王 貝 北京市延慶區(qū)醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院)產(chǎn)科 102100

產(chǎn)程及分娩是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，孕婦在這個(gè)過程中需要消耗大量的能量，有研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)程及分娩過程中，孕婦的代謝需求相當(dāng)于中等程度的有氧運(yùn)動(dòng)[1]，為保障產(chǎn)程進(jìn)展順利，孕婦需要補(bǔ)充足夠的能量攝入從而保持體力。產(chǎn)程中的不同飲食結(jié)構(gòu)管理目前是爭議較大的話題。國內(nèi)外均有相關(guān)研究，但產(chǎn)程過程復(fù)雜，結(jié)局受多種因素影響，所得結(jié)論尚不統(tǒng)一。本文通過回顧進(jìn)入產(chǎn)程后采取不同飲食結(jié)構(gòu)的孕婦及新生兒結(jié)局，分析產(chǎn)程中的不同飲食結(jié)構(gòu)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2019年1月1日—12月31日在本院分娩的910例初產(chǎn)婦為觀察對(duì)象，按產(chǎn)程中飲食結(jié)構(gòu)不同分為三組。組1中400例，年齡22～34歲，平均年齡(30.8±2.1)歲，其中剖宮產(chǎn)分娩63例，自然分娩337例。組2中360例，其中剖宮產(chǎn)分娩70例，自然分娩290例，年齡24～34歲，平均年齡(30.9±2.9)歲。組3中150例，其中剖宮產(chǎn)分娩45例，自然分娩105例，年齡23～34歲，平均年齡(30.2±3.3)歲。三組年齡、分娩方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～35歲(不含35周歲)，身高152～171cm，初產(chǎn)婦，既往流產(chǎn)次數(shù)0～3次，單胎，頭位，無剖宮產(chǎn)指征，有陰道試產(chǎn)條件；(2)分娩時(shí)足月妊娠(孕37～42周)，2 500g≤新生兒出生體質(zhì)量<4 000g；(3)自然臨產(chǎn)或引產(chǎn)臨產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程，無分娩鎮(zhèn)痛；(4)無凝血功能障礙(血纖維蛋白原3.0～4.7g/L)；(5)無高危因素：妊娠合并癥(羊水過多、邊緣性前置胎盤)、嚴(yán)重內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病、血小板減少、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)/減低，妊娠合并肝、腎功能異常等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有交流障礙無法配合產(chǎn)程；(2)近3個(gè)月應(yīng)用過抗凝藥物；(3)孕婦有發(fā)熱等不適癥狀。

1.3 方法 組1：按需進(jìn)食，以低脂肪易消化的固體食物為主不限量，包括米飯、饅頭等面食及蔬菜、水果等，按需隨時(shí)飲水(清水)。組2：以流食或半流食為主，包括稀粥、面條、能量飲料等，以250ml/h補(bǔ)充能量。組3：因惡心、嘔吐等原因無法進(jìn)食水的，以靜脈補(bǔ)液為主(5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml/h靜點(diǎn))。三組催產(chǎn)素引產(chǎn)率無明顯差異(P>0.05)。三組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦均采用腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) 三組剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后出血量(自然分娩產(chǎn)后2h陰道出血量，采用稱重法)、剖宮產(chǎn)分娩術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、剖宮產(chǎn)分娩孕婦誤吸/嘔吐率及新生兒2h內(nèi)低血糖發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料結(jié)果采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用行x列表的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時(shí)長和術(shù)中嘔吐率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組產(chǎn)后出血量及剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、新生兒低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后出血量、術(shù)中誤吸率及新生兒低血糖率比較

3 討論

產(chǎn)程中的飲食管理一直備受國內(nèi)外關(guān)注，以往國外很多文獻(xiàn)報(bào)道，建議產(chǎn)程中禁食，主要原因是為降低剖宮產(chǎn)術(shù)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)。然而隨著麻醉技術(shù)的成熟，繼續(xù)要求產(chǎn)婦禁食已不合適。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備提出的產(chǎn)婦飲食建議[2]中提出產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料，但這一建議僅針對(duì)有麻醉風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，并非對(duì)所有產(chǎn)婦的飲食指導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中正常進(jìn)食對(duì)于腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中不會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，與相關(guān)報(bào)道[3-4]結(jié)論一致，但術(shù)中嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前禁食水，以靜脈補(bǔ)液提供能量為主要途徑的孕婦，嘔吐率最低，可能與胃內(nèi)排空有關(guān)。產(chǎn)程中根據(jù)孕婦的不同情況，可以鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食。對(duì)于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高，但不存在需要全麻因素的孕婦，可飲用高能量無渣飲料或易消化的半流食(稀粥、面條、果汁等)。

有報(bào)道顯示產(chǎn)程中能量不足可導(dǎo)致產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率升高、產(chǎn)后出血及新生兒不良結(jié)局發(fā)生[5-6]。自由飲食的產(chǎn)婦產(chǎn)程明顯縮短[7]，但產(chǎn)程長短是受多種因素共同影響的復(fù)雜過程，比如是否經(jīng)產(chǎn)、胎兒大小、孕婦年齡、身材高矮、骨盆大小、催產(chǎn)素使用等共同作用，本文中選擇的觀察對(duì)象均為單胎、初產(chǎn)，2 500g≤新生兒出生體質(zhì)量<4 000g，三組孕婦體重指數(shù)及催產(chǎn)素使用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，本文結(jié)果顯示，三組第二產(chǎn)程時(shí)長比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即進(jìn)流食半流食組第二產(chǎn)程時(shí)長最短，考慮與進(jìn)食后消化吸收較快，能夠更快提供能量，幫助孕婦短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)體力有關(guān)。所以產(chǎn)程中為孕產(chǎn)婦提供所需的能量補(bǔ)給是必要的。妊娠、分娩是女性正常的妊娠生理過程，給予產(chǎn)婦適當(dāng)?shù)娘嬍匙杂墒歉侠淼摹?產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)原因以相對(duì)頭盆不稱、產(chǎn)程異常、胎兒宮內(nèi)窘迫以及社會(huì)因素等為主。本文結(jié)果顯示，三組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈補(bǔ)液組剖宮產(chǎn)率最高?？赡芘c靜脈輸液雖能提供能量，但靜脈補(bǔ)液組對(duì)象均為產(chǎn)程中有惡心、嘔吐等原因無法進(jìn)食者，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，產(chǎn)程中5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml/h靜點(diǎn)與其他補(bǔ)液類型(如單純5%葡萄糖注射液、乳酸鈉林格氏液、生理鹽水等)相比能夠縮短產(chǎn)程，降低新生兒低血糖發(fā)生，是最適合產(chǎn)程中的補(bǔ)液類型和補(bǔ)液量，但本組孕婦自身存在無法進(jìn)食因素伴惡心、嘔吐，孕婦存在失液量，250ml/h的補(bǔ)液量可能無法為這類孕婦提供所需的能量，導(dǎo)致能量不足，產(chǎn)程延長、社會(huì)因素等引起的剖宮產(chǎn)率增加。

產(chǎn)后出血量與多種因素相關(guān)，如產(chǎn)程長短、胎兒大小、羊水過多、胎盤因素(既往多次流產(chǎn)史、胎盤粘連等)、軟產(chǎn)道裂傷以及母體高血壓、糖尿病等。本文顯示產(chǎn)后出血量三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組孕婦自身均無高血壓、糖尿病等高危因素，胎兒大小中等，流產(chǎn)次三組無差異，在無高危因素的孕婦中，不同提供能量的方式對(duì)產(chǎn)后出血量無明顯影響。

剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間與患者術(shù)后充分活動(dòng)有關(guān)，禁食不能確保胃腸功能快速恢復(fù)[9]，本文結(jié)果顯示，三組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較無明顯差異，不同進(jìn)食類型對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間無明顯影響。對(duì)于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，仍鼓勵(lì)產(chǎn)程中進(jìn)食清淡、易消化及少渣食物。

新生兒結(jié)局、新生兒低血糖與新生兒出生體重、孕婦是否存在妊娠期糖尿病、是否早產(chǎn)等相關(guān)。產(chǎn)程中輸注濃度>25g/L的葡萄糖[10]時(shí)會(huì)出現(xiàn)高胰島素血癥，進(jìn)而引起新生兒低血糖的發(fā)生，飲用等滲飲料優(yōu)于純水，過量飲用純水可能導(dǎo)致新生兒腦水腫[11]。本文均為足月新生兒，無低出生體重兒及巨大兒，孕婦無妊娠期糖尿病等能夠引起新生兒低血糖的高危因素，且根據(jù)報(bào)道[10]，選擇靜脈補(bǔ)液類型為5%葡萄糖氯化鈉注射液對(duì)新生兒低血糖發(fā)生影響最小。三組新生兒低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)程中需要靜脈補(bǔ)液時(shí)，5%葡萄糖氯化鈉注射液以250ml/h靜點(diǎn)對(duì)新生兒是安全的。

綜上所述，產(chǎn)程中對(duì)于孕婦的飲食管理，應(yīng)根據(jù)孕婦的自身特點(diǎn)，個(gè)性化管理，且產(chǎn)程中正常進(jìn)食固體食物及半流食整體母兒妊娠結(jié)局優(yōu)于靜脈補(bǔ)液，根據(jù)孕婦情況，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)程中自由進(jìn)食，第二產(chǎn)程可進(jìn)半流食、流食以縮短產(chǎn)程。對(duì)于無法進(jìn)食需要靜脈補(bǔ)液的孕婦，可靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液，不增加新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)。在未來進(jìn)一步的研究中應(yīng)關(guān)注合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等高危因素的孕婦產(chǎn)程飲食管理。