殷冬梅，賈 辛，翟旭光，馬頌華，王慶慶

（南通大學醫(yī)學院1生化系；2生理系，江蘇 226001；3南通大學附屬醫(yī)院甲乳外科）

醫(yī)學教育進入21世紀，高等教育的教與學都發(fā)生了巨大變化。現(xiàn)代教學不以灌輸知識為目的，而是鼓勵學生思考和探討，培養(yǎng)學生分析、判斷、應用及解決問題的能力，成為終身學習者。我國近年來也相繼提出深化醫(yī)教協(xié)同、推進以勝任力為導向的教育培養(yǎng)計劃。國內(nèi)醫(yī)學院校組建整合醫(yī)學聯(lián)盟，旨在將專業(yè)與素質(zhì)有機結(jié)合，培養(yǎng)學生的綜合素養(yǎng)。南通大學醫(yī)學院早已開展整合式PBL（problem-based learning，PBL）課程，即以問題為導向的教學，近10年來的教學實踐使師生收獲甚多，于2020年獲教育部頒發(fā)認定的“國家一級本科課程（線下一流課程）整合式PBL”。由于這種新型的教學理念顛覆師生的傳統(tǒng)思維，前期推進過程中頗有艱難，為擴大學生受益面，需在理念和實踐上先行鋪墊。本人從低年級的專業(yè)課程中加入PBL元素，通過生物化學知識傳授加學生案例分析的綜合方法進行教學改革，以期為高年級的PBL課程打下基礎，頗受學生歡迎。本文對案例選擇、課堂實施及實踐效果等方面進行總結(jié)，報告如下。

1 生物化學教學中案例選擇

生物化學與分子生物學是研究生命現(xiàn)象的科學，通過研究生物體的結(jié)構(gòu)和功能、物質(zhì)代謝規(guī)律、生物大分子功能及調(diào)控來闡明各種生命現(xiàn)象的本質(zhì)，從分子水平探討疾病的發(fā)生、發(fā)展機制，為診斷、治療和預防疾病提供理論基礎，與臨床醫(yī)學關系密切，如何在教學過程中做到醫(yī)教滲透，早臨床、多臨床、反復臨床，全面提高臨床醫(yī)學人才的培育質(zhì)量，是生化教師應該思考的問題。傳統(tǒng)講授式教學，也稱為講座型大班教學的傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL），雖然要求課堂上生動活潑、師生互動，但教師終究是課堂的主體和掌控者，學生參與度有限。本人曾帶教多年PBL課程，并撰寫多份教學案例[1]；在留學生生化課上及課后活動中也采用案例教學，對此深有體會[2]。做好教學設計，合理安排，根據(jù)各章節(jié)內(nèi)容選擇相關案例，供學生參考（見表1），可實施醫(yī)教協(xié)同。學生也可以自備案例分析講解，如“吸血鬼”的真面目，千杯不醉的奧秘—酒精代謝等，主題不限，重在實踐。

表1 醫(yī)學生物化學中各章節(jié)相關案例及知識點要求

2 大課教學中融合學生案例分析的實施

將課堂知識用于某種情景加以闡述分析，有助于所學知識的透徹理解，內(nèi)化穩(wěn)固。我們選取2018級臨床醫(yī)學專業(yè)4個班，分為對照組2個班（64例）和觀察組2個班（65例），對照組采用傳統(tǒng)授課模式（LBL），觀察組采用LBL聯(lián)合以問題為導向的案例教學模式（LBL+PBL）。觀察組學生分組，每組6～8例，提前1周教師將代表性案例名稱發(fā)布于教學平臺上，告知需要討論疾病生化機制、闡述生化基本知識、基本原理和治療藥物的作用機理等。學生自行選擇或自備案例，查閱資料，分析討論，歸納重點。通過合理安排教學課時，精簡教學內(nèi)容，留出學生分享時間。學生積極響應，將理論知識應用于真實的案例中，改變角色后的同學在臺上講解，自信滿滿，侃侃而談，臺下同學興趣盎然，課堂氣氛輕松活躍。選擇諾獎主題，如“細胞氧感知”、“細胞自噬”“泛素—蛋白酶體降解途徑”“CRISPR-CAS9基因編輯技術(shù)”等，需要查閱最新文獻，具備一定的科研基礎，同學們制作PPT進行講解，將課堂內(nèi)容延伸拓展，精彩紛呈，引人入勝。這種穿插案例式教學，學生作為主角，教師點評，充分肯定學生的積極思考和講解方式，課堂氣氛熱烈高漲，極大提升了生化學習的興趣。

3 案例教學后的效果評估

由同一名教師講授生物大分子結(jié)構(gòu)與功能、物質(zhì)代謝兩大篇章后進行教學效果評估。（1）問卷調(diào)查:通過課堂派教學平臺發(fā)布問卷調(diào)查，從學習的自主性和積極性、分析及解決問題能力、查閱文獻綜合歸納、語言表述及思辨能力、團隊合作及參與度、醫(yī)學人文全人關懷等方面調(diào)查學生對案例教學和傳統(tǒng)課堂教學的認可度，結(jié)果顯示觀察組學生在上述6個方面的認可度高于對照組，見表2，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（2）單元測試:利用課堂派測試功能發(fā)布試卷，由基礎理論客觀題和案例分析題各50分組成。觀察組基礎理論客觀題成績40.2±1.2分，對照組39.8±1.6分，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.54，P＞0.05），觀察組案例分析題成績41.4±1.8分，明顯優(yōu)于對照組的31.5±2.4分，差異有統(tǒng)計學意義（t=22.5，P<0.01）。

表2 兩組學生對教學模式認可度比較 n（%）

表3 兩組學生單元測試成績比較 分

4 案例教學實踐的思考

醫(yī)教協(xié)同是培養(yǎng)綜合性人才的有效方法，重點在于理論與實踐相結(jié)合，醫(yī)學本科教育是醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的基礎。深化以崗位勝任力為導向的教學改革，推進基礎醫(yī)學與臨床課程整合，加強以問題為導向的啟發(fā)式、研討式教學方法改革，是醫(yī)學教育改革大趨勢。實踐證明早年開展的PBL選修課程是有效可行的，有必要在低年級課程盡早加入案例教學元素，進行理念輸入和初期實踐，引導學生接觸臨床，培養(yǎng)他們利用信息技術(shù)搜集資料、自主學習能力，樹立團隊合作精神，為后續(xù)PBL教學起到啟蒙開發(fā)的意義。我們的教學實踐顯示，觀察組在學習的自主性和積極性、分析及解決問題能力、查閱文獻綜合歸納、語言表述及思辨能力、團隊合作及參與度、醫(yī)學人文全人關懷等方面的認可度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組案例分析題成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

案例教學中以問題為基礎，以學生為中心，實際上就是以教師“授魚”和“授漁”為基礎，給予學生“自己捕魚”的機會，通過反復實踐，培養(yǎng)學生自我學習和終身學習的習慣和能力。PBL強調(diào)過程性評估的同時，也注重形成性評價與總結(jié)性評價相結(jié)合，知識與能力并重。我們曾統(tǒng)計過2013級臨床綜合三階段考試成績，PBL+LBL班總分優(yōu)于LBL班，且在創(chuàng)新科技方面也有優(yōu)良表現(xiàn)[1]。除本文介紹的案例教學以外，還可設想多方面的教改，如多環(huán)節(jié)組成的復合式PBL教學模式:即在保留教師課堂授課方式和學生臨床案例分析的形式外，融入引導學生諾貝爾獎項內(nèi)容的文獻分享和生化前沿知識的專題討論；或多學科融合理念指導的生化課堂教學[3]；或合理舍取教學內(nèi)容，大量應用啟發(fā)式教學，實時的討論歸納，穿插案例式教學[4]。通過有限學時的巧妙安排，提升學生PBL理念和學科融合的接受程度。探索臨床或科研前沿領域，促進醫(yī)教協(xié)同在課程中的踐行。

總之，案例教學是教師運用案例媒介，引導學生自主學習，將基礎知識與臨床實踐聯(lián)系，串聯(lián)各科知識點，形成綜合的理論體系，并運用于臨床案例解決問題，學以致用。