李江峰 李慧 李金鍵 彭慧 侯辰亭 潘星慧 王青

角膜神經(jīng)是控制眼表穩(wěn)態(tài)的重要生理組成部分，主要由三叉神經(jīng)的眼支支配，眼神經(jīng)的鼻睫狀支（傳入）是角膜、眼瞼和結(jié)膜的感覺神經(jīng)。這些神經(jīng)纖維在感知溫度、化學(xué)和機(jī)械刺激以及疼痛方面起重要作用，而面神經(jīng)的分支（第七對腦神經(jīng)）包含控制眨眼和自主神經(jīng)（交感神經(jīng)和少量的副交感神經(jīng)）刺激眼淚的運(yùn)動神經(jīng)，通過眼部表面、淚腺和大腦之間的反饋回路來影響淚液的產(chǎn)生和分泌。如果中斷眼表和淚腺之間的神經(jīng)反饋回路則可導(dǎo)致角膜疾病，如干眼癥和神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變（Neurotrophic keratopathy，NK）。眾所周知，相對于低中度近視，高度近視患者行激光角膜屈光手術(shù)的角膜切削深度更大，切削組織更多，神經(jīng)末梢損傷更嚴(yán)重，手術(shù)的安全性和有效性也受到極大的考驗(yàn)[1]，對手術(shù)方式的選擇和術(shù)后的角膜修復(fù)具有更嚴(yán)格的要求。共聚焦顯微鏡使人們能夠詳細(xì)了解健康、疾病和術(shù)后損傷狀態(tài)下人類角膜神經(jīng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，間接指導(dǎo)影響眼表穩(wěn)態(tài)的臨床用藥[2]。本研究旨在探討高度近視患者行不同激光角膜屈光術(shù)后早中期激光共聚焦顯微鏡下角膜不同象限神經(jīng)纖維修復(fù)情況，為不同激光角膜屈光術(shù)后的角膜修復(fù)情況提供參考依據(jù)，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療方案的選擇。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年6月至2020年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診并根據(jù)檢查結(jié)果接受飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond flap excimer laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）以及準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（LASEK）治療的高度近視患者55例（110眼），按手術(shù)方式不同分為：SMILE組22例（44眼），其中男12例，女10例；FS-LASIK組18例（36眼），其中男10例，女8例；LASEK組15例（30眼）其中男9例，女6例。3組患者年齡、球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度（SE）、術(shù)中光學(xué)區(qū)直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲；②SE為-10.0～-6.0 D；③屈光狀態(tài)穩(wěn)定至少1年（近1年近視度數(shù)增長≤0.50 D/年）；④中央角膜厚度（CCT）≥460 μm；⑤既往無影響視力的眼部疾病或手術(shù)史、無感染性全身疾病、結(jié)締組織病或免疫性疾病病史、無瘢痕體質(zhì)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可疑或確診的圓錐角膜或其他角膜擴(kuò)張性疾??；②中央角膜厚度<460 μm；③軟性角膜接觸鏡停戴≤7 d或硬性角膜接觸鏡停戴≤3個(gè)月；④重度干眼；⑤視網(wǎng)膜病變情況；⑥焦慮、抑郁等嚴(yán)重心理或精神疾病。本研究符合赫爾辛基宣言，通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院的倫理委員會批準(zhǔn)（批號：QYFYWZLL25793），患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者手術(shù)前進(jìn)行視力、眼壓、電腦驗(yàn)光、睫狀肌麻痹驗(yàn)光、眼位、裂隙燈顯微鏡、眼底及Pentacam眼前節(jié)分析檢查。術(shù)前3 d，雙眼常規(guī)滴用0.3%左氧氟沙星滴眼液，4次/天。

1.3 手術(shù)方法

SMILE：使用VisuMax飛秒激光設(shè)備（德國Zeiss公司）進(jìn)行基質(zhì)透鏡的切削，先制作固定厚度120 μm的角膜帽后，在12點(diǎn)位置行2.0 mm微切口便于透鏡取出，術(shù)后剩余基質(zhì)厚度均≥280 μm；FS-LASIK：使用VisuMax飛秒激光設(shè)備（德國Zeiss公司）在角膜上制作蒂位于12點(diǎn)方向，厚度為110 μm的角膜瓣，轉(zhuǎn)換手術(shù)臺后，使用WaveLight EX500準(zhǔn)分子激光機(jī)進(jìn)行消融，沖洗并復(fù)位，術(shù)后剩余基質(zhì)厚度≥300 μm；LASEK：乙醇法手動去除角膜上皮后使用WaveLight EX500準(zhǔn)分子激光機(jī)進(jìn)行一定量的基質(zhì)消融，術(shù)畢，配戴角膜繃帶鏡，術(shù)后剩余基質(zhì)厚度≥310 μm。手術(shù)由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的屈光手術(shù)醫(yī)師完成，各術(shù)式的光學(xué)區(qū)范圍為6.0～6.5 mm，手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4 術(shù)后隨訪

本研究于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪檢查，具體包括：視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、Pentacam、共聚焦顯微鏡檢查。SMILE組術(shù)后給予雙眼0.3%左氧氟沙星滴眼液，4次/天，使用1～2周；0.1%氟米龍4次/天，每2周遞減1次，使用1～2個(gè)月；玻璃酸鈉滴眼液3～4次/天，使用1～3個(gè)月。FS-LASIK組術(shù)后給予雙眼0.3%左氧氟沙星滴眼液，4次/天，使用1～2周；0.1%氟米龍4次/天，每周遞減1次，使用1個(gè)月；玻璃酸鈉滴眼液4次/天，使用2個(gè)月。LASEK組術(shù)后給予雙眼0.3%左氧氟沙星滴眼液，4次/天，使用1～2周；0.1%氟米龍4次/天，每月遞減1次，且根據(jù)眼部復(fù)查情況調(diào)整用藥，用藥時(shí)間一般為4～6個(gè)月；玻璃酸鈉滴眼液4次/天，用藥時(shí)間根據(jù)術(shù)后眼干情況酌情調(diào)整。

1.5 角膜神經(jīng)檢測

采用激光共聚焦顯微鏡（Laser scanning confocal microscope，LSCM）（HRT3-RCM，德國海德堡公司）進(jìn)行角膜神經(jīng)的檢查。該設(shè)備平均放大約800倍，拍攝范圍400 μm×400 μm，像素384×384。具體方法如下：在設(shè)備檢查鏡頭前涂適量醫(yī)用超聲耦合劑后安裝一次性無菌角膜接觸帽，被檢眼滴入2滴0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液數(shù)分鐘后，輕置無菌開瞼器，操作者調(diào)整顯微鏡焦距至角膜各區(qū)域的上皮層及皮下神經(jīng)層、深淺基質(zhì)層，觀察角膜光學(xué)區(qū)各區(qū)域上皮下神經(jīng)纖維的修復(fù)情況，并進(jìn)行連續(xù)拍攝保存。選取神經(jīng)纖維拍攝清晰的3幅圖像，并采用英國曼徹斯特大學(xué)編制的針對海德堡公司HRT3共聚焦顯微鏡的ACCMetrics V.2軟件對其進(jìn)行自動量化分析及數(shù)據(jù)記錄。分析的參數(shù)包括角膜神經(jīng)纖維密度（Corneal nerve fiber density，CNFD）、角膜主要神經(jīng)分叉節(jié)點(diǎn)密度（Corneal nerve branch density，CNBD）、角膜神經(jīng)纖維長度（Corneal nerve fiber length，CNFL）、角膜總神經(jīng)分叉節(jié)點(diǎn)密度（Corneal nerve fiber total branch density，CTBD）和角膜神經(jīng)纖維寬度（Corneal nerve fiber width，CNFW）等。

表1.3組高度近視患者的一般情況Table 1.Comparison of general conditions of patients with high myopia in each group

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對3組術(shù)前年齡、球鏡度、柱鏡度、SE、術(shù)中光學(xué)區(qū)直徑對比采用單因素方差分析，對術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)組間神經(jīng)纖維各參數(shù)的比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高度近視患者的角膜上皮下神經(jīng)纖維分布情況

高度近視患者術(shù)前角膜上皮基底層下可見密布的白色線狀神經(jīng)纖維，中央角膜神經(jīng)分支較多且交織成不規(guī)則網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；外周各區(qū)域神經(jīng)呈向心性放射狀分布，走形深淺不一，神經(jīng)數(shù)量及密度肉眼下未見明顯差別；下方神經(jīng)較上方神經(jīng)稍粗，反光明顯且分支較多。見圖1。

2.2 術(shù)后1個(gè)月角膜上皮下神經(jīng)纖維的修復(fù)情況

SMILE術(shù)后，高度近視患者角膜中央?yún)^(qū)未見氣泡、碎屑、混濁等異常現(xiàn)象，各區(qū)域神經(jīng)纖維數(shù)量、密度、分支數(shù)量均優(yōu)于FS-LASIK和LASEK，神經(jīng)纖維反光明顯，分叉較大。12點(diǎn)切口處，神經(jīng)纖維可直接橫跨“一”字形切口由光學(xué)區(qū)外向中央延伸，且逐漸變細(xì)，與旁神經(jīng)相比，走形未見明顯迂曲且神經(jīng)密度較其他區(qū)域未見明顯減小，顳側(cè)神經(jīng)纖維較鼻側(cè)粗，反光強(qiáng)，肉眼下密度未見明顯差異。上方和下方神經(jīng)纖維較前兩區(qū)域細(xì)。FS-LASIK術(shù)后，高度近視患者角膜中央?yún)^(qū)雖然未見明顯混濁，但絕大多數(shù)患者的中央角膜神經(jīng)纖維稀疏、纖細(xì)且彼此獨(dú)立，未見明顯分支，可同時(shí)伴有大量的朗格漢斯細(xì)胞。上方角膜瓣蒂部連接處的神經(jīng)纖維數(shù)量、密度明顯優(yōu)于其他區(qū)域。LASEK術(shù)后，角膜光學(xué)區(qū)范圍內(nèi)可見點(diǎn)狀、線狀、片狀等大小不等、形狀各異的不規(guī)則白色瘢痕樣改變，以不規(guī)則片狀為主。中央?yún)^(qū)偶爾可見稀疏又纖細(xì)且短小的神經(jīng)纖維，顳側(cè)較鼻側(cè)更易觀察到纖細(xì)且未見明顯分支的神經(jīng)纖維，下方神經(jīng)較上方稍粗，反光強(qiáng)，數(shù)量、密度未見明顯差異。見圖2。

2.3 術(shù)后3個(gè)月角膜上皮下神經(jīng)纖維的修復(fù)情況

SMILE術(shù)后，角膜中央?yún)^(qū)神經(jīng)纖維密布且分支明顯，反光較強(qiáng)，較其他2種術(shù)式的神經(jīng)恢復(fù)狀態(tài)更佳，上方角膜可見對合良好的規(guī)則“一”字形手術(shù)切口，且垂直穿過切口的神經(jīng)纖維未見明顯迂曲，其數(shù)量、密度、反光程度等與切口外伴行的神經(jīng)纖維未見明顯差別。鼻側(cè)神經(jīng)較顳側(cè)密度稍大、分支多，走形不規(guī)則，但反光較顳側(cè)弱。FS-LASIK術(shù)后，大部分患者中央?yún)^(qū)可見走形迂曲、纖細(xì)且分支較少的神經(jīng)纖維，其他各區(qū)域神經(jīng)修復(fù)程度均差于同時(shí)期SMILE術(shù)后。LASEK術(shù)后，患者整個(gè)光學(xué)區(qū)范圍內(nèi)可見點(diǎn)狀、線狀且大小不等、形狀各異的片狀不規(guī)則白色瘢痕樣改變，中央可見稀疏纖細(xì)的神經(jīng)纖維，分支少，密度明顯低于外周各區(qū)域，少部分患者上下方神經(jīng)纖維纖細(xì)，反光弱，分支少，顳側(cè)神經(jīng)寬度、反光強(qiáng)度均高于鼻側(cè)，且分支明顯，密度未見明顯差異。見圖3。

2.4 術(shù)后6個(gè)月角膜上皮下神經(jīng)纖維的修復(fù)情況

圖1.高度近視患者術(shù)前角膜各區(qū)域上皮下神經(jīng)纖維分布圖（激光共聚焦顯微鏡，×800）A：中央；B：鼻側(cè)；C：顳側(cè)；D：上方；E：下方Figure 1.Image of subepithelial nerve fibers in corneal regions before surgery in patients with high myopia (confocal laser microscope,×800).A:Central;B:Nasal;C:Temporal;D:Upper;E:Lower.

圖2.高度近視3種不同術(shù)式術(shù)后1個(gè)月角膜各區(qū)域上皮下神經(jīng)纖維的修復(fù)情況（激光共聚焦顯微鏡，×800）Figure 2.Comparison of corneal subepithelial nerve repair in each area for the three different surgical procedures 1 month after surgery (confocal laser microscope,×800).

圖3.高度近視3種不同術(shù)式術(shù)后3個(gè)月角膜各區(qū)域上皮下神經(jīng)纖維的修復(fù)情況（激光共聚焦顯微鏡，×800）Figure 3.Comparison of corneal subepithelial nerve repair in each area for the three different surgical procedures 3 months after surgery (confocal laser microscope,×800).

SMILE術(shù)后，患者角膜各區(qū)域的神經(jīng)密度、形態(tài)、分支情況顯著優(yōu)于其他2種術(shù)式，中央?yún)^(qū)神經(jīng)密布且交織成不規(guī)則網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可見朗格漢斯細(xì)胞，上方切口呈連續(xù)不間斷的細(xì)線狀，反光弱，大部分患者可見多根神經(jīng)垂直穿過切口且形態(tài)、走形未見明顯異常。FS-LASIK術(shù)后，患者可見上方角膜的神經(jīng)纖維數(shù)量、密度顯著大于其他區(qū)域，可伴大量朗格漢斯細(xì)胞。鼻顳側(cè)切口形成的白色瘢痕組織致密度明顯下降（仍可被辨別），呈恢復(fù)期形態(tài)，仍有部分患者可觀察到凹下或凸出且寬度不等的上皮化切口，始終未見有神經(jīng)從上皮化切口的表面穿過，但可見到大量神經(jīng)纖維緊貼切口邊緣生長的現(xiàn)象。LASEK術(shù)后，患者光學(xué)區(qū)范圍內(nèi)依然可見點(diǎn)狀、線狀且大小不等、形狀各異的不規(guī)則白色瘢痕樣改變，其中以點(diǎn)狀混濁為主，各象限神經(jīng)纖細(xì)，反光弱，走形迂曲，呈恢復(fù)期改變。見圖4。

2.5 術(shù)后早期中央角膜上皮下神經(jīng)纖維修復(fù)對比情況

術(shù)后1個(gè)月，不同術(shù)式后中央CNFD、CNBD、CNFL、CTBD、CNFW差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SMILE組和FS-LASIK組術(shù)后中央CNFD、CNFL、CTBD明顯優(yōu)于LASEK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；SMILE組的CNBD明顯優(yōu)于FS-LASIK和LASEK組（HSD=4.367，P=0.005；HSD=4.237，P=0.008）。術(shù)后3個(gè)月，不同術(shù)式后中央的CNFD、CNBD、CNFL、CNFW差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。SMILE組中央CNFD、CNBD、CNFL明顯優(yōu)于FS-LASIK和LASEK組（均P<0.05）；LASEK組CNFW明顯優(yōu)于SMILE和FS-LASIK組（HSD=3.457，P=0.003；HSD=3.668，P=0.004）。術(shù)后6個(gè)月，不同術(shù)式后中央CNFD、CNBD、CNFL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SMILE組中央CNFD、CNBD以及CNFL均優(yōu)于FS-LASIK和LASEK組（均P<0.05）。見表2。

3 討論

角膜神經(jīng)作為基質(zhì)重塑的直接反映者，在維持角膜上皮完整性、促進(jìn)傷口愈合等方面起著關(guān)鍵作用，是研究激光角膜屈光術(shù)后角膜修復(fù)的重要部分。采用激光共聚焦顯微鏡具有高分辨率和清晰度，可以簡單、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、客觀地對人體角膜神經(jīng)及各層基質(zhì)組織進(jìn)行顯微檢查并進(jìn)行拍攝記錄，其圖像可與體外組織化學(xué)技術(shù)相媲美，對角膜疾病以及與神經(jīng)相關(guān)性疾病的早期診斷和角膜修復(fù)評估有很好的應(yīng)用價(jià)值[3]。

圖4.高度近視3種不同術(shù)式術(shù)后6個(gè)月角膜各區(qū)域上皮下神經(jīng)纖維的修復(fù)情況（激光共聚焦顯微鏡，×800）Figure 4.Comparison of corneal subepithelial nerve repair in each area for the three different surgical procedures 6 months after surgery (confocal laser microscope,×800).

表2.不同術(shù)式不同時(shí)期中央角膜上皮下神經(jīng)纖維修復(fù)對比情況Table 2.Comparison of central corneal subepithelial nerve fiber repair in different surgical procedures and different stages

Patel和McGhee[4]通過觀察活體人角膜基底下神經(jīng)叢在6周內(nèi)的動態(tài)二維排列結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，人角膜上皮下神經(jīng)叢大致是由外周向中央的放射狀分布以及中央?yún)^(qū)的螺旋式分布組成的，與本研究結(jié)果一致。本研究中，角膜屈光術(shù)后的神經(jīng)纖維修復(fù)也是從光學(xué)區(qū)外向內(nèi)修復(fù)的，即神經(jīng)纖維是爬過角膜光學(xué)區(qū)邊緣向中央生長的，這與已往的研究結(jié)論[5]也一致。

術(shù)后早期，SMILE組患者的中央角膜神經(jīng)修復(fù)情況顯著優(yōu)于LASEK組和FS-LASIK組，F(xiàn)S-LASIK組術(shù)后大部分患者中央?yún)^(qū)僅可見少量、稀疏、無明顯分支的神經(jīng)。這與王力翔和李瑩[6]的研究結(jié)果一致，我們考慮這與手術(shù)方式密切相關(guān)。有研究證明角膜神經(jīng)主要集中在角膜厚度的前2/3[7-8]。本研究中，高度近視患者行FS-LASIK大切口的手術(shù)方式，使得光學(xué)區(qū)范圍內(nèi)深度達(dá)（218±13）μm的角膜組織（包括了上皮層、基底下層和部分前基質(zhì)即大約3/5的角膜神經(jīng)層）在角膜瓣創(chuàng)建以及準(zhǔn)分子激光的消融中被徹底切斷或銷毀，除外角膜瓣蒂部的神經(jīng)。而SMILE雖然損傷深度達(dá)7/10的角膜神經(jīng)層，但卻保留了120 μm包括上皮層、前彈力層以及部分前基質(zhì)層的神經(jīng)纖維，除外2 mm切口處的神經(jīng)纖維，術(shù)中基質(zhì)神經(jīng)主干損傷較FS-LASIK略深，但淺層神經(jīng)保留較FS-LASIK明顯增多，這可能是FS-LASIK術(shù)后早期角膜神經(jīng)恢復(fù)速度較SMILE明顯延緩的主要原因。此外，有研究也提示準(zhǔn)分子激光的熱效應(yīng)和激光疊加效應(yīng)明顯高于飛秒激光[9]，術(shù)后組織增生及炎癥反應(yīng)[10]也相對較大，對角膜組織損傷更嚴(yán)重。激光類型不同可能是導(dǎo)致SMILE術(shù)后角膜神經(jīng)修復(fù)優(yōu)于FS-LASIK術(shù)式的另一重要原因。而LASEK術(shù)后早期光學(xué)區(qū)范圍內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)明顯的點(diǎn)狀、線狀、片狀、大小不等、形狀各異的不規(guī)則白色瘢痕樣改變，與以往的研究[6]一致。在這3種術(shù)式中，LASEK術(shù)后角膜各區(qū)域的神經(jīng)纖維修復(fù)情況最差，特別是中央?yún)^(qū)（除術(shù)后1個(gè)月部分參數(shù)與FS-LASIK術(shù)后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，其他隨訪時(shí)間的結(jié)果則提示，LASEK和FSLASIK術(shù)后的角膜中央上皮下神經(jīng)纖維修復(fù)情況差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。這可能與術(shù)后早期的角膜創(chuàng)傷修復(fù)密切相關(guān)。角膜修復(fù)最具特征性的變化是角膜基質(zhì)細(xì)胞的凋亡、壞死、增殖，炎癥細(xì)胞遷移和肌成纖維細(xì)胞的生成[11]。而角膜損傷的組織學(xué)完全修復(fù)是通過再生，而不是纖維化來促進(jìn)組織修復(fù)（再生與纖維化之間的區(qū)別在于是否激活成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為能與紊亂的膠原纖維組成纖維化區(qū)域的肌成纖維細(xì)胞[12]）。目前，研究已證實(shí)[11]屈光術(shù)后是否出現(xiàn)纖維化修復(fù)在一定程度上取決于損傷的類型，包括矯正程度和表面不規(guī)則程度等。而乙醇去上皮法的LASEK術(shù)后角膜基質(zhì)床表面粗糙[13]，上皮愈合面也嚴(yán)重不規(guī)則，且受損的上皮無法完全阻擋淚液中TGF-β1對角膜組織的入侵，從而大大促進(jìn)了損傷處角膜肌成纖維細(xì)胞增生形成纖維化修復(fù)[12]，這將導(dǎo)致該區(qū)域中神經(jīng)元內(nèi)的磷酸化水平顯著增高，最終使得神經(jīng)突起的生長受到明顯抑制[12]，但若在角膜傷口愈合的早期階段使用抑制纖維化反應(yīng)的藥物，則可以增強(qiáng)表層手術(shù)后深部角膜損傷后的神經(jīng)再生[14]。由此可見，表層術(shù)后基質(zhì)的纖維化修復(fù)是導(dǎo)致神經(jīng)修復(fù)延緩和功能障礙的重要原因。

陳沖達(dá)[13]研究發(fā)現(xiàn)完整的角膜上皮能顯著減弱淚液對角膜基質(zhì)的作用，從而減少術(shù)后角膜上皮下混濁（haze）的形成，這可能是FS-LASIK術(shù)后中央?yún)^(qū)較少出現(xiàn)上皮下基質(zhì)混濁，早期神經(jīng)修復(fù)較LASEK更快的主要原因。另外，有報(bào)道顯示雖然LASIK術(shù)后大范圍切口離斷的角膜瓣內(nèi)神經(jīng)會發(fā)生變性[15]、崩解[16]，但Schwann細(xì)胞管道卻被保留下來，這也可能是可置瓣的LASIK相較于表層手術(shù)更利于神經(jīng)再生的原因之一。此外，本研究中FS-LASIK術(shù)后角膜上方即角膜瓣蒂部的神經(jīng)修復(fù)情況顯著優(yōu)于其他區(qū)域，但與LASEK及SMILE術(shù)后的同一角膜區(qū)域相比，卻并無明顯優(yōu)勢。而擁有上方切口的SMILE在CNFD、CNBD、CNFL等重要參數(shù)上依然呈現(xiàn)出絕對的優(yōu)勢。有學(xué)者提出，SMILE術(shù)后的微型小切口，對位整齊、牢固，為斷端神經(jīng)的修復(fù)創(chuàng)造了最佳條件[17]，這與本研究結(jié)論一致，具體表現(xiàn)在SMILE術(shù)后上方切口處的神經(jīng)可直接垂直穿過切口，走形、形態(tài)均與旁神經(jīng)纖維無明顯差異，這提示術(shù)中較小的切口及復(fù)位良好的角膜瓣手術(shù)是促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)修復(fù)的關(guān)鍵所在。

本研究中，在術(shù)后6個(gè)月，SMILE術(shù)后的患者角膜呈現(xiàn)出與正常高度近視患者一致的的神經(jīng)分布和形態(tài)，較FS-LASIK及LASEK有顯著的修復(fù)效果。最近一項(xiàng)Meta分析[18]證實(shí)，術(shù)后6個(gè)月前，相較于FS-LASIK，SMILE的中央角膜神經(jīng)密度顯示出絕對優(yōu)勢，F(xiàn)S-LASIK患者的角膜神經(jīng)仍處于修復(fù)狀態(tài)，與本研究結(jié)果一致。本研究中LASEK組患者在術(shù)后6個(gè)月中央角膜神經(jīng)的CNFD、CNBD、CNFL明顯低于SMILE組，這與LASEK組在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)不同程度的肉眼可見的haze，阻礙了神經(jīng)的修復(fù)有關(guān)。而FS-LASIK僅在中央?yún)^(qū)的CNFD、CNBD數(shù)值上高于LASEK，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者的CNFL、CTBD也無明顯差異，其他象限也未見明顯差異，再次證實(shí)激光類型不同對組織的損傷及修復(fù)影響不同。

綜上所述，術(shù)后早期，SMILE對各區(qū)域神經(jīng)修復(fù)的影響始終小于FS-LASIK和LASEK。這提示臨床醫(yī)師，手術(shù)激光對組織損傷越小，術(shù)中切口越接近解剖復(fù)位，組織修復(fù)越接近自然再生狀態(tài)，術(shù)后修復(fù)效果越佳。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李江峰：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李慧：設(shè)計(jì)和修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果分析。李金鍵：收集并分析數(shù)據(jù)。彭慧：參與資料的分析和解釋。侯辰亭：收集資料，行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，修改論文。潘星慧：參與資料的分析和解釋。王青：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文并根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修