王 瑩

山西白求恩醫(yī)院，山西 030000

四肢骨折指發(fā)生于雙上肢、雙下肢的骨折，為臨床發(fā)生概率最高的骨折類型，多因交通事故、暴力損傷、高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致，切開復位內(nèi)固定手術(shù)是其重要治療手段[1]。病人圍術(shù)期因喪失部分生理功能、疼痛刺激、手術(shù)恐懼等原因，容易出現(xiàn)不良情緒，加之多數(shù)病人對疾病認知不足、缺乏圍術(shù)期康復知識，可在一定程度上影響其治療效果及康復進程，因此有效的健康教育在這類人群中顯得尤為重要[2]。傳統(tǒng)健康教育以醫(yī)護人員口頭宣教或發(fā)放健康宣傳冊為主，表現(xiàn)為向病人單向輸出健康信息，而缺乏對病人理解或掌握的把控[3]。Teach-back 健康教育是一種反饋式健康教育模式，指施教者實施健康教育后，由受教者演示或復述所接收的健康信息，有利于施教者評估受教者健康信息掌握水平，并及時糾正錯誤信息，從而提高健康教育效果[4]。Teach-back 法已被美國聯(lián)合委員會、國家質(zhì)量論壇等多個機構(gòu)認可，有利于病人健康行為管理，但該教育模式在我國的應(yīng)用尚處于初級階段[5]。情緒ABC 理論是由美國著名心理學家埃利斯提出的一種心理學理論，該理論認為人們產(chǎn)生消極情緒或行為障礙并非由應(yīng)激源直接引發(fā)，而是個體針對應(yīng)激事件產(chǎn)生的一些錯誤認知或不合理信念所致[6]。目前情緒ABC 理論在心理輔導、不良情緒干預等方面有一定應(yīng)用[7]。本研究將情緒ABC 理論聯(lián)合Teach-back 健康教育用于四肢骨折手術(shù)病人圍術(shù)期健康教育，取得了較為滿意的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2021年3月我院收治的85 例四肢骨折病人。納入標準：①明確外傷史，且經(jīng)影像學檢查證實四肢骨折；②擇期行切開復位內(nèi)固定手術(shù)；③年齡18～65 歲；④溝通、理解能力正常；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重多發(fā)傷；②急診手術(shù)、截肢手術(shù)者；③合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、重要臟器功能不全、傳染性疾病等嚴重基礎(chǔ)疾?。虎芫癫∈罚虎轀贤ń涣髡系K；⑥既往骨折手術(shù)史；⑦無法配合研究。85 例病人進行編號，采用類隨機分組方法，將單號納入研究組，雙號納入對照組，護理人員在干預前方知病人分組情況。研究組43 例，男26例，女17 例；年齡19～65（39.76±6.02）歲；骨折部位：肱骨8 例，尺橈骨11 例，股骨14 例，脛腓骨10 例；骨折類型：開放性骨折14 例，閉合性骨折29 例；致傷原因：交通傷24 例，高處墜落11 例，打擊傷5 例，其他3 例；受傷至手術(shù)時間（4.86±1.71）d；受教育程度：初中及以下10 例，高中及中專19 例，?？萍耙陨?4 例。對照組42 例，男22 例，女20 例；年齡18～63（38.51±5.74）歲；骨折部位：肱骨9 例，尺橈骨10 例，股骨12 例，脛腓骨11 例；骨折類型：開放性骨折12 例，閉合性骨折30 例；致傷原因：交通傷21 例，高處墜落10 例，打擊傷6 例，其他5 例；受傷至手術(shù)時間（4.62±1.58）d；受教育程度：初中及以下9 例，高中及中專20 例，?？萍耙陨?3例。兩組病人在性別、年齡、骨折部位、骨折類型、致傷原因、受傷至手術(shù)時間、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)圍術(shù)期健康宣教。研究組在對照組宣教內(nèi)容基礎(chǔ)上，結(jié)合情緒ABC 理論行Teach-back 健康教育，首先科室成立健康教育小組，由科護士長任組長，組員包括1 名主治醫(yī)師、1 名護理教學秘書、4 名責任護士（有5年以上骨科工作經(jīng)驗）、2 名護理研究生、1 名心理咨詢師，科護士長負責健康教育項目統(tǒng)籌管理，主治醫(yī)師負責治療咨詢，護理教學秘書負責組內(nèi)成員培訓、教學內(nèi)容制定及安排，責任護士負責健康教育實施，護理研究生負責問卷收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計，心理咨詢師負責相關(guān)心理問題疏導。所有組員均經(jīng)專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓，并考核通過后，方能對病人實施相關(guān)干預。兩組健康教育主要內(nèi)容及形式見表1。

表1 兩組健康教育內(nèi)容及形式

1.3 觀察指標 ①健康知識：分別于入院當日、術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、出院當日采用自制四肢骨折病人健康知識調(diào)查表評價病人健康知識水平，調(diào)查表主要涵蓋四肢骨折檢查配合、術(shù)前準備、疼痛管理、飲食注意事項、用藥管理、康復鍛煉、并發(fā)癥自我觀察及護理、出院注意事項8 個方面共30 項選擇題，包括25 個單項選擇題（每題答對計3 分，不答或錯答計0 分）、5 個多項選擇題（每題全部答對計5 分，部分答對計2 分，不答或錯答計0 分），共100 分，得分越高，病人健康知識水平越高；本調(diào)查表經(jīng)前期預試驗得出Cronbach's α 系數(shù)為0.806。②自我效能感：于入院當日、術(shù)后2 周采用一般自我效能感量表（GSES）[8]評價病人自我效能，量表包括10 項內(nèi)容，采用1～4 分Likert 4 級評分，病人結(jié)合骨折后面對的困難及感受作答，回答完全不正確、有點正確、多數(shù)正確、完全正確分別計1 分、2 分、3 分、4 分，總分為10 個項目均分，總分越高，自我效能感越強；該量表內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。③負性情緒：于入院當日、術(shù)后2 周采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[9]評價病人負性情緒，量表包括焦慮維度、抑郁維度各7 項內(nèi)容，采用0～3 分Likert 4 級評分，得分越高，對應(yīng)焦慮、抑郁情緒越嚴重；該量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.879，焦慮亞量表、抑郁亞量表Cronbach's α 系數(shù)分別為0.806，0.806。④疼痛評估：于入院當日、術(shù)前1 d、手術(shù)日、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、出院當日采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價病人疼痛情況，0分為無痛，10 分為所能想象的最劇烈疼痛，由病人根據(jù)自身感受進行評分。⑤康復效果：于入院當日、術(shù)后2 周采用功能獨立性評定量表（FIM）[10]評價病人機體功能，F(xiàn)IM 包括進食、修飾、洗澡、穿衣等18 項內(nèi)容，根據(jù)病人完成獨立性，采用1～7 分Likert 7 級評分，完全依賴、大量身體接觸幫助、中度身體接觸幫助、少量身體接觸幫助、監(jiān)護和準備、有條件的獨立、完全獨立分別計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分、6 分、7 分，總分126 分，得分越高，功能獨立性越好，病人康復效果越好。⑥并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后隨訪3 個月，統(tǒng)計病人術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括感染（切口、肺部、尿路感染）、肢體腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成、骨折不愈合。⑦護理滿意度：于病人出院當日，采用紐卡斯護理滿意度量表（NSNS）評價病人住院期間護理滿意度，該量表包括19 項內(nèi)容，采用1～5 分Likert 5 級評分，非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意分別計1 分、2分、3 分、4 分、5 分，總分換算成百分制，得分越高，對應(yīng)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)描述，2 組間比較行t檢驗，組內(nèi)干預前后比較行配對樣本t檢驗定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 健康知識水平 入院當日，2 組四肢骨折健康知識得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、出院當日，2 組健康知識得分均較入院當日明顯升高（P＜0.05），且同時間點研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點四肢骨折健康知識評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組不同時間點四肢骨折健康知識評分比較(±s) 單位：分

與本組入院當日比較，①P＜0.05；與本組術(shù)前1 d 比較，②P＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，③P＜0.05。

組別研究組對照組t 值P例數(shù)43 42入院當日42.49±8.06 43.35±7.92-0.496 0.621術(shù)前1 d 67.81±6.51①58.14±5.68①7.290＜0.001術(shù)后3 d 83.63±7.18①②72.45±6.92①②7.307＜0.001出院當日90.77±4.56①②③80.25±6.44①②③8.708＜0.001

2.2 自我效能感 入院當日，2 組GSES 得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周，2 組GSES 得分均較入院當日明顯升高（P＜0.05），且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后GSES 得分比較(±s) 單位：分

表3 兩組干預前后GSES 得分比較(±s) 單位：分

組別研究組對照組t 值P例數(shù)43 42入院當日2.24±0.52 2.31±0.48-0.644 0.521術(shù)后2 周3.08±0.46 2.72±0.55 3.276 0.002 t 值-11.241-5.159 P＜0.001＜0.001

2.3 負性情緒 入院當日，2 組HADS 中焦慮得分、抑郁得分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，2 組焦慮得分、抑郁得分均較入院當日明顯降低（P＜0.05），且研究組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后HADS 評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組干預前后HADS 評分比較(±s) 單位：分

與本組入院當日比較，①P＜0.05。

例數(shù)43 42組別研究組對照組t 值P焦慮抑郁入院當日9.48±2.46 9.34±2.42 0.264 0.792術(shù)后2 周5.35±1.29①6.71±1.84①-3.953＜0.001入院當日9.15±2.62 9.07±2.31 0.149 0.882術(shù)后2 周5.08±1.47①6.14±1.72①-3.057 0.003

2.4 疼痛程度 入院當日，2 組疼痛VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)前1 d、手術(shù)當日、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、出院當日，同時間點研究組疼痛VAS 評分均較對照組明顯降低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同時間點疼痛VAS 評分比較(±s) 單位：分

表5 兩組不同時間點疼痛VAS 評分比較(±s) 單位：分

組別研究組對照組t 值P例數(shù)43 42入院當日6.44±1.49 6.37±1.58 0.210 0.834術(shù)前1 d 3.54±0.65 4.22±0.76-4.367＜0.001手術(shù)當日1.44±0.32 2.11±0.49-7.481＜0.001術(shù)后1 d 3.47±0.92 4.48±1.09-4.621＜0.001術(shù)后3 d 2.34±0.58 3.29±0.71-6.763＜0.001出院當日1.29±0.38 1.61±0.42-3.685＜0.001

2.5 康復效果 入院當日，2 組FIM 得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周，2 組FIM 得分均較入院當日明顯升高（P＜0.05），且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組干預前后FIM 評分比較(±s) 單位：分

表6 兩組干預前后FIM 評分比較(±s) 單位：分

組別研究組對照組t 值P例數(shù)43 42入院當日94.96±8.85 96.12±8.24-0.625 0.534術(shù)后2 周115.92±7.08 110.19±7.62 3.593＜0.001 t 值-17.051-11.499 P＜0.001＜0.001

2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后3 個月內(nèi)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，明顯低于對照組的28.57%（P＜0.05），見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.7 護理滿意度 出院當日，研究組NSNS 得分為（95.86±4.01）分，對照組為（90.08±5.56）分，研究組明顯高于對照組（t=5.507,P＜0.001）。

3 討論

數(shù)據(jù)顯示，病人接受健康教育后，會立刻遺忘40%～80%健康信息，而所記住的信息中近一半是錯誤的，部分病人所理解的信息甚至與醫(yī)護人員表達的信息完全不一致[11]。病人對健康信息的遺忘或錯誤理解將直接影響其治療依從性、安全性，并增加醫(yī)療成本[12]。對四肢骨折病人而言，飲食和營養(yǎng)、疼痛、不良情緒、康復鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥等多種因素均可影響病人康復進程，病人若缺乏相關(guān)認知，容易出現(xiàn)康復延遲、治療效果下降等情況，嚴重時導致肢體殘疾、死亡，因此促進該類健康信息有效傳遞、提高健康教育效果是臨床健康宣教重點[13]。

Teach-back 健康教育是一種通過不斷反饋來確保病人理解和認知健康信息的宣教模式，其以病人為中心，通過有效宣教來提高病人疾病認知及自我護理能力，從而促進健康。在國外，Teach-back 法在醫(yī)院病房、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)等多種場所均有應(yīng)用，其應(yīng)用對象涵蓋慢性病人、孕產(chǎn)婦、外科術(shù)后病人等不同人群，被認為是一種安全、有效的健康教育模式[14]。黃敏香等[15]將Teach-back 法用于跟骨骨折術(shù)后病人功能鍛煉指導，發(fā)現(xiàn)能提高病人術(shù)后功能鍛煉依從性及正確率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人足功能，提升滿意度。本研究結(jié)果顯示，采用Teach-back 健康教育法的研究組術(shù)前1日、術(shù)后3日、出院當日四肢骨折健康知識得分均較行常規(guī)健康教育的對照組升高，說明Teach-back健康教育法提高了病人健康知識水平，這主要因為，在Teach-back 法中，責任護士提問、澄清糾正，能及時了解病人知識掌握程度、糾正錯誤信息，加強了病人對健康知識的理解，故病人健康知識得分更高。自我效能感是個體對其是否有能力完成某一行為的自信程度，良好的自我效能感對病人自我護理、疾病恢復等均有積極意義，對骨折病人而言，其自我效能感受病人認知水平、健康信念等多種因素影響[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2 周時GSES 得分明顯高于對照組，說明行Teach-back 法能有效提升病人自我效能感，這可能主要與病人相關(guān)健康知識水平得到更好提升、不良健康信念得以糾正有關(guān)。

四肢骨折病人因部分生理功能喪失、活動受限、疼痛刺激、康復不確定性、骨折對生活或工作影響等多種原因，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[17]。本研究中研究組在心理健康宣教中引入情緒ABC 理論，幫助病人分析A、B、C 關(guān)系，讓病人意識到產(chǎn)生負性情緒可能原因，并及時幫助病人糾正錯誤認知、摒棄非理性信念、疏導不良情緒[18]，故有利于改善病人焦慮、抑郁負性情緒。郭珊[19]將情緒ABC 理論用于老年骨腫瘤保肢病人心理干預中，發(fā)現(xiàn)能明顯改善病人焦慮、抑郁情緒，支持本研究結(jié)果。疼痛是四肢骨折病人手術(shù)前后面對的常見問題，研究組術(shù)前1 d、手術(shù)當日、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、出院當日疼痛VAS 評分均較對照組下降。在傳統(tǒng)健康宣教中多偏重于指導病人進行自身疼痛評估及自控鎮(zhèn)痛泵使用，但因缺乏反饋，護理人員有時并不清楚病人對自身疼痛管理水平；而在Teach-back 健康教育中，從疼痛評估、自控鎮(zhèn)痛、放松訓練等多方面予以宣教，并通過及時反饋、糾正，可確保病人更好配合疼痛評估，并有一定疼痛管理水平，故病人疼痛管理更好。本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后2 周FIM 得分較對照組升高、并發(fā)癥發(fā)生率較對照組下降，提示采取情緒ABC 理論結(jié)合Teach-back 健康教育對促進病人功能恢復、降低并發(fā)癥風險有積極意義。分析其原因，一方面良好的情緒有助于提高病人康復鍛煉配合度，另一方面良好的健康知識水平有助于提高病人自我護理能力，加強病人自身對并發(fā)癥觀察及管理，減少依賴性，故研究組康復效果更好。此外，本研究顯示，研究組NSNS 得分較對照組升高，可能因為在實施情緒ABC 理論結(jié)合Teach-back 健康教育中，提高了護理人員服務(wù)意識及服務(wù)水平，拉近了護患距離；同時病人因健康知識水平、自我護理能力提高，康復效果良好，也會發(fā)生態(tài)度轉(zhuǎn)變，故護理滿意度提高。陳志勇等[20]將基于情緒ABC 理論的Teach-back 健康教育用于上消化道出血消化內(nèi)鏡檢查病人，發(fā)現(xiàn)能改善病人內(nèi)鏡治療中焦慮情緒，提高病人術(shù)中舒適度及護理滿意度，與本研究有相似之處。

4 小結(jié)

四肢骨折手術(shù)病人圍術(shù)期健康教育采用情緒ABC 理論結(jié)合Teach-back 法，對提升病人健康知識、增強自我效能感、緩解負性情緒、減輕疼痛、促進功能恢復、降低并發(fā)癥風險、提高護理滿意度均有積極意義，值得臨床借鑒和應(yīng)用。