唐 靜，呂露露，黃立鋒

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100000

重癥病人疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動及睡眠障礙（pain,agitation/sedation,delirium,immobility rehabilitation/mobilization,and sleep disruption,PADIS）是現(xiàn)階段ICU 醫(yī)護(hù)人員面臨的主要問題[1-2]。相關(guān)研究表明，70%以上的病人在ICU 期間存在著恐懼、疼痛、焦慮與躁動，這會增加各器官的代謝負(fù)擔(dān)、加重病人的病情或影響其接受治療，50%的病人在離開ICU 后會存在應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。隨著醫(yī)療模式的變遷，ICU 醫(yī)護(hù)人員不僅需要治療、護(hù)理疾病，還需意識到病人的痛苦和恐懼感會對預(yù)后造成負(fù)面影響[5-7]。醫(yī)護(hù)人員的臨床決策和護(hù)理需要通過規(guī)范化系統(tǒng)化的科學(xué)決策即臨床實踐指南指導(dǎo)，通過對醫(yī)療措施及護(hù)理干預(yù)進(jìn)行臨床效果、經(jīng)濟(jì)花費等全方位的系統(tǒng)評價給醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、系統(tǒng)的意見。目前，針對ICU 成人病人PADIS 的臨床實踐指南存在異質(zhì)性且質(zhì)量參差不齊，且國內(nèi)針對性的實踐指南數(shù)量少且單一，指南質(zhì)量評價采用指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）[8]，以期為ICU 醫(yī)護(hù)人員的臨床決策以及我國ICU 成人病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指南更新和規(guī)范化開發(fā)與制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 遵循PRISMA 檢索流程[9]，中文檢索詞包括：重癥醫(yī)學(xué)、ICU、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動及睡眠障礙、護(hù)理、管理、指南，英文檢索詞包括intensive care unit/ICU、sedoanalgesia、pain、agitation/sedation、delirium、immobility rehabilitation/mobilization、sleep disruption、nursing care、prevention、management計算機(jī)檢索RNAO(Registered Nurses' Association of Ontario)、JBI(Joanna Briggs Institute)、NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）、GIN（Guidelines International Network）、SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)、NGC（National Guideline Clearinghouse）和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM），檢索時間截至2020年12月。篩選過程由2 名研究者同時獨立進(jìn)行，如有爭議進(jìn)行協(xié)商評定。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的ICU 成人病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南；②ICU 成人病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床護(hù)理指南或?qū)＜夜沧R。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)表的各指南解讀；②指南摘要或內(nèi)容缺失；③研究對象為成人以外的指南；④中醫(yī)指南。

1.3 指南評價方法 采用AGREE Ⅱ進(jìn)行方法學(xué)和報告質(zhì)量評價，AGREE Ⅱ被公認(rèn)為指南評價領(lǐng)域最前沿、最權(quán)威的體系，共6 個維度（范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰可讀性、適用性及獨立性），分為23 個條目。①評分準(zhǔn)則：每個條目從1 分（完全不符合）到7分（完全符合）進(jìn)行評分。②AGREE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)化評分：每個維度的得分等于該維度所有條目得分的總和，并對該總分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。③多數(shù)維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%，可直接推薦，為A 級推薦；得分≥30%的維度數(shù)≥3 個，但有＜60%的維度，則需修改完善后推薦，為B 級推薦；≥3 個維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≤30%，不予以推薦[10-12]，為C 級推薦。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對2 名研究者的評分結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗，當(dāng)ICC＜0.4 表示一致性程度低；ICC 0.40～0.59 表示一致性中等；ICC 為0.60～0.74 表示一致性良好；ICC＞0.74 表示具有高度一致性，可靠性最強(qiáng)[13]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩納入文獻(xiàn)178 篇，最終納入8 篇，包括5 篇英文指南，1 篇日文指南，2 篇中文指南，詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 指南的一般特征 納入指南的一般情況及一致性檢驗結(jié)果見表1。本研究共納入8 篇指南，納入指南最早發(fā)布于1995年，最新的1 篇更新于2018年。8 篇指南分別由泛美和伊比利亞合作聯(lián)合會(FEPIMCTI)、美國危重癥醫(yī)學(xué)會(American College of Critical Care Medicine,ACCM)、危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)和美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(American Society of Health-System Pharmacists,ASHP)、美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會以及日本重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會J-PAD 指南制作委員會權(quán)威機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布。

表1 納入指南一般情況及評分一致性結(jié)果

2.3 AGREE Ⅱ評價結(jié)果 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價6 個維度的標(biāo)準(zhǔn)化評分及一致性結(jié)果見表2。納入指南中2 篇A級推薦，6 篇B級推薦，可依照實際情況進(jìn)行臨床知識轉(zhuǎn)化及應(yīng)用。6 個領(lǐng)域中“范圍與目的”和“清晰可讀性”兩個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞30%，8 部指南均明確了適應(yīng)人群、制定目的，可選擇的不同措施以及推薦意見。8 個指南一致性評分均＞0.6，一致性良好。

表2 納入指南評價結(jié)果

2.4 指南推薦意見內(nèi)容分析 納入指南匯總共分三大主題：觀念與知識培訓(xùn)、評估及預(yù)防/干預(yù)。詳見表3。

表3 指南內(nèi)容匯總

3 討論

3.1 指南質(zhì)量評價 納入的8 篇指南經(jīng)AGREE Ⅱ評價后總體質(zhì)量較高，均為B 級推薦，在“范圍與目的”及“清晰可讀性”兩個維度得分較高，但“參與人員”“獨立性”“適用性”及“嚴(yán)謹(jǐn)性”得分較低。在參與人員方面，指南3 和指南5 在這一維度得分較低，指南3 負(fù)責(zé)編委共4 名，且并未明確其學(xué)科領(lǐng)域及分工細(xì)則，指南5 的編委專家大多來自同一學(xué)科領(lǐng)域，降低了指南范圍的全面性，只有指南2 通過訪談法納入了病人偏好及意愿。此外，7 篇指南均未分析病人意愿，以上因素均會降低指南臨床轉(zhuǎn)化的效率及效果[10-11]。在獨立性方面，研究人員的獨立性是指南推薦意見可靠性的保證，可使指南推薦意見不受利益驅(qū)動引起偏倚。指南1 和指南2 明確提出了資金支持情況及利益沖突情況，我國國內(nèi)頒布的指南在這一維度并未明確資金支持和利益沖突未嚴(yán)格按照規(guī)范提供明確資料。在指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性方面，只有指南1，2，4，8 提供了明確的檢索策略、證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，清晰的推薦意見以及不利因素，但其余的指南嚴(yán)謹(jǐn)程度較低，主要問題集中于推薦意見不明確以及出版前缺少外部專家的評審意見。在應(yīng)用性方面，指南3，5，6 適用性較差，因其并未給使用者提供實踐中所需的建議和工具，如量表，手冊等，針對性指標(biāo)的監(jiān)測方法和維度也未明確提出。綜上，英文指南2 和中文指南4 綜合評定后為A 級可直接應(yīng)用，其余指南在不同維度均存在影響其準(zhǔn)確性及可靠性的因素，建議臨床綜合評定及本土化后慎重參考應(yīng)用[8,22]。建議在今后指南制定過程中納入病人偏好意愿觀點深入探討、多學(xué)科協(xié)作、明確利益沖突，提高指南的實用價值。

3.2 內(nèi)容分析 指南1，2，4 均提出需提高ICU 成人病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重視程度，且在更新版本中將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原有的PAD 3 個要素增加為疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動及睡眠障礙（PADIS）5 個要素，更全面地對ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進(jìn)行控制干預(yù)。中文指南4 針對疼痛自我報告更新指南也明確了能自主表達(dá)及不能自主表達(dá)病人的不同量表推薦，該指南建議對于能自主表達(dá)的病人應(yīng)用數(shù)字評分表評分，對于不能表達(dá)但具有軀體運動功能、行為可以觀察的病人應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表或BPS 評分量表，但這一點不同于國外指南，指南1，2，8 并未明確自我疼痛報告的量表工具。國內(nèi)外指南在非藥物干預(yù)方面同樣與國內(nèi)指南存在一定差異，其推薦程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國內(nèi)指南，究其原因可能與文化傳統(tǒng)有關(guān)，指南1,2,8 指出針對非藥物干預(yù)ICU 成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果還有待論證，針對無法自我報告的危重成年人，非藥物干預(yù)的效果仍然未知[1-2,5,23]。綜合8 篇指南，針對ICU 成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)可分為觀念與知識培訓(xùn)、評估及預(yù)防/干預(yù)3 個板塊，現(xiàn)階段的指南內(nèi)容可以滿足大部分ICU 成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床問題，但仍存在一些研究空白亟待解決。

3.3 發(fā)展趨勢 在今后的研究中還需對可能影響疼痛和對藥理學(xué)干預(yù)反應(yīng)的社會人口變量（如年齡、性別和種族)的因素進(jìn)行探討，病人對疼痛的客觀反應(yīng)加入評估內(nèi)容當(dāng)中可增加其準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性，以及確定無法自我報告疼痛的病人在計劃的手術(shù)前和過程中的疼痛；對于識別疼痛相關(guān)的生物標(biāo)志物的研究也應(yīng)提供證據(jù)來源；此外，針對非藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)措施可以探討家庭成員在提供某些干預(yù)措施（例如放松、按摩和音樂）中的作用，音樂的鎮(zhèn)痛效果是否取決于病人的音樂喜好，以調(diào)查其利弊，以及在ICU 中實施的可行性。

綜上所述，指南制定是復(fù)雜且漫長的過程，如未按照AGREE Ⅱ評價工具提供詳細(xì)的方法學(xué)資料，會降低指南的真實性及可靠性，給證據(jù)轉(zhuǎn)化帶來障礙，故在今后ICU 成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)指南的制定過程中，需綜合多方意見，多學(xué)科協(xié)作，并針對其經(jīng)濟(jì)成本效益進(jìn)行分析探討，提高指南的臨床適用性。