōu)勢， 但也存在感染和機械性并發(fā)癥的風(fēng)險[2]。 當(dāng)帶有靜脈導(dǎo)管的患者在沒有局部感染癥狀， 特別是在沒有其他感染源的情況下， 出現(xiàn)發(fā)熱、 發(fā)冷或其他膿毒癥癥狀時， 患者應(yīng)被懷疑為發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）[3]。導(dǎo)管相關(guān)血流感染不僅危害患者健康， 也給其帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 據(jù)統(tǒng)計，美國每年約發(fā)生20 萬例導(dǎo)管相關(guān)血流感染，平均增加額外住院費用20 647美元； 我國導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率為4.9%，感染密度為4 例/千導(dǎo)管日，患者會為此支付住院費用中值為24 359.4 元[4]。 指南是涉及臨床、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生政策等領(lǐng)域的衛(wèi)生干預(yù)推薦意見的文件， 可以幫助促進(jìn)患者健康以及醫(yī)療資源的有效利用[5]。 為了有效防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染， 國內(nèi)外已發(fā)布多部指南指導(dǎo)醫(yī)護人員臨床實踐， 但指南制定者有時并未嚴(yán)格遵循制定規(guī)范，導(dǎo)致指南質(zhì)量良莠不齊。當(dāng)指南缺乏科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，指南使用者無法為患者做出恰當(dāng)決策，會增加患者的身心痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[6]。 國內(nèi)已有研究對導(dǎo)管感染指南進(jìn)行質(zhì)量評價， 但內(nèi)容僅關(guān)注感染預(yù)防措施或?qū)Ч苓x擇局限于PICC，并未涉及CVC 或輸液港[7-8]。 因此，本研究采用指南評價系統(tǒng)（AGREE Ⅱ）評價國內(nèi)外近6 年與導(dǎo)管相關(guān)血流感染有關(guān)指南的制定方法及過程的質(zhì)量[9]，納入指南涉及人群涵蓋成人與兒童， 旨在為我國護理工作者提供臨床決策的依據(jù)，提高護理服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對象，與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染有關(guān)的指南、 專家共識；（2）指南內(nèi)容， 能獲取全文并且推薦條目明確。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）文獻(xiàn)語言非中、英文；（2）指南的介紹、評析、效果評價；（3）直接翻譯的國外指南版本；（4）重復(fù)的指南；（5）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢索策略 主要的中文檢索詞： 中心靜脈導(dǎo)管、中心靜脈置管、血管內(nèi)置管、頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、PICC、CVC、輸液港、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管、血流感染、血行感染、血液感染、血管內(nèi)感染、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、指南、專家共識。主要的英文檢索詞：catheter related infections、catheter related infections、catheter related bloodstream infection、CRBSI、CLABSI、OR central line associated bloodstream infection、OR catheter related blood stream infection、central venous catheters、catheters、implantable venous access port、vascular access devices、veins、PICC、CVC、Central Venous Catheters、Catheterization,Peripheral、catheterization、Infections、guideline、Consensus。 按照“6S”循證金字塔模型進(jìn)行自上而下的證據(jù)檢索[10]。 指南資源檢索數(shù)據(jù)庫包括：Up To Date、BMJ最佳臨床實踐、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Netework,GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、 澳大利亞臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫（Australian Clinical Practice Guidelines）、 日本醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)分發(fā)服務(wù) （Medical Information Network Distribution Service,MINDS）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SING）、 加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫（Canadian Medical Association’s Clinical Practice Guidelines database,CPG InfoBase）、新西蘭指南工作組 （New Zealand Guidelines Group,NZGG）、醫(yī)脈通。 專業(yè)協(xié)會資源檢索數(shù)據(jù)庫包括：美國疾病控制和預(yù)防中心 （Centers for Disease Control and Prevention, CDC）、美國靜脈輸液護理學(xué)會（Infusion nursing society,INS）、 美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)學(xué)會(Society for Healthcare Epidemiology of America,SHEA)、亞太感染控制協(xié)會（Asia Pacific Association for Infection Control,APSIC）、英國衛(wèi)生部、歐洲血管外科學(xué)會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）、中國衛(wèi)健委。 系統(tǒng)評價和原始研究資源檢索數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Cochrane Library、Web of Science、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫 （Excerpta Medica Database，EMBASE）、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、 護理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫（The Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature，CINAHL）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普、萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。 檢索時限為2015 年1月—2021 年2 月。檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 2 名評價員嚴(yán)格根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對指南進(jìn)行篩選，提取以下數(shù)據(jù)，包括序號、指南名稱、發(fā)布/更新年份、發(fā)布機構(gòu)、發(fā)布國家、指南類型、參考文獻(xiàn)數(shù)。

1.4 指南方法學(xué)制定質(zhì)量評價 4 名研究員應(yīng)用AGREEⅡ獨立評價指南的6 個領(lǐng)域 （范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性）的質(zhì)量并進(jìn)行打分。 4 名研究員都在評分前都接受了本院循證護理中心舉辦的AGREEⅡ評分流程培訓(xùn)課程。AGREEⅡ6 個領(lǐng)域共計23 個條目， 各條目分值為1～7 分，1 分和7 分代表指南完全不符合或完全符合該條目，2～6 分代表指南不完全符合該條目；每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個條目分?jǐn)?shù)的總和， 并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比， 標(biāo)準(zhǔn)化得分=（所得分值-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，得分越高，表示指南該領(lǐng)域質(zhì)量越高。 按指南的標(biāo)準(zhǔn)化得分可將其推薦分為3級：指南6 個領(lǐng)域得分均≥60%即為A 級，可直接推薦；有得分＜60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個即為B 級，需不同程度修改完善后推薦；得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個即為C 級， 說明其制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦[11]。

1.5 證據(jù)強度與推薦等級方法 本研究小組運用GRADE 工具對證據(jù)質(zhì)量為B 的9 部指南進(jìn)行內(nèi)容分析。GRADE 能對指南證據(jù)質(zhì)量與推薦強度進(jìn)行分級，證據(jù)質(zhì)量等級分為為“高、中、低和極低”4 個層次， 其中高質(zhì)量證據(jù)包括隨機對照試驗與質(zhì)量升高二級的觀察性研究； 推薦強度分為“強推薦和弱推薦”。 在使用GRADE 方法時，“強推薦”表示小組成員確信相關(guān)的干預(yù)措施利大于弊[12]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0 計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient,ICC）以此檢驗4名研究員對指南評價結(jié)果的一致性。 若ICC＞0.80，說明一致性非常好，ICC 為0.61～0.80， 說明一致性良好；ICC 為0.21～0.60，說明一致性中等；ICC≤0.20，說明評價者間一致性差[13]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共檢索指南1 588 篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要、全文，最終篩選出從2015 年1 月—2021 年2 月的11 篇文獻(xiàn)[14-24]。7 篇指南來自國外，分別是新加坡[14]、美國[15，19，21]、瑞士[16]、西班牙[17]、英國[18]；1 篇指南來自中國香港；3 篇專家共識指南來自中國大陸[22-24]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 7 篇國外指南全部由專業(yè)學(xué)會制定，國內(nèi)專家共識指南由專業(yè)工作組制定。11 篇指南均涉及導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控、 影響因素、治療等內(nèi)容。1 篇指南內(nèi)容涵蓋普通靜脈輸液裝置與中心靜脈通路裝置；1 篇指南針對導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷和治療；2 篇指南針對血液透析；1 篇指南針對兒童；1 篇專家共識指南針對輸液港。 指南一般特征匯總?cè)缦?，見?。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.3 一致性檢驗及質(zhì)量評價結(jié)果 結(jié)果顯示：10 篇指南ICC＞0.80，說明評價員間一致性較高，1 篇指南ICC 為0.593，說明評價員間存在一定差異。 一致性檢驗結(jié)果見表2。 AGREEⅡ的評價結(jié)果顯示6 大領(lǐng)域的平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為：范圍和目的維度49.96%，參與人員維度35.92%，嚴(yán)謹(jǐn)性維度34.73%，清晰性維度60.35%，應(yīng)用性維度12.25%，編輯獨立性維度28.47%。指南的總體質(zhì)量較好，經(jīng)4 名評價員結(jié)合AGREE Ⅱ評價的結(jié)果判定11 部指南質(zhì)量為B 級的9 部，指南修改完善后可推薦；質(zhì)量為C 級的2 部，暫不給予推薦。 詳見表2。

表2 納入指南的AGREE Ⅱ評價結(jié)果

2.4 導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南的推薦意見 運用AGRDE 證據(jù)質(zhì)量評價工具并結(jié)合我國臨床實踐狀況后，納入8 個主題（導(dǎo)管位置選擇、手衛(wèi)生、皮膚消毒、設(shè)備消毒、CRBSI 診斷、敷料更換技術(shù)、抗菌藥物使用、血培養(yǎng)）以及12 條推薦意見，推薦意見匯總詳見表3。

表3 指南推薦意見匯總

3 討論

3.1 國內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染指南數(shù)量有限 國內(nèi)外多部指南推薦使用PICC、CVC 等通路裝置對需要中心靜脈輸注藥物的患者進(jìn)行治療[14-22]。 如美國2016版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)輸液用藥復(fù)雜、預(yù)期超過3 個月的不定期化療、 持續(xù)性輸液治療或長期的間歇性輸液治療等情況時， 建議使用導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中心靜脈通路的裝置給藥[15]。 通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫， 發(fā)現(xiàn)國內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床實踐指南并不是很多， 大部分指導(dǎo)性文件屬于專家共識或醫(yī)療行業(yè)規(guī)范， 其科學(xué)程度低于臨床實踐指南[25]。 這說明國內(nèi)相關(guān)機構(gòu)對指南制定的科學(xué)性、規(guī)范性方面還有待加強，今后需不斷規(guī)范指南制定流程并持續(xù)關(guān)注國內(nèi)外高質(zhì)量研究， 為醫(yī)務(wù)人員、患者等相關(guān)群體提供權(quán)威、規(guī)范、科學(xué)的指導(dǎo)性文件。 本研究檢索到從2015 年1 月—2021 年2月發(fā)布的31 部與導(dǎo)管相關(guān)血流感染指南有關(guān)的文獻(xiàn)， 但是部分指南屬于更新之前的版本或未明確行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否屬于指南還尚存爭議，因此最后納入11部指南進(jìn)行質(zhì)量評價， 內(nèi)容分析時排除質(zhì)量等級為C 的2 篇文獻(xiàn)。 9 篇文獻(xiàn)內(nèi)容涉及導(dǎo)管性關(guān)系血流感染評估、診斷、管理、治療。其中國外指南分別來自亞太感染控制協(xié)會；美國靜脈輸液護理學(xué)會；西班牙臨床微生物和傳染病學(xué)會；歐洲血管外科學(xué)會；歐洲兒科腎臟學(xué)會；美國腎臟病基金會；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會，以上機構(gòu)均為該地區(qū)權(quán)威機構(gòu)。大陸專家共識指南均由地區(qū)醫(yī)療工作組制定， 而非全國性的學(xué)術(shù)機構(gòu)，權(quán)威性有待商榷。

3.2 指南各領(lǐng)域質(zhì)量有差別，總體質(zhì)量一般 制定指南的方法學(xué)會影響指南質(zhì)量[26]。 根據(jù)AGREE Ⅱ指南質(zhì)量評價工具顯示，納入指南質(zhì)量參差不齊，總體上，國外指南質(zhì)量高于國內(nèi)。本研究結(jié)果與周文華等[7]對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南的評價結(jié)果一致。納入指南均有明確的推薦意見，但中國專家共識缺乏證據(jù)強度與推薦等級， 可能會對指南使用者造成困擾[20-21]。 納入指南的6 個領(lǐng)域中，得分較高的是范圍和目的、參與人員、清晰性3 個領(lǐng)域，應(yīng)用性以及編輯獨立性得分較低。 以亞太感染控制協(xié)會制定的指南為例， 其未詳細(xì)介紹涉及指南實施過程中的有利條件和潛在阻礙因素及相應(yīng)的改進(jìn)步驟，指南實施涉及的相關(guān)資源問題也未提及， 導(dǎo)致其在應(yīng)用性的得分低于30%[14]。 指南的有效性在一定程度上取決于其“保鮮期”，指南制定后應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)行修訂與更新[27]。 本研究發(fā)現(xiàn)，僅2 部國外指南僅提及更新，一部為美國2016 版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》，該指南指出應(yīng)根據(jù)最佳證據(jù)對指南每5 年進(jìn)行1 次審閱和修訂，但未提出具體的更新步驟[15]；另一部為歐洲血管外科學(xué)會制定的《血管通路:2018 年歐洲血管外科學(xué)會臨床實踐指南》，該指南提及該指南制定機構(gòu)會關(guān)注血管外科領(lǐng)域的新證據(jù)和臨床實踐， 并將定期提供關(guān)于動脈導(dǎo)管的進(jìn)一步更新的指導(dǎo)文件[16]。 國外倡導(dǎo)患者及公眾應(yīng)參與衛(wèi)生保健領(lǐng)域科學(xué)研究及決策中， 權(quán)威指南機構(gòu)也建議患者及公眾參與指南構(gòu)建[28-30]。患者及公眾參與指南制定不僅可以促進(jìn)指南傳播， 還能提高各界對指南的擁護度及臨床實施的依從性， 也是提高指南開發(fā)過程的透明度的重要舉措[31]。 本研究納入指南均未提及指南制定時是否考慮了患者需求、偏好或價值觀，說明國內(nèi)外在此方面均有較高提升空間。

3.3 指南推薦意見內(nèi)容較一致，國外指南推薦意見多于國內(nèi)指南 納入指南在以下推薦內(nèi)容基本一致，包括導(dǎo)管位置選擇、手衛(wèi)生、皮膚消毒、敷料更換， 但各指南推薦強度存在一定差異。 對于置管部位，多部指南均建議根據(jù)患者情況權(quán)衡置管部位，亞太控制感染協(xié)會不建議在股靜脈進(jìn)行穿刺， 且對用于短期血液透析和置換的導(dǎo)管建議放置在頸靜脈或股靜脈，而不是鎖骨下靜脈，以避免靜脈狹窄[14]；美國靜脈輸液護理學(xué)會建議成年人穿刺部位為鎖骨下靜脈[15]。 中國專家共識建議根據(jù)心電圖選擇導(dǎo)管尖端安放位置，但證據(jù)級別為B[24]。 筆者認(rèn)為，在選擇穿刺部位時， 醫(yī)護人員還需綜合考慮患者的肥胖程度（BMI 值）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕旱龋?、皮膚狀況。 為提高成功率，減少穿刺次數(shù)，降低置管并發(fā)癥發(fā)生率，指南均建議在超聲引導(dǎo)下置管[14-16]。 研究表明，氯己定具有較強的廣譜抑菌、殺菌作用[32]。 多部指南建議使用氯己定進(jìn)行消毒，但對其濃度選擇有細(xì)微差別，指南建議氯己定濃度為0.5%～2%[14]；指南建議皮膚消毒首選含量＞0.5%氯己定的酒精溶液[15，23]；指南插入導(dǎo)管前最好使用2%氯己定消毒皮膚[19]。 如有氯己定禁忌證，4 篇指南均建議可以使用碘酊、碘伏或酒精作為替代品[14，15，19，21]。對于敷料選擇，大部分是指南建議選擇透明或半透明敷料， 指南至少每7 d更換一次在CVC 部位使用的透明敷料[14]；指南每隔5～7 d 對輸液港更換一次用透明的半透膜敷料[15]。對于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷， 納入指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一， 但國內(nèi)外指南均認(rèn)可患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱后血培養(yǎng)的結(jié)果[14，17，19-20，24]。 西班牙指南主要內(nèi)容為導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷方法[17]，認(rèn)為檢驗半定量或定量導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果是CRBSI 最可靠的診斷方法； 專家共識推薦將半定量表面與外周血培養(yǎng)進(jìn)行篩選，用差異定量血培養(yǎng)進(jìn)行確診[24]。 為降低機械性損傷和感染的風(fēng)險， 置管者應(yīng)盡量依靠超聲引導(dǎo)置入導(dǎo)管， 選擇導(dǎo)管類型時也應(yīng)充分結(jié)合患者狀態(tài)與自身臨床經(jīng)驗。 無菌操作是醫(yī)護人員臨床操作中防止發(fā)生感染和交叉感染的一項重要操作技術(shù)[33]， 納入指南均建議如需進(jìn)行涉及接觸中心靜脈導(dǎo)管插入部位的任何操作, 醫(yī)護人員均需做好無菌操作。兒童免疫力較低，是導(dǎo)管相關(guān)血流感染的易感人群[34]。 部分指南推薦意見涉及兒童，包括兒童置管方式與部位的選擇、導(dǎo)管型號、置管時間[18]。 今后的指南內(nèi)容可以適當(dāng)納入相關(guān)研究或相關(guān)機構(gòu)可以制定針對特殊人群的指南。

3.4 本研究局限性 本研究僅納入已發(fā)表的中文或英文的指南或?qū)＜夜沧R，未對灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，存在一定的選擇性偏倚。 AGREEⅡ指南質(zhì)量評價工具中的6 個標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域無權(quán)重劃分，評價員判斷指南推薦等級時僅依靠指南達(dá)到6 個標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域個數(shù)， 因此可能存在指南質(zhì)量與推薦等級不相符合的情況[35]。4名評價員評價時存在一定的主觀性， 指南評價本身并未探討指南推薦意見的正確與否， 對指南質(zhì)量評價后得出的結(jié)果并不完全等同于指南的真實質(zhì)量，因此， 不能通過本研究的結(jié)果斷然去判定某部指南的應(yīng)用價值。今后的研究應(yīng)擴大檢索范圍，并對指南推薦內(nèi)容進(jìn)行全面分析， 以挖掘更多內(nèi)容指導(dǎo)護理臨床實踐。

4 啟示

循證醫(yī)學(xué)和循證護理都強調(diào)將最佳證據(jù)、 醫(yī)護人員的專業(yè)判斷與患者意愿三者的有機結(jié)合。 近10年來， 采用循證的方法制定指南已成為國際臨床指南開發(fā)的主流趨勢， 臨床實踐指南隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展其權(quán)威性也日益突出[36]。 因此，我國的醫(yī)療指導(dǎo)性文件制定不應(yīng)局限于專家共識或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。臨床實踐指南的最終目的是為指南使用者提供實踐依據(jù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。雖然國外指南整體質(zhì)量較高，但我國臨床醫(yī)務(wù)者不能完全照搬，需考慮我國社會、經(jīng)濟、文化等因素，并結(jié)合患者意愿、護士專業(yè)判斷形成最終的護理指南推薦條目， 并通過本土化后在臨床應(yīng)用[37]。 本研究匯總了12 條證據(jù)級別高且強推薦的條目，但數(shù)量較少，對于各指南中等強度的證據(jù)，應(yīng)積極開展臨床研究對其進(jìn)行驗證。國內(nèi)指南推薦條目較少，應(yīng)不斷開展大量高質(zhì)量原始研究，豐富證據(jù)來源，并應(yīng)用循證的方法，制定出高質(zhì)量的臨床實踐指南， 提高我國在指南制定領(lǐng)域的國際影響力。