趙露，顧培培，李玉雪，鄭麗萍，李俊玲

（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.護理部；b.普外科；c.新生兒重癥監(jiān)護室，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450052）

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟 （International Diabetes Federation,IDF）發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1]，2019 年全球糖尿病患病率為9.3%，約4.63 億人；而當前中國成人糖尿病患者已達1.16 億人， 位居世界首位，且這一數(shù)據(jù)還在繼續(xù)增長，預(yù)計到2045 年將增至1.47 億人。 隨著糖尿病患病率逐年上升, 糖尿病足問題不容小視。糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示[2]，新發(fā)糖尿病足患者其截肢率高達74%， 且大約40%的患者在潰瘍愈合后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率可至65%， 死亡率達43%～55%。 糖尿病足診斷和治療常導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的生理及心理問題，降低患者治療依從性、有效性，不利于血糖控制，造成患者的生活質(zhì)量下降[3-4]。傷殘接受度（acceptance of disability,AOD）是指個體對自身傷殘狀態(tài)的接受程度，即個體能夠正確、深刻認識到自身價值，并有應(yīng)對傷殘帶來的負面影響的能力[5]。既往研究表明[6]，糖尿病足截肢患者的生活質(zhì)量與其傷殘接受度水平密切相關(guān)。 而良好的應(yīng)對方式有助于患者積極面對疾病，促進身心健康[7]。 因此，本文擬探討糖尿病足截肢患者生活質(zhì)量與傷殘接受度的關(guān)系及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式在二者之間的中介效應(yīng)，為積極探索有效干預(yù)方式， 提高患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采取目的抽樣法， 在2018年5 月—2019 年3 月選取河南省人民醫(yī)院及鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院部的糖尿病足截肢患者217 例。納入標準：（1）符合糖尿病足診斷標準[2]，由糖尿病足導(dǎo)致的截肢且伴肢體殘缺的患者；（2）年齡≥18 歲；（3）意識清楚，良好的理解、書寫能力；（4）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：（1）存在認知功能障礙或患有精神病史；（2）患有其它嚴重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤；（3）同時參與其他研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、居住地、婚姻狀況、截肢類型。 （2）糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（Diabetes Specific Quality Life Scale,DSQL）， 由我國學(xué)者方積乾[8]研發(fā)，丁元林等[9]調(diào)試、修定，主要用于測評糖尿病患者的生存質(zhì)量。 包含生理（12 個條目）、心理/精神（8 個條目）、社會關(guān)系（4 個條目）和治療（3 個條目）4 個維度，共27 個條目。 采用Likert 5 級評分法，每條目1～5 分，總分越高表示患者受疾病影響越大，生存質(zhì)量越差。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.88。（3）傷殘接受度量表(Acceptance of Disability Scale,ADS)，由Linkowski[10]根據(jù)損失接受理論編制，我國學(xué)者陳妮等[11]漢化并驗證，主要用于測量個體對殘疾的態(tài)度。 該量表包含擴大/價值觀范圍的擴大（9 個條目）、從屬性/身體形態(tài)的從屬性（5 個條目）、包容/包容傷殘的影響（9 個條目）、轉(zhuǎn)變/對比價值轉(zhuǎn)變?yōu)楣逃袃r值（9 個條目）4 個維度，共32 個條目。均采用Likert 4 級評分法，由“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～4 分，得分范圍32～128 分，總分越高表示患者的傷殘接受程度越高?？偡?2～64 分、65～96 分、97～128 分分別表示傷殘接受度低、中、高接受水平。該量表的內(nèi)容效度CVI 為0.92，Cronbach α系數(shù)為0.83。 （4）醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Mdical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)，由Feifel 等[12]編制，我國學(xué)者沈曉紅等[13]修改并校正，主要用于評估疾病的應(yīng)對方式和應(yīng)對特點的問卷。 包含面對（8 個條目）、回避（7 個條目）和屈服（5 個條目）3 個維度，共20 個條目。 均采用Likert 4 級評分法，其中條目1、4、9、10、12 為反向計分，總分范圍20～80 分，各維度得分越高表示患者更傾向于選用該應(yīng)對方式。 該量表信效度較好，三個維度的Cronbach α 系數(shù)分別為：0.69、0.60、0.76，重測信度分別為：0.64、0.85、0.67。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者采用面對面方式向符合納入標準的患者發(fā)放調(diào)查問卷。 調(diào)查前，由研究者仔細向患者說明研究的目的及意義，獲得患者同意。問卷當場發(fā)放并填寫回收，由研究者檢查問卷填寫是否完整， 若有遺漏、 重復(fù)填寫等問題，請患者思考后重新填寫。 共發(fā)放問卷220 份，最終納入有效問卷217 份，有效率為98.6%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計量資料且符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示。 采用Pearson 相關(guān)分析探討應(yīng)對方式、 傷殘接受度與生活質(zhì)量之間的相關(guān)關(guān)系，通過在AMOS 22.0 建立結(jié)構(gòu)方程模型分析應(yīng)對方式在傷殘接受度與生活質(zhì)量間的中介作用。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足部截肢患者一般資料 本研究中，217 例糖尿病足截肢患者，男109 例（50.2%），女108例（49.8%）；年齡45～80（54.48±16.74）歲，50 歲及以上患者占總調(diào)查人數(shù)的75.5%；文化程度：小學(xué)及以下72 例（33.0%），初中及中專93 例（43.0%），高中及以上52 例（24.0%）；婚姻狀況：已婚186 例（85.7%），未婚20 例（9.2%），喪偶11 例（5.1%）；居住地：農(nóng)村182 例（84.0%），城鎮(zhèn)35 例（16.0%）；家庭人均月收入＜6 000 元139 例（64.1%）；截肢類型：小截肢184例（84.6%），大截肢33 例（15.4%）。

2.2 糖尿病足截肢患者應(yīng)對方式、傷殘接受度與生活質(zhì)量現(xiàn)狀 217 例糖尿病足截肢患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度得分分別為：面對應(yīng)對（16.51±3.35）分，回避應(yīng)對（18.43±5.07）分，屈服應(yīng)對（11.39±3.19）分；糖尿病足截肢患者的生活質(zhì)量總分為（64.13±13.08）分，各維度得分分別為：生理功能（26.19±7.45）分、心理/精神（21.9±5.71）分、社會關(guān)系（8.80±1.91）分、治療（7.24±1.52）分；傷殘接受度總分為（72.86±5.23）分，各維度得分分別為：擴大（22.20±1.56）分、轉(zhuǎn)變（20.23±1.43）分、從屬（12.52±1.28）分、包容（17.91±1.5）分。

2.3 糖尿病足截肢患者應(yīng)對方式、傷殘接受度與生活質(zhì)量的關(guān)系 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，糖尿病足截肢生活質(zhì)量與面對應(yīng)對、 傷殘接受度總分呈正相關(guān)（r=0.583、0.595，P＜0.01）；與屈服、回避應(yīng)對之間呈負相關(guān)（r=-0.451、-0.569，P＜0.01）。傷殘接受度總分與面對應(yīng)對呈正相關(guān)（r=0.327，P＜0.01）；與屈服、回避應(yīng)對之間呈負相關(guān)（r=-0.456、-0.164，P＜0.01）。見表1。

表1 糖尿病足截肢患者生活質(zhì)量與傷殘接受度與、應(yīng)對方式各維度的相關(guān)性分析（n=217，r）

2.4 糖尿病足截肢患者應(yīng)對方式在傷殘接受度和生活質(zhì)量之間的中介效應(yīng) 構(gòu)建以傷殘接受度為自變量，生活質(zhì)量為因變量，面對、回避、屈服為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型。 通過最大似然法對各參數(shù)進行擬合，根據(jù)修正指數(shù)對模型進行修正。中介效應(yīng)模型各擬合度指標均在可接受范圍內(nèi)， 表明模型擬合理想，見圖1。 介效應(yīng)模型擬合指標結(jié)果見表2。

圖1 應(yīng)對方式在傷殘接受度與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型（標準化）

表2 糖尿病足截肢患者應(yīng)對方式的中介效應(yīng)模型擬合度

模型顯示，傷殘接受度對生活質(zhì)量有直接（正向）預(yù)測作用（β=0.517，P＜0.01）；傷殘接受度對面對應(yīng)對方式有直接（正向）預(yù)測作用（β=0.187，P＜0.01），對回避、屈服應(yīng)對有直接（負向）預(yù)測作用（β=-0.275，-0.258，均P＜0.01）；面對應(yīng)對方式對生活質(zhì)量有直接（正向）預(yù)測作用（β=0.249，P＜0.01），在生活質(zhì)量與傷殘接受度之間有部分中介作用， 其中介效應(yīng)值為0.187×0.249=0.047，回避、屈服應(yīng)對方式對生活質(zhì)量有直接（負向）預(yù)測作用（β=-0.336，-0.342，均P＜0.01）， 在生活質(zhì)量與傷殘接受度之間有部分中介作用，其中介效應(yīng)值為-0.275×（-0.336）=0.092，-0.258×（-0.342）=0.088?？傊薪樾?yīng)值為0.047+0.092+0.088=0.227。 變量間相互效應(yīng)見表3。

表3 中介模型的的作用效應(yīng)（標準化）

3 討論

3.1 糖尿病足截肢患者應(yīng)對方式、傷殘接受度與生活質(zhì)量狀況 應(yīng)對方式是解決心理沖突的心理防御機制，是個體面對壓力產(chǎn)生的適應(yīng)性處理問題的一種方法[14-15]，它在一定程度上能夠主導(dǎo)個體健康行為。與非糖尿病足截肢患者相比， 糖尿病足截肢患者較少采用面對應(yīng)對方式[13]。 與非糖尿病足截肢患者相比， 糖尿病足截肢患者不僅要承受疾病本身造成的軀體痛苦和經(jīng)濟壓力， 還要承受身體形態(tài)改變而產(chǎn)生的巨大心身壓力。 本研究結(jié)果顯示，糖尿病足截肢患者“面對”、“回避”、“屈服”得分分別為（16.51±3.35）分、（18.43±5.07）分、（11.39±3.19）分，與仲華等[16]的研究結(jié)果一致。 這表明目前糖尿病足截肢患者可能更傾向于采用回避的消極應(yīng)對方式， 應(yīng)引起足夠重視。 原因可能是：（1）糖尿病足截肢患者可能因缺乏創(chuàng)面愈合的相關(guān)知識，加之治療及康復(fù)時間漫長，反復(fù)的皮膚受損，使其在面對創(chuàng)面愈合時失去信心，出現(xiàn)回避的態(tài)度；（2）這些患者因擔(dān)心自己無法像截肢前那樣進行社交活動、工作和學(xué)習(xí)而普遍存在焦慮、恐懼等痛苦心理，從而更易產(chǎn)生屈服心態(tài)。這提示醫(yī)護人員及家屬要多多關(guān)心患者內(nèi)心情感， 重視其心理護理， 以促進患者對糖尿病足截肢診斷的積極應(yīng)對、行為調(diào)整。

傷殘接受度是殘疾患者社會心理調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素， 良好的傷殘接受度水平對健康結(jié)局具有重要促進作用[17-18]，且在介導(dǎo)患者疾病嚴重程度與生活滿意度方面尤為重要[19]。 本研究結(jié)果顯示，糖尿病足截肢患者的傷殘接受度水平較低，總分為（75.69±5.43）分，與韓姍等[20]的研究結(jié)果相似。 可能原因是：（1）傷殘接受度水平較低的患者對疾病相關(guān)知識、 治療及康復(fù)過程認識不足， 不利于患者對自身的傷殘現(xiàn)狀建立正確認知；（2）截肢給患者帶來不可逆身體毀損和永久的缺陷，可導(dǎo)致患者的自我認同感降低，出現(xiàn)排斥、逃避、自卑等嚴重心理障礙，從而無法正視自身傷殘；（3）長時間的住院和康復(fù)治療，使患者家庭經(jīng)濟壓力增大，患者更容易產(chǎn)生自責(zé)、愧疚感，或因患糖尿病而怪罪自己，進而對傷殘的接受度降低。這提示醫(yī)護人員應(yīng)重視傷殘接受度對患者的影響，及時評估，同時在治療過程中多關(guān)心、安慰患者，尤其是那些傷殘接受度水平較低的患者，加強健康宣教，以幫助其盡快恢復(fù)正常心理、生理和社會功能，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

生活質(zhì)量是指個人對自己身體健康狀況、 情感狀況、 獨立性以及對社會環(huán)境關(guān)系的主觀感覺和總的滿意度[21]。 本研究結(jié)果顯示，糖尿病足截肢患者整體生存質(zhì)量狀況不理想，總分為（75.32±11.15）分，處于中等偏下水平，在生理功能、精神/心理方面相對較低，可能原因是：（1）糖尿病足截肢患者傷口長期不愈合、預(yù)后差，加之疼痛使患者的飲食、睡眠等各方面均受到影響，患者的生理（水腫、高血壓、疲乏）與心理（焦慮、抑郁）等痛苦體驗明顯增加，生活質(zhì)量顯著下降；（2）截肢術(shù)后并發(fā)癥較多，血糖控制不穩(wěn)定[22]，患者對術(shù)后感染、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮等未來并發(fā)癥的擔(dān)憂和恐懼， 也會導(dǎo)致其心理負擔(dān)增加，嚴重影響患者生活質(zhì)量。這提示臨床醫(yī)護人員重視加強對此類人群疾病認知、健康行為、社會關(guān)注和家庭支持的教育和管理， 同時開展篩查和干預(yù)并關(guān)注其反饋，以不斷改善患者生活質(zhì)量水平。

3.2 糖尿病足截肢患者的應(yīng)對方式、傷殘接受度與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，糖尿病足截肢患者的傷殘接受度與生活質(zhì)量呈正相關(guān) （r=0.583，P＜0.01），即患者的傷殘接受度水平越高，其生活質(zhì)量水平越高。這與Wilski 等[23]的研究結(jié)果一致。低水平的傷殘接受度常導(dǎo)致無效的心理調(diào)節(jié)，患者心理、行為適應(yīng)能力下降，多不能接受軀體變化，而產(chǎn)生消極心理影響生活質(zhì)量[24]。 受疾病本身及截肢診斷等各方面應(yīng)激，使糖尿病足截肢患者長期處于焦慮、恐懼的生活環(huán)境中，當缺乏足夠的心理承受能力時，容易導(dǎo)致生活質(zhì)量水平降低。 糖尿病足截肢患者的面對和屈服、 回避應(yīng)對與生活質(zhì)量分別成正相關(guān)和負相關(guān)（r=0.549、-0.451、-0.569，均P＜0.01）；即應(yīng)對方式是患者生活質(zhì)量的重要影響因素， 與李夢婷等[25]的研究結(jié)果一致。 積極的面對能夠幫助患者正視自身傷殘的事實，在面對截肢應(yīng)激時，保持樂觀心態(tài)，充滿希望，具有更強的抗壓能力[26]。 回避、屈服等消極應(yīng)對則在一定程度上限制了患者對自身病情的了解，不利于問題的解決、疾病的轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量的提升[27-28]。糖尿病足截肢患者的傷殘接受度總分與面對應(yīng)對呈正相關(guān)（r=0.327，P＜0.01）；與屈服、回避應(yīng)對之間呈負相關(guān)（r=-0.456，-0.164，均P＜0.01）。 與沈菲等[29]、何松雪等[30]的研究結(jié)果一致。 應(yīng)對方式是影響傷殘接受度水平的主要因素，采用積極應(yīng)對方式的患者，能夠幫助患者更有效地感知外界支持，主動尋找并解決問題，緩解負性情緒，從而獲得更多的自信心及正性情感體驗，更好地面對自身傷殘的現(xiàn)狀[31]。 對于糖尿病足截肢患者，從截肢的診斷到隨后治療均存在一定程度的焦慮、恐懼等悲觀情緒，出現(xiàn)認為疾病的治療和預(yù)后是不可預(yù)測的，只能聽天由命，進而導(dǎo)致消極應(yīng)對的增加，降低了患者傷殘接受度水平，不利于生活質(zhì)量的提升。

3.3 應(yīng)對方式在糖尿病足截肢患者傷殘接受度與生活質(zhì)量間的中介作用 中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，糖尿病足截肢患者傷殘接受度水平對生活質(zhì)量有正向預(yù)測作用（β=0.517，P＜0.01），應(yīng)對方式3 個維度在傷殘接受度與生活質(zhì)量間有部分中介作用（β=0.227，P＜0.01）；表明應(yīng)對方式不僅對生活質(zhì)量有直接預(yù)測作用， 還可以作為傷殘接受度影響生活質(zhì)量的中介變量， 即患者傷殘接受度對生活質(zhì)量的直接預(yù)測作用中包括應(yīng)對方式的調(diào)節(jié)作用。 原因可能有：（1）傷殘接受度代表個體對待自身傷殘的態(tài)度， 較高的傷殘接受度表明糖尿病足截肢患者能夠正視自身傷殘的現(xiàn)狀，選擇積極面對、主動學(xué)習(xí)、掌握疾病相關(guān)知識，更能有信心解決問題，從而有利于促進患者對糖尿病足截肢診斷的積極應(yīng)對和健康行為調(diào)整， 提高生活質(zhì)量。（2）應(yīng)對方式各維度在傷殘接受度和生活質(zhì)量之間起部分中介作用，本研究結(jié)果顯示，傷殘接受度對生活質(zhì)量的影響主要是通過減少消極應(yīng)對方式和增加積極應(yīng)對方式來實現(xiàn)的。 消極應(yīng)對方式可使患者產(chǎn)生負性情緒并逃避問題， 加強了心理及精神壓力[32]。 積極應(yīng)對方式則通過幫助患者主動尋找解決問題的辦法，更好的適應(yīng)疾病，從而促進患者身心健康及生活質(zhì)量的提升[33]。 高傷殘接受度水平的糖尿病足截肢患者心理、行為適應(yīng)能力較強，通過價值觀范圍的擴大、對比價值到固有價值的轉(zhuǎn)變，使自己減少對物質(zhì)的追求， 重新認識和定義了疾病以外的自身價值， 從而接受自己的人生價值不會因為自身殘疾而降低。 同時由于價值范圍的轉(zhuǎn)變可為更好的心理效果作為一個緩沖， 有利于達到更高的生活滿意度[34-35]。 因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視應(yīng)對方式、傷殘接受度與生活質(zhì)量之間的相互作用， 采取相應(yīng)措施促進糖尿病足截肢患者的積極應(yīng)對， 提高傷殘接受度水平，從而促進生活質(zhì)量的提升。積極心理干預(yù)有助于提高患者的傷殘接受度水平[36]。

4 本研究不足

本研究僅選取217 例糖尿病足截肢患者為研究對象，樣本量較少。 另外，僅考察了應(yīng)對方式對糖尿病足截肢患者傷殘中介變量的作用，未來可以擴大樣本量、納入更多的心理變量探討與傷殘接受度、生活質(zhì)量間的相關(guān)性。