刁正敏，朱福英，齊家瑋，萬玉英

（1.南昌大學(xué)，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330008）

有研究報道靜脈采血過程中操作不當極易影響檢驗結(jié)果的準確性[1]，血培養(yǎng)污染發(fā)生率為0.6%～6.0%，可高達10.0%以上[2]。 且臨床上不建議對同一患者進行反復(fù)的穿刺， 故為提高靜脈采血穿刺的成功率、減輕患者的血管損傷、降低污染率，避免浪費實驗室耗材和人力資源，亟待探索出一種安全且可重復(fù)的技能訓(xùn)練方法。虛擬仿真技術(shù)（virtual reality, VR）是隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展逐漸興起的一種利用現(xiàn)代高科技手段生成逼真的虛擬環(huán)境并能實現(xiàn)人機交互的應(yīng)用型技術(shù)[3]，因其不受時空限制、可重復(fù)訓(xùn)練且無暴露風(fēng)險等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于技能教學(xué)中，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的局限性，具有廣闊的應(yīng)用前景[4]。 為更好地探索利用虛擬仿真技術(shù)進行技能教學(xué)的效果， 本研究將虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用于護理技能教學(xué)并探討其應(yīng)用效果， 以期在更短的時間內(nèi)提高護士技能操作水平[5]，為護理學(xué)的技能訓(xùn)練提供新思路[6-8]。

1 對象

選取江西省某三級甲等醫(yī)院2020 年6—12 月新入院的護理本科實習(xí)生為研究對象，共計220 名。按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組， 各110名，將2 組護生按每小組15～25 名分成實踐小組，每小組選取1 名負責(zé)人，2 組教學(xué)課時相同， 分2 次課， 共計4 學(xué)時。 對照組、 觀察組護生的年齡均在20～23 歲，其前期學(xué)習(xí)情況、使用的教材、授課內(nèi)容、授課教師等一般情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得研究對象的知情同意并通過我院倫理委員會審批【研臨審[2019]第（035）號】。 為避免不同教學(xué)方式影響護生的培養(yǎng)效果， 在2 組教學(xué)結(jié)束后再次進行靜脈血液標本采集的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。

2 方法

2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的演示授課模式 （教師演示—學(xué)生練習(xí)—教師指導(dǎo)）， 即先由老師進行示教，接著小組進行傳統(tǒng)模擬人靜脈血液標本采集實踐，教師在旁指導(dǎo)。

2.2 觀察組 采用基于虛擬仿真技術(shù)的靜脈血液標本采集虛擬仿真實驗教學(xué)平臺教學(xué)并分小組練習(xí)。 靜脈血液標本采集虛擬仿真實驗教學(xué)平臺于2019—2020 年由我院院感科聯(lián)合科技公司共同設(shè)計開發(fā)并投入使用，高度還原了醫(yī)院的建筑、人物、場景等，打造逼真的訓(xùn)練場景，學(xué)生可通過平臺APP或網(wǎng)址（PC 端或移動端）進入虛擬訓(xùn)練情境隨時進行訓(xùn)練并通過Touch 設(shè)備模擬的穿刺阻力感及落空感達到身臨其境的效果。 平臺主要包括理論學(xué)習(xí)模塊、操作技能虛擬訓(xùn)練模塊和個人中心模塊（操作流程如圖1 所示）。教師可通過后臺管理系統(tǒng)模塊查看護生的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)、討論及作業(yè)、評價與反饋，如學(xué)習(xí)時長、作業(yè)情況、操作過程中的易錯點等，教師可根據(jù)數(shù)據(jù)反饋情況進行課程改進及針對性的講解。 護生可通過個人中心查看自己的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)，如操作與答題正確與錯誤、操作評分標準及成績，自行查漏補缺并根據(jù)實際情況制定個性化學(xué)習(xí)方案。 理論學(xué)習(xí)模塊包含手衛(wèi)生、防護用品穿脫、靜脈采血法等相關(guān)課件和教學(xué)視頻，護生可隨時獲取教學(xué)資源及反復(fù)觀看操作視頻，加強對理論知識的理解和記憶，增強對操作的熟練程度。 技能訓(xùn)練模塊：護生通過鼠標的點擊及Touch 的使用可反復(fù)進行各項操作的虛擬訓(xùn)練，訓(xùn)練時以文字、語音和指引線的方式提示操作步驟。 課前，教師發(fā)布學(xué)習(xí)目標與任務(wù)、操作視頻、課件等；課堂上，護生進行自主訓(xùn)練和教師指導(dǎo)，促進護生熟練掌握理論知識和操作要點，課后護生進行理論和技能考核，并填寫調(diào)查問卷。

圖1 靜脈血液標本采集虛擬仿真項目操作流程

2.3 評價方法

2.3.1 理論與技能考核 課程結(jié)束后， 進行理論與操作技能考核， 考核標準均采用我院自制的靜脈采血操作評分標準，由相同的教師監(jiān)考和評分。操作均采用仿真穿刺模擬人進行考核， 比較2 組學(xué)生的靜脈采血一針穿刺成功率和靜脈血液標本采集所耗費時長。 學(xué)生穿刺產(chǎn)生落空感并有回血（液體回流模擬）產(chǎn)生即為穿刺成功，自學(xué)生開始進行操作（開始進行物品準備、評估）至操作結(jié)束（完成操作后處理）時間即為靜脈血液標本采集所耗費時長。

2.3.2 問卷調(diào)查 課程結(jié)束后， 發(fā)放自行設(shè)計的靜脈血液標本采集虛擬仿真項目效果評價表及教學(xué)滿意度調(diào)查問卷（包括激發(fā)學(xué)習(xí)積極性和興趣、自主學(xué)習(xí)、分析與解決問題的能力、理論學(xué)習(xí)、操作技能5個維度，共10 個條目；問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.873，信效度良好，滿意度=非常滿意率+滿意率），發(fā)放滿意度調(diào)查問卷220 份和效果評價問卷110份，回收率均為100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析，定量資料用（±S）表示，采用兩樣本獨立t 檢驗，定性資料用頻數(shù)和百分比表示， 進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組理論和技能考核成績、一針穿刺成功率、靜脈血液標本采集所耗費時長比較 觀察組理論和技能考核成績、一針穿刺成功率均高于對照組，觀察組靜脈血液標本采集所耗費時長較對照組短， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 2 組理論和技能考核成績、一針穿刺成功率及靜脈血液標本采集時長比較

3.2 2 組教學(xué)滿意度評價比較 觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 教學(xué)滿意度評價比較（名，%）

3.3 觀察組護生對靜脈血液標本采集虛擬仿真項目的效果評價 結(jié)果顯示絕大多數(shù)實習(xí)生認為虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用于靜脈采血， 打破了學(xué)習(xí)時間和地點的局限性，能提高操作熟練度，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，92.8%的護生認為有利于盡快開展臨床護理工作，89.1%的護生認為該項目有助于培養(yǎng)臨床思維能力等。僅少數(shù)人（12.7%）希望以傳統(tǒng)教學(xué)方法進行培訓(xùn)，詳見表3。

表3 靜脈血液標本采集虛擬仿真項目的效果評價（n=110，名，%）

4 討論

4.1 虛擬仿真技術(shù)在靜脈血液標本采集中的應(yīng)用效果 本研究結(jié)果顯示， 虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用于靜脈采血的技能教學(xué)中獲得了較好的反響。 觀察組理論成績、技能考核成績高于對照組（P＜0.05）、觀察組靜脈采血所耗費時長低于對照組； 觀察組一針穿刺成功率為90.9%，高于對照組的71.8%；觀察組教學(xué)滿意度高于對照組（P＜0.05）；多數(shù)護生認為虛擬仿真技術(shù)能培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高分析、解決問題的能力，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。 基于虛擬仿真技術(shù)的靜脈采血訓(xùn)練打破了時間、實驗室安排和教師等因素的制約，護生可利用碎片化時間進行訓(xùn)練，從而提高臨床技能，同時滿足了不同學(xué)習(xí)、考核需求，多樣化的形式便于臨床教學(xué)實踐的開展，提高操作熟練度。 此外，虛擬仿真項目為學(xué)生提供了生動、逼真的學(xué)習(xí)情境，產(chǎn)生與實際操作基本一致的真實感受[10-11]，激發(fā)了護生學(xué)習(xí)興趣和參與度，從而提高教學(xué)效果。多項研究也推薦將虛擬仿真訓(xùn)練與傳統(tǒng)模具練習(xí)相結(jié)合， 實現(xiàn)優(yōu)劣勢互補而共同發(fā)揮作用[12-13]。

在臨床實踐過程中， 由于醫(yī)療糾紛或患者配合度差，實習(xí)生對患者操作機會很少，加上傳統(tǒng)模型成本高， 多次穿刺模型損耗大， 導(dǎo)致護生練習(xí)機會受限。 但利用虛擬仿真技術(shù)進行靜脈采血操作安全性高且可重復(fù)無限次操作， 手感與臨床實際操作極其類似，極大增加實習(xí)生動手的機會，提高實習(xí)生的操作熟練度，同時也節(jié)約了實驗室耗材和人力資源。

4.2 虛擬仿真技術(shù)需要改進的方面 在應(yīng)用的過程中發(fā)現(xiàn)該項目存在以下不足：（1） 缺乏醫(yī)患間溝通。虛擬仿真技術(shù)能高度模擬真實的臨床場景，但不能模擬醫(yī)患間真實的對話溝通， 虛擬患者無法將其感受告知操作者。 （2）虛擬仿真項目開發(fā)難度大。 由于醫(yī)學(xué)的特殊性， 現(xiàn)階段虛擬仿真項目開發(fā)的種類及數(shù)量都有限， 且已開發(fā)項目也需在仿真度、 靈敏度、生物特性等方面進一步改進和完善，需要專業(yè)開發(fā)技術(shù)人員、 專業(yè)教師以及臨床醫(yī)務(wù)人員的密切配合。（3）目前國內(nèi)關(guān)于虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)的研究，僅少數(shù)將臨床實際操作真實反映到電腦屏幕，需要學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識及熟記操作流程后才能使用虛擬仿真項目，尚缺乏專業(yè)知識的詳細講解，操作的案例缺乏難易度分級， 故至今還未大范圍地應(yīng)用于臨床技能考核中。（4）項目中涉及的手衛(wèi)生及防護用品的穿脫采用鼠標點擊、 文字描述及視頻播放的形式，未實現(xiàn)通過Touch 或其他虛擬設(shè)備進行操作。

綜上所述， 將虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用于護理技能訓(xùn)練中，打破了傳統(tǒng)、枯燥的教學(xué)模式，虛擬仿真與傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合實現(xiàn)了虛實結(jié)合、優(yōu)勢互補，有利于提高護士臨床操作能力[14-15]，有助于在更短的時間內(nèi)提高新手的技能操作水平，培養(yǎng)更多高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。但虛擬仿真項目亦存在一些不足之處， 如在穩(wěn)定性和兼容性方面仍需持續(xù)改進； 仍需進一步探明虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用于護理技能訓(xùn)練的效果及成本效益；還有更多的基于虛擬仿真技術(shù)的護理技能操作項目亟待開發(fā)， 故基于虛擬仿真技術(shù)探索新的技能訓(xùn)練方式，也是未來護理學(xué)專業(yè)的研究方向。