周春梅，吳志軍，朱衛(wèi)華

（南通大學附屬腫瘤醫(yī)院/南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務科，江蘇 226361）

新版病案首頁內(nèi)容包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息，為臨床診療和醫(yī)保單病種限價提供依據(jù)，為等級醫(yī)院及臨床重點專科評審提供資料[1]。腫瘤醫(yī)院以腫瘤患者居多，病理診斷分類復雜，診斷編碼規(guī)則多。新版病案首頁新增按照國際疾病分類ICD-10與手術分類ICD-9-CM-3編碼，正確填寫病案首頁，包括規(guī)范化的腫瘤手術名稱、主次診斷等項目需要臨床醫(yī)師和病案室編碼人員不斷學習培訓，確保為醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床研究提供可靠的數(shù)據(jù)來源。

2019年國務院發(fā)布《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》及《三級公立醫(yī)院績效考核指標》，55個考核指標中有7個指標直接來源于病案首頁。隨著三級公立醫(yī)院績效考核工作的推進，對病案首頁數(shù)據(jù)的準確性和完整性提出了新的要求。結合等級醫(yī)院評審、病案首頁與省醫(yī)療服務監(jiān)管服務平臺系統(tǒng)對接[2]以及醫(yī)務人員職稱晉升等工作要求，我院在2019年10月開展為期1個月的病案首頁質(zhì)量提高月活動，取得明顯成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、婦科、介入科、ICU、綜合內(nèi)科、綜合外科8個臨床科室隨機抽取病案首頁質(zhì)量提高活動月前后各50份病案，合計800份病案，進行病案首頁質(zhì)量專項質(zhì)控檢查，對缺陷進行分類匯總，評價活動效果。

1.2 方法

1.2.1 頭腦風暴式培訓[3]:印發(fā)某腫瘤醫(yī)院病案首頁質(zhì)量提高月活動方案，成立以分管院長為組長，醫(yī)務科科長為副組長，臨床科主任及病案室編碼員為成員的活動小組。醫(yī)務科利用臨床科室晨會或業(yè)務學習機會進科室進行新病案首頁填寫要求培訓，使用《疾病分類代碼國家臨床版2.0》和《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》結合我院手術分級管理目錄進行手術ICD-9-CM-3培訓。結合崗前培訓，對新入職人員進行病案首頁規(guī)范化填寫培訓。病案室編碼人員按病種至各病區(qū)對一線臨床醫(yī)師開展疾病分類ICD-10編碼培訓和現(xiàn)場答疑。腫瘤患者診療次數(shù)多，病情復雜，加強關于主要診斷、其他診斷培訓，強調(diào)主要診斷只有一個。（1）本次診療以手術為主，主診斷為手術部位惡性腫瘤。（2）本次診療為放射治療，以惡性腫瘤術前放射治療、惡性腫瘤術后放射治療、惡性腫瘤放射治療作為主診斷。（3）本次診療為化學治療，以手術前惡性腫瘤化療治療、手術后惡性腫瘤化療治療、惡性腫瘤維持性化學治療作為主診斷。（4）其他主診斷:惡性腫瘤靶向治療；惡性腫瘤中醫(yī)治療；腫瘤內(nèi)分泌治療；腫瘤術后免疫治療；腫瘤術后同位素治療；惡性腫瘤術后靶向治療；惡性腫瘤術后中醫(yī)治療；惡性腫瘤術后內(nèi)分泌治療；腫瘤免疫治療；腫瘤同位素治療。對癥治療:主診斷為姑息性醫(yī)療，次診斷加部位診斷。其他診斷:指的是除主要診斷外的其他診斷，包括醫(yī)院感染名稱（診斷）、并發(fā)癥和合并癥。對活動期間培訓后病案首頁填寫不正確醫(yī)師集中至病案室再次針對性培訓，進一步提高對病案首頁質(zhì)量的重視程度。

1.2.2 組織病案首頁質(zhì)控檢查:病案首頁質(zhì)量提高月活動期間，科室將病案首頁填寫質(zhì)量作為質(zhì)控主要內(nèi)容，每周召集科室病案質(zhì)量質(zhì)控小組成員對本組出院患者病案首頁進行質(zhì)控，醫(yī)務科在活動月底再組織專項質(zhì)控，匯總問題清單，及時反饋至各治療組加以整改。

1.2.3 評比與考核:以國家衛(wèi)健委下發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》為標準，從醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會成員中抽取內(nèi)科、外科、婦科、放療科、麻醉科專家、病案室編碼專職人員及院質(zhì)控組專職人員組成評審小組。檢查內(nèi)容:住院首頁填報完整率、主要診斷選擇正確率、主要手術及操作選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術及操作編碼正確率等內(nèi)容。對800份病案的質(zhì)控結果進行分析匯總，評比優(yōu)秀病案首頁病歷，評分90分以上方可參加評比，設立特、一、二、三等獎，評分低于70分病歷取消治療組當年醫(yī)療質(zhì)量安全獎獎勵資格。優(yōu)秀病歷在院內(nèi)質(zhì)控群分享，安排病案首頁完成較好的醫(yī)師進行經(jīng)驗交流。病案首頁質(zhì)量提高月活動質(zhì)控結果與科室績效考核及個人職稱晉升掛鉤[4]，列入同年晉升評比的打分項目。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 活動月前后病案首頁質(zhì)量比較 活動月后各非手術科室病案首頁填寫各項質(zhì)量指標較活動月前均有提高，其中腫瘤內(nèi)科住院首頁填報完整率較其他科室提高更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；活動月后各手術科室填寫各項質(zhì)量指標較活動月前均有提高，其中婦科主要診斷編碼正確率較其他科室提高更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1、2。

表1 活動月前后非手術科室病案首頁質(zhì)量比較 （%）

表2 活動月前后手術科室病案首頁質(zhì)量比較 （%）

2.2 活動月前后病案首頁填寫缺陷改進情況 活動月后病案首頁填寫錯誤發(fā)生率9.0%，缺項發(fā)生率7.5%，分別低于活動月前的17.3%（χ2=12.571，P=0.000）和12.8%（χ2=6.294，P=0.012），差異均有統(tǒng)計學意義；活動月后填寫不全項發(fā)生率6.3%，低于活動前的9.8%，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.428，P=0.064）。

3 討 論

3.1 存在問題及其原因 通過本次病案首頁質(zhì)量提高月活動，總體病案首頁質(zhì)量得以明顯提升，但仍存在一些問題。共性問題:（1）基本信息缺項，地址過于簡化，默認項目較多。（2）主要診斷不規(guī)范，“術后、化放療后、幾療程后等”作為主診斷的情況較多，隨意以不相關的診斷名稱填寫，生成編碼后再自行修改。（3）離院方式下轉不詳。（4）漏填有創(chuàng)診療操作。個性問題:部分手術科室手術名稱不全面，如只填寫病損切除或籠統(tǒng)填寫某腫瘤根治術，不填寫管腔切除后的吻合術式，更有甚者手術級別選擇錯誤，手術編碼隨意填寫。

造成上述問題的主要原因:（1）醫(yī)師缺乏責任心，重視度不夠。既往因?qū)Σ“甘醉撡|(zhì)量要求不嚴，未與省質(zhì)控平臺對接，醫(yī)師為了及時歸檔病案，填寫隨意，不認真審核。（2）醫(yī)師醫(yī)療工作負荷大，書寫病歷力不從心，不能確保質(zhì)量。近年來招聘的臨床醫(yī)師較少，培養(yǎng)周期較長，手術科室還存在晉升為副高職稱以上醫(yī)師不寫病歷現(xiàn)象，而住院醫(yī)師、主治醫(yī)師人力不足，書寫病歷工作量太大，質(zhì)量難以保障。（3）醫(yī)師對正確填寫病案首頁的知識掌握不夠。新版病案首頁對填寫提出新要求，需要認真學習，臨床醫(yī)師經(jīng)過短期培訓雖然一定程度上增強了質(zhì)量意識，增加了相關知識，但未能完全掌握所有要求及規(guī)范。（4）編碼人員缺乏醫(yī)學相關專業(yè)知識，閱讀病程記錄和檢查單的能力不足，導致無法判斷臨床醫(yī)師主診斷是否正確。同時因為病案首頁使用國際疾病分類ICD-10編碼，編碼人員尚未適應新舊編碼及格式的變化，導致編碼錯誤。（5）醫(yī)院對病案首頁考核力度不大，臨床科主任及質(zhì)控護士質(zhì)量把控不嚴，導致歸檔病案只注重及時性，忽視病案質(zhì)量。

3.2 思考與改進建議 病案首頁質(zhì)量的提升是持續(xù)整改過程。（1）要提高臨床醫(yī)師、病案編碼員及管理人員的重視度，充分認識病案首頁質(zhì)量不僅體現(xiàn)醫(yī)院管理水平，與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有關，也與個人職稱晉升息息相關。（2）應利用信息化手段拓展電子病歷信息質(zhì)控功能，制定統(tǒng)一的疾病編碼庫，增加自動診斷功能，對填寫錯誤的信息自動彈跳提示，限制錯誤病案首頁的提交保存。（3）充分發(fā)揮臨床科室質(zhì)控小組職能，由科主任、病案質(zhì)控員、護士長每月對上月歸檔病案首頁進行專項質(zhì)控，及時將問題反饋至治療組進行整改。（4）加強臨床醫(yī)師及病案編碼員專業(yè)知識培訓。目前病案室許多編碼員由護理等其他崗位轉崗而來，專業(yè)知識不足，因此編碼專業(yè)知識培訓成為關鍵點，并建議招聘病案專業(yè)人員[6]。（5）加強績效考核，將病案首頁質(zhì)量作為科室綜合目標責任考核點。修訂《考核細則》中病案首頁考核標準，對病案首頁質(zhì)量差的治療組與其績效考核掛鉤。（6）建議新的病案首頁增加臨床腫瘤TNM分期，一方面為患者下一步診療計劃提供依據(jù)，同時也是國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)的必填項目。