徐阜溧 高麗云▲ 顧燕玲 周 瑩 曹魯梅 吳忠玲 瞿媛媛

1.江蘇省南通市中醫(yī)院骨科，江蘇南通 226001；2.江蘇省中醫(yī)院骨科，江蘇南京 210029

退行性膝關(guān)節(jié)炎（degenerative knee arthritis，DKA）是臨床常見(jiàn)的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，在老年人群中發(fā)病率為30%～40%，以膝關(guān)節(jié)疼痛、變形、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，致殘率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-3]。目前臨床中DKA 以保守治療和手術(shù)治療為主[4-5]，可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、變性等臨床癥狀，但治療后的延伸式健康管理同樣是預(yù)后康復(fù)的關(guān)鍵。由于部分患者文化水平低，對(duì)DKA 相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，復(fù)診間隔時(shí)間長(zhǎng)，自我管理能力差等因素，導(dǎo)致DKA 出院后恢復(fù)效果不佳[6]。我國(guó)健康管理仍處于起步階段，與出院后疾病管理脫節(jié)[7-8]。為探索針對(duì)老年DKA 患者的院外健康管理模式，本研究以術(shù)后出院老年DKA 患者為研究對(duì)象開(kāi)展臨床試驗(yàn)，期待為此類患者提供一種行之有效的健康管理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月江蘇省南通市中醫(yī)院收治108 例老年DKA 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組，各54 例。其中常規(guī)組男24 例，女30 例；年齡60～75 歲，平均（66.50±6.10）歲；病程1～5 年，平均（2.11±0.32）年；單側(cè)發(fā)病38 例，雙側(cè)發(fā)病16 例；文化程度：小學(xué)及以下19 例，中學(xué)25 例，大專及以上10 例；研究組男22 例，女32 例；年齡60～76 歲，平均（66.51±6.05）歲；病程1～5 年，平均（2.20±0.38）年；單側(cè)發(fā)病37 例，雙側(cè)發(fā)病17 例；文化程度：小學(xué)及以下20 例，中學(xué)25 例，大專及以上9 例；兩組治療方式均為膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)+關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉/玻璃酸鈉。兩組性別、年齡等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)擬定的DKA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡≥60 歲；③接受管理；④自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)疾??；②合并重癥糖尿病、結(jié)核病、全身炎癥、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全；④意識(shí)、視聽(tīng)障礙無(wú)法正常交流或精神病史。

1.3 研究方法

出院前收錄患者信息，建立完整醫(yī)療檔案，包括性別、年齡、文化水平、日常生活習(xí)慣、鍛煉情況、既往病史（糖尿病、高血壓、膝關(guān)節(jié)外傷史、DKA 家族史等）及出院時(shí)膝關(guān)節(jié)健康狀況。

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)健康管理措施，即出院發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、加強(qiáng)健康知識(shí)宣教等，健康宣教內(nèi)容主要包括飲食調(diào)整、作息調(diào)整、不良生活和行為習(xí)慣糾正和康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)等，每月電話隨訪1 次，及時(shí)回答咨詢問(wèn)題，共實(shí)施3 個(gè)月。

研究組實(shí)施個(gè)體化延伸式健康管理措施，實(shí)施干預(yù)措施的護(hù)理人員同常規(guī)組，實(shí)施3 個(gè)月，具體如下：（1）成立個(gè)體化延伸式健康管理小組，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)2 名，骨科?？谱o(hù)士2 名，中醫(yī)?？谱o(hù)士3 名，研究生1 名，共8 名。（2）收集整合患者病例資料，根據(jù)病情綜合評(píng)估結(jié)果，針對(duì)超重（體重指數(shù)≥25.0 kg/m2者）、不良運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（包括缺乏運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)完后迅速喝冷飲、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、飯后劇烈運(yùn)動(dòng)等）、合并基礎(chǔ)疾病者（高血壓、糖尿病、高血脂癥等）、文化水平較低（包括小學(xué)及以下文化水平，尤其是對(duì)DKA 相關(guān)知識(shí)未掌握者）、自我保健意識(shí)不強(qiáng)（包括不重視身體異常信號(hào)、不關(guān)注健康養(yǎng)生知識(shí)、不注重糾正不健康生活習(xí)慣如熬夜、暴飲暴食等）等人群制訂針對(duì)性延伸式健康管理措施，通過(guò)電話、微信公眾平臺(tái)、開(kāi)展健康管理講座。①針對(duì)超重人群，告知合理膳食（包括避免飲食高熱量、高膽固醇飲食，適量食用瘦肉、牛奶、蛋類等，鼓勵(lì)食用綠葉蔬菜和水果，鼓勵(lì)每周1～2 d 輕斷食），控制體重；叮囑避免負(fù)重、蹲、踢等動(dòng)作、睡覺(jué)抬高患肢，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷；②針對(duì)不良運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者，幫助制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案（根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)喜好、體重、減肥目標(biāo)等制訂運(yùn)動(dòng)方案），具體包括運(yùn)動(dòng)方式（游泳、打太極拳、慢走等）、運(yùn)動(dòng)頻率（1 次/d）、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（每次40～60 min）、運(yùn)動(dòng)技巧（運(yùn)動(dòng)前后按摩膝關(guān)節(jié)20 min，并進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)）等，通過(guò)微信公眾平臺(tái)發(fā)送功能鍛煉小視頻；③針對(duì)合并基礎(chǔ)疾病者，邀請(qǐng)患者參加醫(yī)院舉辦的老年基礎(chǔ)疾病系列知識(shí)講座，由本院著名專家主講，主題包括基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿?、高血壓、高脂血癥）的發(fā)病原因、發(fā)展進(jìn)程、危害等，并告知患者各種疾病的發(fā)生征兆、預(yù)防措施、治療方案、治療期間的注意事項(xiàng)等，未參加的將講座知識(shí)要點(diǎn)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)送給患者或家屬；④針對(duì)文化水平較低者，加強(qiáng)DKA 健康知識(shí)宣教，通過(guò)微信每日推送一條DKA 相關(guān)知識(shí)鏈接和內(nèi)容；⑤針對(duì)自我保健意識(shí)不強(qiáng)者，通過(guò)列舉實(shí)例、回憶DKA 發(fā)病時(shí)痛苦回憶、強(qiáng)化健康教育等方法，循序漸進(jìn)提高患者自我保健意識(shí)，改進(jìn)自我保健行為。

1.4 觀察指標(biāo)

①自我管理行為評(píng)分比較，采用Lorig 等[10]創(chuàng)建的慢性病自我管理行為量表，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性狀管理實(shí)踐、與醫(yī)生溝通3 個(gè)方面，其中運(yùn)動(dòng)鍛煉共6 個(gè)條目，將每周進(jìn)行伸展健身和耐力運(yùn)動(dòng)的時(shí)間0、15、45、120、180 min 分別評(píng)分為0、1、2、3、4 分；認(rèn)知性狀管理實(shí)踐共6 個(gè)條目、醫(yī)生溝通3 個(gè)條目，分別評(píng)分為0～5 分，分?jǐn)?shù)越高提示自我管理行為實(shí)施越好。②膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙比較，采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表[11]評(píng)估，該量表共24 個(gè)條目，包括膝關(guān)節(jié)疼痛5 個(gè)條目，膝關(guān)節(jié)僵硬2 個(gè)條目，膝關(guān)節(jié)功能17 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～5 分，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)病理癥狀越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量比較，采用中文版關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表2[12]評(píng)價(jià)，包括軀體、癥狀、情緒、社交、工作共5 個(gè)方面，共26 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～5 分，總分為130 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理行為評(píng)分比較

出院3 個(gè)月后，研究組自我管理行為評(píng)分均高于出院時(shí)，且研究組高于常規(guī)組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組自我管理行為評(píng)分比較（分，）

表1 兩組自我管理行為評(píng)分比較（分，）

注：與本組出院時(shí)比較，aP ＜0.05

2.2 兩組WOMAC 量表評(píng)分比較

兩組WOMAC 評(píng)分均低于出院時(shí)，且研究組低于常規(guī)組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組WOMAC 量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組WOMAC 量表評(píng)分比較（分，）

注：與本組出院時(shí)比較，aP ＜0.05。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

出院3 個(gè)月后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分和總分均高于出院時(shí)，且研究組高于常規(guī)組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：與本組出院時(shí)比較，aP ＜0.05

3 討論

老年DKA 患者長(zhǎng)期處于膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限狀態(tài)，不僅可造成關(guān)節(jié)源性肌肉抑制、機(jī)體功能受阻等生理障礙，而且容易增加心理障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[13-15]。針對(duì)不同個(gè)體給予針對(duì)性健康管理，有助于調(diào)動(dòng)患者參與積極性，利用有限的醫(yī)療資源達(dá)到最大的促健康的效果[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化延伸式健康管理有助于改善老年DKA 患者手術(shù)出院后的自我管理行為習(xí)慣。老年人群普遍受教育水平較低，自學(xué)能力差，獲得疾病相關(guān)知識(shí)的途徑較少，且出院后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，院內(nèi)已獲得的知識(shí)逐漸遺忘，患者自我管理能力處于平穩(wěn)狀態(tài)甚至降低。健康管理是通過(guò)收集服務(wù)對(duì)象的健康檔案，并進(jìn)行綜合評(píng)估，幫助患者通過(guò)改變行為而促進(jìn)健康的一個(gè)長(zhǎng)期且持續(xù)的過(guò)程[18-20]。本研究通過(guò)全面了解老年DKA 患者的病情和心理活動(dòng)，為其制訂合理的個(gè)體化的健康管理方案，實(shí)施期間及時(shí)了解患者對(duì)健康管理方案的反饋，保證院外健康管理的延續(xù)性和依從性，從而提高患者自我管理能力。個(gè)體化健康管理的實(shí)施期間，護(hù)理人員為老年DKA 患者提供?？苹】到逃龠M(jìn)患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，將不利于康復(fù)的因素降至最少，充分提高患者自我管理能力。

此外，本研究提示個(gè)體化延伸式健康管理有助于改善手術(shù)出院后的老年DKA 患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙程度，提高生活質(zhì)量。老年DKA 患者出院后長(zhǎng)期處于疾病康復(fù)階段，膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)限制仍對(duì)患者生活質(zhì)量有較大影響[21-23]，有針對(duì)性地實(shí)施健康管理對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高十分重要。在實(shí)施延伸性健康管理期間會(huì)遇到較多問(wèn)題，患者的文化程度、疾病狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及家庭和社會(huì)環(huán)境均不盡相同，需要根據(jù)具體情況制訂個(gè)體化方案[24-25]。將個(gè)體化延伸式健康管理模式應(yīng)用于老年DKA 患者居家休養(yǎng)期間，有針對(duì)性地糾正不利于康復(fù)的行為和習(xí)慣，如針對(duì)無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者幫助制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，針對(duì)超重人群告知控制體重、減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，針對(duì)文化水平較低者加強(qiáng)健康宣教，在科學(xué)、持續(xù)的健康管理模式下，改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙程度，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，個(gè)體化延伸式健康管理在改善老年DKA 患者手術(shù)出院后自我管理行為習(xí)慣，改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙程度，提高生活質(zhì)量方面均有積極作用，值得臨床推廣和實(shí)踐。