王 廣 王傳敏 馬利中 浙江省臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)治療部，浙江省臨海市 37000；2 浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院康復(fù)治療部

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，也是目前中老年人常見的骨關(guān)節(jié)疾病之一[1]。關(guān)節(jié)軟骨組織被破壞是KOA的主要特征，其所引起的膝關(guān)節(jié)僵硬變形、肌肉無力和疼痛等嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能，增加了患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，給患者日常生活帶來很大困擾。如何根治KOA已成為世界性的難題。由于尚未發(fā)現(xiàn)可有效治愈KOA的特效藥物，近年來以物理因子治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的非藥物治療已成為KOA治療的首選方案。

本體感覺訓(xùn)練是近年來逐漸興起的針對KOA患者的康復(fù)訓(xùn)練方法，通過特殊的訓(xùn)練方法提高KOA患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺，進(jìn)一步提升患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和平衡性，提高姿勢穩(wěn)定，降低患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。低強(qiáng)度脈沖超聲(Low intensity pulsed ultrasound，LIPUS)是一種超出人耳聽閾的聲波，既往研究發(fā)現(xiàn)LIPUS可有效促進(jìn)骨髓間質(zhì)細(xì)胞分化及軟骨組織增殖，同時(shí)有利于緩解關(guān)節(jié)疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)修復(fù)[1-3]。目前大量研究僅將LIPUS與藥物治療相結(jié)合，缺乏LIPUS結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)研究。本文中將LIPUS與本體感覺訓(xùn)練相結(jié)合，旨在進(jìn)一步探索LIPUS結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對KOA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年6月在我院康復(fù)科就診的68例KOA患者作為觀察對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組34例。對照組：男20例，女14例；年齡44～62周歲，平均年齡(53.07±7.64)歲；病程19～32(24.58±4.28)個(gè)月；病變部位左側(cè)14例，右側(cè)20例；膝骨性關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例。干預(yù)組：男15例，女19例；年齡46～61歲，平均年齡(54.33±6.58)歲；病程18～34(23.89±3.98)個(gè)月；病變部位左側(cè)17例，右側(cè)17例；膝骨性關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)為Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)13例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究的全部患者均已簽署知情同意書，且已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法 兩組均在多位經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師的指導(dǎo)下接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療及本體感覺訓(xùn)練。常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，每次常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療為30min/d，5d/周。 本體感覺訓(xùn)練主要包括：(1)空蹬車練習(xí)：患者取仰臥位，雙下肢進(jìn)行蹬車樣動(dòng)作，要求患者在做該動(dòng)作時(shí)盡可能屈膝、屈髖，15～20次/組，進(jìn)行3～4組；(2)平衡功能訓(xùn)練：令患者雙腿微屈站在平衡板上，可由睜眼雙腿站立逐步進(jìn)展至閉眼雙腿及單腿站立；(3)位置本體感覺訓(xùn)練：使患者在閉目狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)多角度屈曲活動(dòng)；(4)跨步練習(xí)：身體自然立位，練習(xí)前后和側(cè)向跨步訓(xùn)練。本體感覺訓(xùn)練共25min。干預(yù)組在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合LIPUS治療。低頻脈沖超聲治療：使患者呈坐姿，暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，以低強(qiáng)度脈沖超聲治療儀 (BTL-5000，英國BTL公司 ) 行脈沖超聲刺激，治療頻率1KHz，脈寬20ms，平均強(qiáng)度30mW/cm2，20min[2]。以上所有治療均為1次/d，5次/周，共12周。除常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療、本體感覺訓(xùn)練及LIPUS治療外，所有患者均遵循經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科或康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行除止痛藥物外的對癥藥物治療和家庭訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前和治療12周后由同一位治療師利用視覺模擬評(píng)分、西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及跌倒效能量表評(píng)分對所有參與者進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 視覺模擬評(píng)分 (VAS) 量表，是目前臨床使用最廣泛的疼痛評(píng)估量表之一，共分10分3級(jí)。1～3分為1級(jí)，表示疼痛可忍受，不影響正常活動(dòng)； 4～7分為2級(jí)，表示疼痛雖然可以忍耐，但已影響正?；顒?dòng)； 8～10分為3級(jí)，表示疼痛難以忍受，無法進(jìn)行正?；顒?dòng)需臥床休息。

1.3.2 西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù) (WOMAC) 得分。WOMAC評(píng)分包含疼痛(5項(xiàng))、僵硬(2項(xiàng))和關(guān)節(jié)功能(17項(xiàng))，每項(xiàng)評(píng)分為1～5分，得分越低，則表示功能越好。

1.3.3 跌倒效能量表評(píng)分(MFES)，是評(píng)估患者跌倒效能的常用方法。MFES共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～10分，取各項(xiàng)平均分作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，害怕跌倒程度越低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布，則采用t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組VAS、WOMAC及MFES評(píng)分均比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組VAS、WOMAC及MFES評(píng)分均較治療前有顯著改善，且干預(yù)組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分顯著低于對照組，MFES評(píng)分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組VAS評(píng)分、MFES評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較分)

3 討論

KOA是臨床最常見的骨關(guān)節(jié)炎類型之一，其發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜而多方面的，膝關(guān)節(jié)僵硬變形帶來的關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉無力和疼痛這些KOA的主要癥狀會(huì)隨著病程的延長逐漸加重。除了上述的這些主要癥狀，既往研究還發(fā)現(xiàn)大部分KOA患者存在不同程度的膝關(guān)節(jié)本體感覺障礙，本體感覺的缺失會(huì)進(jìn)一步影響患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及對膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的控制能力，加重患者功能障礙的程度[4]，可見KOA患者本體感覺的評(píng)估和訓(xùn)練應(yīng)該引起關(guān)注。關(guān)節(jié)僵硬變形、本體感覺缺失及肌力下降是KOA患者功能的主要影響因素。近年來，康復(fù)治療已逐漸成為KOA治療的主流方法，循證醫(yī)學(xué)研究表明基于KOA相關(guān)知識(shí)宣教、運(yùn)動(dòng)療法、超聲治療等的非手術(shù)治療在KOA的治療中取得了不錯(cuò)的效果。

本體感覺訓(xùn)練是通過緩慢的、多角度、多方式的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式提高關(guān)節(jié)感受器的動(dòng)靜態(tài)感知能力，增強(qiáng)感覺信息輸入與反饋，進(jìn)而達(dá)到提高神經(jīng)肌肉的控制能力和關(guān)節(jié)動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定性的作用。王文龍等[5]發(fā)現(xiàn)本體感覺訓(xùn)練可有效提高骨折術(shù)后所致關(guān)節(jié)僵硬，提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及動(dòng)靜態(tài)平衡能力，降低患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)12周的康復(fù)治療和本體感覺訓(xùn)練可以很好地改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能，結(jié)合王文龍等的研究可以發(fā)現(xiàn)本體感覺訓(xùn)練在KOA的康復(fù)之中可以起到很好的促進(jìn)作用。LIPUS治療是利用超聲波的機(jī)械效應(yīng)直接作用于關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成，提高軟骨細(xì)胞中Ⅱ型膠原蛋白分泌，提高關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力，達(dá)到抑制關(guān)節(jié)僵硬變形，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)功能的治療方法[2,6]。另一方面 LIPUS還通過抑制滑膜炎癥反應(yīng)進(jìn)一步緩解疼痛。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)12周的LIPUS結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合本體感覺訓(xùn)練的治療效果更好，可見LIPUS對軟骨的干預(yù)效果可以改善KOA患者的功能。這與王枰稀等[1-2]發(fā)現(xiàn)LIPUS治療可在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步緩解KOA患者疼痛，改善患者關(guān)節(jié)僵硬程度，提高關(guān)節(jié)功能的結(jié)論一致。

關(guān)節(jié)軟骨組織被破壞，軟骨基質(zhì)被降解是KOA的主要特征，也是造成KOA患者關(guān)節(jié)僵硬的主要影響因素。LIPUS治療可有效減少損傷關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)裂隙，促進(jìn)軟骨細(xì)胞生成，從根本上達(dá)到修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，從根本上緩解KOA癥狀的作用。此外在KOA發(fā)病過程中，損傷的組織會(huì)釋放多種炎性因子，這些炎性因子會(huì)誘導(dǎo)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)損傷。LIPUS 通過超聲波的機(jī)械效應(yīng)在促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成，高關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步抑制了炎性因子的釋放，從多方面緩解KOA患者疼痛。經(jīng)LIPUS治療后得到修復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨為接下來的本體感覺訓(xùn)練奠定了基礎(chǔ)，疼痛的減輕在降低痛覺對本體感覺傳入干擾的同時(shí)可以有效提高患者運(yùn)動(dòng)的積極性，避免患者陷入恐懼疼痛，拒絕運(yùn)動(dòng)，病情加重，疼痛進(jìn)一步加劇的惡性循環(huán)之中。而本體感覺是影響肌肉關(guān)節(jié)功能性和穩(wěn)定性的重要因素之一，本體感覺訓(xùn)練在LIPUS治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步刺激關(guān)節(jié)囊，肌腱的力學(xué)感受器，增強(qiáng)本體感覺傳入，良好的本體感覺傳入進(jìn)一步提高KOA患者膝關(guān)節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性，降低患者對運(yùn)動(dòng)、跌倒的恐懼，從而達(dá)到了改善步行能力，提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。這可能是LIPUS結(jié)合本體感覺訓(xùn)練效果更好的原因之一。

綜上所述，將LIPUS結(jié)合本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于KOA的臨床治療，可顯著降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上可提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。