曹秋君，虞正紅，齊碧蓉，孫 懿，吳 燕

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)及加速康復(fù)外科的迅速發(fā)展，病人住院時(shí)間大幅縮短。然而，結(jié)直腸手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)涉及結(jié)腸、直腸及肛門相關(guān)的疾病[1]。研究指出，結(jié)直腸術(shù)后早期出院增加了病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是過早出院更會(huì)使這種風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2]。為避免病人在未恢復(fù)的狀態(tài)下過早出院，加速康復(fù)結(jié)直腸術(shù)后病人應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)化的出院標(biāo)準(zhǔn)，基于該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)判斷病人是否已經(jīng)順利恢復(fù)，能否安全離開醫(yī)院[3]。標(biāo)準(zhǔn)化出院標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用有利于避免不必要的住院時(shí)間的同時(shí)降低過早出院的風(fēng)險(xiǎn)[4]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，由于缺乏權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)及科學(xué)證明，查閱到70 多套不同的結(jié)直腸術(shù)后病人出院標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、審慎的證據(jù)提取及分級(jí)，綜合了結(jié)直腸術(shù)后病人出院標(biāo)準(zhǔn)的最佳證據(jù)，旨在為護(hù)理人員提供參考，幫助護(hù)理人員明確病人出院前病情觀察及評(píng)估要點(diǎn)，從而協(xié)助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的臨床判斷，以提高腸道術(shù)后病人出院準(zhǔn)備度，降低并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“ERAS/enhance recovery,colorectal surgery,discharge/discharge criteria/discharge standards”為英文關(guān)鍵詞；以“加速康復(fù)/快速康復(fù)，結(jié)腸手術(shù)/直腸手術(shù),出院/出院標(biāo)準(zhǔn)”為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、Up To Date、Canadian Anesthesiologists' Society 官網(wǎng)、American Society of Anesthesiologists Committee 官網(wǎng)、European Society of Anesthesiology 官網(wǎng)、Joanna Briggs Institute Library官網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫資源系統(tǒng)。檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年1月1日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為結(jié)直腸術(shù)后病人；②研究對(duì)象年齡≥18 歲；③研究?jī)?nèi)容包含出院標(biāo)準(zhǔn)；④研究設(shè)計(jì)為指南、臨床決策、最佳實(shí)踐手冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③同一團(tuán)隊(duì)已經(jīng)更新過、不再使用的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)2012年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[6]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共6 個(gè)領(lǐng)域，包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、指南的適用性和指南編撰的獨(dú)立性，共23 個(gè)條目。每個(gè)條目按1～7 分進(jìn)行評(píng)價(jià)(1=很不同意，7=很同意)。領(lǐng)域最大可能分值=7(很同意)×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)，最小可能分值=l(很不同意)×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)，各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(所有評(píng)論者評(píng)估分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%，分?jǐn)?shù)高低與指南質(zhì)量呈正相關(guān)。根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化總分具體情況判斷指南推薦級(jí)別：A 級(jí)為6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可直接推薦；B 級(jí)為得分＜60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，修改后可推薦；C 級(jí)為得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，暫不推薦[7]。專家共識(shí)采用澳大利亞The Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)及系統(tǒng)綜述采用荷蘭Vrije Universiteit University 醫(yī)學(xué)研究中心和加拿大渥太華大學(xué)發(fā)表的AMASTAR 量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括11 個(gè)條目，各條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)有“是”“否”“不清楚”“未采用”。臨床決策、最佳實(shí)踐手冊(cè)及證據(jù)總結(jié)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類試驗(yàn)、描述性研究等采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10-11]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)由4 名經(jīng)過循證培訓(xùn)且有獨(dú)立循證醫(yī)學(xué)背景的研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)。其余文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員完成。每人按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)后，共同討論每篇文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果，如有爭(zhēng)議，與第三者商議達(dá)成共識(shí)后，最終決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則[12]。

1.5 證據(jù)及推薦分級(jí) 采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014 版)確定證據(jù)分級(jí)及推薦分級(jí)[13]。該系統(tǒng)根據(jù)證據(jù)的類型將證據(jù)等級(jí)劃分為5 級(jí)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適應(yīng)性和臨床意義，將證據(jù)推薦意見分為2 個(gè)級(jí)別，分別為A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B 級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究共納入5 篇文獻(xiàn)，1 篇臨床決策[14]，2 篇指南[15-16]和2 篇證據(jù)集合[3,17]，具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入了1 篇臨床決策[14]，提取的證據(jù)來源于1 篇描述性研究[18]。本研究納入了2 篇證據(jù)集合[3,17]，提取的證據(jù)分別來源于2 篇指南[19-20]、1 篇專家共識(shí)[21]、2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5，22]、1 篇類實(shí)驗(yàn)研究[23]、2 篇描述性研究[24-25]。指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果見表2，專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果見表3，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果見表4，類實(shí)驗(yàn)研究評(píng)價(jià)結(jié)果見表5，描述性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表6。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)指南結(jié)果

表3 專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表5 類實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表6 描述性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 采用內(nèi)容分析法對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，通過對(duì)證據(jù)進(jìn)行去重、合并，形成了出院時(shí)間、口服耐受性、腸道功能恢復(fù)、疼痛控制、活動(dòng)與自理能力、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、病人意愿和出院評(píng)估工具10 個(gè)主題、16 條最佳證據(jù)，詳見表7。

表7 腸道手術(shù)后病人快速康復(fù)外科出院標(biāo)準(zhǔn)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

第1 條證據(jù)闡述了快速康復(fù)腸道外科術(shù)后病人的出院時(shí)間。相較于傳統(tǒng)外科，快速康復(fù)外科縮短了住院時(shí)間。傳統(tǒng)腸道外科的平均住院時(shí)間在5～9 d，快速康復(fù)腸道外科病人住院時(shí)間通常≤5 d，但住院時(shí)間并不是加速康復(fù)外科方案唯一的關(guān)注點(diǎn)，不能僅通過住院時(shí)間的長(zhǎng)短判斷病人能否出院[14]。加速康復(fù)外科方案的目標(biāo)是加速康復(fù)及恢復(fù)正?；顒?dòng)[14]。大多數(shù)研究使用了口服耐受性、腸道功能恢復(fù)、適當(dāng)?shù)奶弁纯刂坪统浞值幕顒?dòng)作為康復(fù)的替代指標(biāo)，也作為判斷病人能否出院的標(biāo)準(zhǔn)[21]。

第2 條～第4 條證據(jù)闡述了胃腸功能的恢復(fù)。胃腸道功能恢復(fù)情況包括口服耐受性及腸道功能恢復(fù)，是預(yù)測(cè)腸道手術(shù)后并發(fā)癥的重要指標(biāo)。腸道功能恢復(fù)是排除術(shù)后腸梗阻發(fā)生的主要指標(biāo)，表明病人沒有出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻或吻合口并發(fā)癥[26]。超過50%的研究將胃腸功能恢復(fù)作為出院的唯一標(biāo)準(zhǔn)[5]。不同研究對(duì)于口服耐受性的具體標(biāo)準(zhǔn)不同，直接影響病人的住院時(shí)間。大多數(shù)研究者認(rèn)為當(dāng)病人能夠耐受固體飲食時(shí)可以出院，但只有少數(shù)研究具體說明了必須吃多少頓飯才能定義達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。一些研究指出病人在能夠耐受流質(zhì)飲食后可以出院[27]。由于流質(zhì)飲食通常在病人能夠進(jìn)食固體飲食前就被耐受，因此，將耐受流質(zhì)飲食作為出院標(biāo)準(zhǔn)，病人的住院時(shí)間預(yù)計(jì)更短[28]。第2條和第3 條證據(jù)指出，病人在出院時(shí)應(yīng)能通過口服攝入足夠的水分，且應(yīng)至少耐受半流質(zhì)飲食或一頓固體飲食，而不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹或腹痛加重。腸道功能恢復(fù)終點(diǎn)的確定也會(huì)影響出院時(shí)間。大部分研究認(rèn)為排便是腸道功能恢復(fù)的指標(biāo)；另一些研究認(rèn)為排氣可單獨(dú)作為腸功能恢復(fù)的指標(biāo)。由于排氣可能發(fā)生在排便前2 d[29]，與等待排便的研究相比，使用排氣作為腸道功能恢復(fù)終點(diǎn)的研究，住院時(shí)間可能較短。第4 條證據(jù)將排氣作為病人腸道功能恢復(fù)的終點(diǎn)。

第5 條證據(jù)闡述了疼痛的控制。大多數(shù)研究認(rèn)同：當(dāng)口服止痛藥能夠有效控制病人疼痛時(shí)病人就可以出院[21]。但鮮有研究詳細(xì)介紹何為有效控制疼痛及疼痛評(píng)估的方法，因此這一標(biāo)準(zhǔn)很難復(fù)制。第5 條證據(jù)中，將有“良好止痛”界定為“服用口服止痛藥時(shí)，病人應(yīng)該能夠休息和活動(dòng)(坐起來和走路，除非術(shù)前不能)，而沒有明顯的疼痛”，采用了10 分制的疼痛評(píng)分方法，4 分以內(nèi)即為疼痛得到有效控制，增加了該標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。

第6 條和第7 條證據(jù)介紹了活動(dòng)與自理能力。對(duì)于所有術(shù)后能夠下床活動(dòng)的病人，盡早下床活動(dòng)是快速康復(fù)外科方案的關(guān)鍵內(nèi)容。盡早下床活動(dòng)對(duì)于降低術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)和靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[30]。住院期間，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，病人早期下床活動(dòng)在臨床得到普遍推廣，且護(hù)理人員承擔(dān)了大量生活護(hù)理的工作。但是，隨著住院時(shí)間的縮短，病人返家后在活動(dòng)與自理能力方面可能面臨著困難。因此，病人出院時(shí)應(yīng)當(dāng)具備自由活動(dòng)與生活自理的能力，以減少由于活動(dòng)不足及自理能力缺失導(dǎo)致的并發(fā)癥及再入院。

第8 條～第14 條證據(jù)指出，病人出院時(shí)病情應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)，盡可能地排除病人并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥是延長(zhǎng)結(jié)直腸手術(shù)后病人住院時(shí)間的主要原因，然而住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥不總是被認(rèn)為是出院的前提條件[31]。術(shù)后并發(fā)癥的存在可能通過其他出院標(biāo)準(zhǔn)間接反映[32]。出血、感染、吻合口瘺、腸梗阻及拔除導(dǎo)尿管后尿潴留等是結(jié)直腸術(shù)后病人常見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)在病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及引流液色、質(zhì)、量等各方面。一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后第4 天的C 反應(yīng)蛋白檢測(cè)結(jié)果對(duì)感染性并發(fā)癥有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，能提示直腸術(shù)后病人出院的安全性[25]。因此，病人出院時(shí)生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰、膀胱功能正常、出血及傷口引流液控制在最低水平、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查合格及無明顯不適癥狀，有利于確保病人安全出院，并對(duì)并發(fā)癥陰性結(jié)果有一定的預(yù)測(cè)意義。

第15 條證據(jù)指出，病人的出院意愿及出院后照顧情況應(yīng)當(dāng)作為判斷病人能否出院的標(biāo)準(zhǔn)之一。病人意愿及照顧者是結(jié)直腸癌病人出院準(zhǔn)備度的主要影響因素[33]。病人出院準(zhǔn)備度對(duì)于病人的疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。做好病人的出院準(zhǔn)備，能促進(jìn)其疾病康復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預(yù)后；相反，病人在沒有做好出院準(zhǔn)備的情況下出院，會(huì)增加出院后并發(fā)癥的發(fā)生及再入院率，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且增加病人、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[34]。

第16 條證據(jù)介紹了直腸肛門病人出院評(píng)估工具。該證據(jù)來源于直腸肛門日間手術(shù)臨床實(shí)踐指南（2019版）[16]，側(cè)重于對(duì)病人麻醉后癥狀的評(píng)估，包括生命體征、活動(dòng)情況、惡心嘔吐、手術(shù)出血量等參數(shù)，以期降低病人麻醉后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，該證據(jù)僅適用于直腸肛門日間手術(shù)后出院的病人。

4 小結(jié)

本研究從臨床需求出發(fā)，系統(tǒng)檢索并總結(jié)了關(guān)于快速康復(fù)外科腸道手術(shù)后病人出院標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)有證據(jù)，能夠?yàn)槟c道外科手術(shù)后出院的臨床決策提供循證依據(jù)。建議將口服耐受性、腸功能恢復(fù)、疼痛控制和充分活動(dòng)、下消化道功能恢復(fù)、活動(dòng)和自理能力、臨床檢查正常及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查合格作為結(jié)直腸手術(shù)后病人的出院標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)于滿足標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌病人，出院應(yīng)取得醫(yī)生的同意。作為與病人接觸最多的人員，護(hù)理人員在做好出院宣教的同時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生做好病情的觀察與評(píng)估，協(xié)助醫(yī)生做好判斷，以降低病人出院后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及再入院的可能性。目前關(guān)于腸道外科快速康復(fù)術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量原始研究較少，且各標(biāo)準(zhǔn)的終點(diǎn)存在著較大的不確定性，建議進(jìn)一步開展高質(zhì)量的原始研究以更新證據(jù)。由于證據(jù)的臨床屬性，在進(jìn)行相關(guān)證據(jù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮證據(jù)的可行性、適宜性、重要性及臨床意義，制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)。