徐素琴，向 邱

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)感染會(huì)導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、治療困難等一系列問題。研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)不同類型的高頻接觸環(huán)境物品表面耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)平均檢出率為34.7%，而呼吸機(jī)、床邊桌、床欄檢出率高達(dá)64.3%、50.0%和46.7%[1]。在ICU繁重的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，工作人員的手與病人、環(huán)境物品表面接觸非常頻繁[2]。因此，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性和環(huán)境物品表面清潔的管理對(duì)感染防控至關(guān)重要[3-4]。項(xiàng)目管理是把各種系統(tǒng)、方法、資源和人員進(jìn)行有效結(jié)合，對(duì)項(xiàng)目相關(guān)工作進(jìn)行規(guī)范化管理，以實(shí)現(xiàn)特定項(xiàng)目目標(biāo)，包括項(xiàng)目啟動(dòng)、計(jì)劃、實(shí)施、控制及結(jié)束5個(gè)過程[5-6]。本研究通過開展項(xiàng)目管理降低呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)環(huán)境物品表面MDRO檢出率，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣方法，選取我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科RICU 17張編制床位、32處高頻接觸環(huán)境物品表面及42名工作人員為觀察對(duì)象。2019年1月—2019年3月實(shí)施RICU常規(guī)管理，2019年4月—2019年6月實(shí)施項(xiàng)目管理。其中高頻接觸環(huán)境物品表面包括床頭柜、床欄、頭部墊巾、聽診器、設(shè)備帶、儀器面板、輸液瓶、尿袋、床周地面、床簾等病人活動(dòng)區(qū)域及門把手、洗手池水龍頭、治療車、病歷夾、個(gè)人數(shù)字助理(PDA)、空調(diào)出風(fēng)口等病區(qū)辦公區(qū)域。工作人員包括醫(yī)生12人，護(hù)士20人，護(hù)理員7人，保潔員3人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 項(xiàng)目啟動(dòng) 成立項(xiàng)目管理小組，成員包括護(hù)士長、病區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)護(hù)士、病區(qū)教學(xué)督導(dǎo)、醫(yī)院感染督導(dǎo)聯(lián)絡(luò)員及保潔領(lǐng)班。本研究中項(xiàng)目管理小組采取頭腦風(fēng)暴法，運(yùn)用魚骨圖，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室高頻接觸環(huán)境物品表面衛(wèi)生存在的問題進(jìn)行深入剖析，總結(jié)主要存在的問題如下。①人員方面：保潔人員工作內(nèi)容繁雜，對(duì)床單元清潔消毒不重視；保潔人員知識(shí)水平較低，培訓(xùn)方法單一，對(duì)培訓(xùn)知識(shí)的接收和應(yīng)用能力不足；醫(yī)務(wù)人員MDRO防控知識(shí)掌握不全，且日常工作中手衛(wèi)生操作落實(shí)不到位。②清潔消毒工具方面：未做到一用一換或一用一消毒；清潔工具無法干燥后保存；MDRO病人無專用的清潔工具；MDRO病人更換下的織物未裝入可溶性垃圾袋；保潔人員對(duì)床單元及病區(qū)環(huán)境清潔消毒頻次不夠，保潔工作制度中缺乏對(duì)空調(diào)出風(fēng)口等衛(wèi)生死角的清潔要求。③環(huán)境方面：MDRO病人較多，且未集中安置，增加保潔工作難度。④監(jiān)測(cè)方面：保潔領(lǐng)班和臨床科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)護(hù)士難以發(fā)現(xiàn)未清潔消毒的部位，缺乏科學(xué)合理的監(jiān)測(cè)工具；環(huán)境衛(wèi)生微生物監(jiān)測(cè)由科室自行采樣，不能真實(shí)反映其清潔消毒水平。

1.2.2 項(xiàng)目計(jì)劃及實(shí)施 根據(jù)RICU高頻接觸環(huán)境物品表面MDRO檢出率高的原因制定相應(yīng)改進(jìn)措施。①開展醫(yī)院感染知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)：由RICU醫(yī)院感染督導(dǎo)聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)，參加人員包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、進(jìn)修人員、保潔員、物業(yè)次序員等所有RICU工作人員。培訓(xùn)采取集中理論授課，有目視管理、違規(guī)視頻來找茬等多種形式，實(shí)行一課雙講，課后參與培訓(xùn)人員均需完成理論知識(shí)考核，考核試卷為百分制，≥80分視為合格。病區(qū)理論培訓(xùn)率為100%，考核率為100%，合格率為100%。②開展MDRO防控技能周活動(dòng)：由教學(xué)督導(dǎo)在1周時(shí)間內(nèi)對(duì)病區(qū)各級(jí)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、進(jìn)修人員、保潔員等)進(jìn)行手衛(wèi)生、穿脫手套、穿脫隔離衣、密閉式吸痰等操作培訓(xùn)，集中演示，一對(duì)一考核，并將操作視頻上傳至科室微信學(xué)習(xí)群，病區(qū)操作培訓(xùn)率達(dá)到100%，考核通過率達(dá)到100%。③規(guī)范職責(zé)制度及工作流程：增補(bǔ)保潔員人數(shù)，調(diào)整排班，明確分工，清潔分區(qū)落實(shí)，除地面清潔使用500 mg/L含氯消毒液濕式拖地外，其余位置均使用氯己定濕紙巾擦拭，嚴(yán)格遵循先普通病人后MDRO病人的原則，擦拭遵循由上至下、由遠(yuǎn)到近的原則。對(duì)RICU進(jìn)行分區(qū)，將MDRO病人集中管理，改變醫(yī)療組固定床位的管床模式，發(fā)現(xiàn)病人檢出MDRO，盡快將病人轉(zhuǎn)至隔離區(qū)域。RICU病床單位物品表面、地面清潔及公共區(qū)域物品表面清潔每日落實(shí)3次，執(zhí)行時(shí)間為08:00～11:00～16:30；吊塔干區(qū)、床旁儀器設(shè)備清潔由護(hù)理員負(fù)責(zé)，執(zhí)行時(shí)間為09:00～16:30～21:00；護(hù)士站等公共區(qū)域白天由輔助崗護(hù)士落實(shí)，晚間由中夜班護(hù)士落實(shí)。④物資配備及管理：配備足夠的防護(hù)用物，保持充分的防護(hù)屏障。病人床旁配感控式免洗速干手消毒液及不含滑石粉的橡膠手套，手消毒液定位放置于病人床尾，手套備于病人吊塔濕區(qū)下層，方便取用，醫(yī)務(wù)人員按手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)手衛(wèi)生；MDRO病人床旁備護(hù)目鏡及防護(hù)面屏，使用后進(jìn)行擦拭消毒，每床配備隔離衣3件，懸掛于床旁，每日晨間護(hù)理后進(jìn)行更換，按要求規(guī)范使用隔簾，污染被服使用橘色可溶性污衣袋密閉放置，輪換庫工勤人員使用掃描槍核查數(shù)量。⑤質(zhì)量控制：制定RICU環(huán)境物品表面日常清潔消毒查檢表，由當(dāng)班責(zé)任人落實(shí)相關(guān)工作后及時(shí)填寫，每日督導(dǎo)崗人員使用查檢表督查各級(jí)醫(yī)務(wù)人員日常工作及手衛(wèi)生的落實(shí)情況。

1.2.3 項(xiàng)目控制 針對(duì)上述護(hù)理改進(jìn)措施，定期由項(xiàng)目管理小組督導(dǎo)崗人員及醫(yī)院感染管理科專項(xiàng)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行質(zhì)量督查。①項(xiàng)目管理小組督導(dǎo)：由督導(dǎo)崗人員每日2次現(xiàn)場(chǎng)督查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生情況，及時(shí)反饋，并填寫查檢記錄表；護(hù)士長與保潔領(lǐng)班每周使用特制的熒光章督查清潔消毒情況1次或2次，即在護(hù)理人員及保潔員不知情的情況下在MDRO病人的床旁環(huán)境物品表面使用特制的熒光章做標(biāo)記，在護(hù)理人員或保潔員工作結(jié)束后使用紫外線手電筒照射局部進(jìn)行檢查，標(biāo)記表面無熒光殘留為合格，反之為不合格，并將督查結(jié)果立即反饋給當(dāng)班責(zé)任人。②醫(yī)院感染管理科督查：由專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)檢查MDRO集束化措施醫(yī)務(wù)人員落實(shí)情況，如有不合格情況，當(dāng)場(chǎng)告知并指導(dǎo)，每季度1次或2次；微生物采樣檢測(cè)MDRO病人床旁環(huán)境、高頻接觸的物品表面，將結(jié)果通過電話反饋給科室負(fù)責(zé)人，并公布于醫(yī)院OA系統(tǒng)。

1.2.4 項(xiàng)目結(jié)束 項(xiàng)目管理小組每季度匯總分析質(zhì)量檢查及環(huán)境微生物培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)存在的問題進(jìn)行不斷改進(jìn)，并對(duì)未解決的問題或過程中的新發(fā)問題反饋至下一輪質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，形成持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 項(xiàng)目管理前后調(diào)查RICU工作人員手衛(wèi)生依從性、檢測(cè)RICU環(huán)境物品表面衛(wèi)生及MDRO檢出率。①手衛(wèi)生依從性：參照國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T313-2019《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[7]，即醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前、清潔及無菌操作前、暴露病人體液風(fēng)險(xiǎn)后、接觸病人后、接觸病人周圍環(huán)境后均應(yīng)洗手和/或使用手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)×100%。資料收集采用直接觀察及視頻拍攝法。白班采用直接觀察法，由RICU督導(dǎo)崗專職人員在日常醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中隨機(jī)觀察并記錄床邊手衛(wèi)生時(shí)機(jī)及執(zhí)行情況，并進(jìn)行反饋。夜班采用視頻拍攝法，由項(xiàng)目管理小組成員負(fù)責(zé)調(diào)出病床專用視頻，通過同步播放觀察并記錄床邊手衛(wèi)生行為。②環(huán)境物品表面衛(wèi)生：采用熒光標(biāo)記法[8-9]檢查RICU環(huán)境物品表面清潔效果，由護(hù)士長及保潔領(lǐng)班使用特制的熒光章，在護(hù)理人員及保潔員不知情的情況下對(duì)RICU內(nèi)環(huán)境物品表面行清潔消毒前1～2 h進(jìn)行隨機(jī)標(biāo)記，標(biāo)記范圍為床頭柜、床欄、電開關(guān)、儀器面板等，在清潔消毒后4 h內(nèi)使用紫外線手電筒照射環(huán)境物品表面熒光痕跡，檢查未見熒光標(biāo)記殘留為合格，反之為不合格。熒光標(biāo)記清除率=清除物品表面數(shù)/物品表面標(biāo)記總數(shù)×100%。③MDRO檢出率：由醫(yī)院感染科人員采樣，微生物人員鑒別培養(yǎng)結(jié)果并鑒定，項(xiàng)目管理前后MDRO病人床單位及病區(qū)辦公區(qū)域環(huán)境物體表面的MRSA、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)監(jiān)測(cè)每月1次，每次采集10～35份標(biāo)本。為避免調(diào)查過程出現(xiàn)傾向性，項(xiàng)目管理前后結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量方法相同，項(xiàng)目管理前由醫(yī)院感染科專項(xiàng)負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目管理前后各類別工作人員手衛(wèi)生依從率比較 項(xiàng)目管理后各類別工作人員手衛(wèi)生依從率均高于項(xiàng)目管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 項(xiàng)目管理前后各類別工作人員手衛(wèi)生依從率比較

2.2 項(xiàng)目管理前后RICU環(huán)境物品表面清潔合格率比較 項(xiàng)目管理后RICU環(huán)境物品表面清潔合格率較項(xiàng)目管理前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 項(xiàng)目管理前后RICU環(huán)境物品表面清潔合格率比較

2.3 項(xiàng)目管理前后RICU環(huán)境物品表面MDRO檢出率比較 項(xiàng)目管理前后分別采集MDRO病人床單位及病區(qū)辦公區(qū)域環(huán)境物體表面標(biāo)本128份、135份，項(xiàng)目管理后MRSA和CRAB檢出率較項(xiàng)目管理前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 項(xiàng)目管理前后RICU環(huán)境物品表面MRSA和CRAB檢出率比較

3 討論

3.1 項(xiàng)目管理能夠提高RICU各類別工作人員手衛(wèi)生依從性 表1結(jié)果顯示，項(xiàng)目管理后RICU護(hù)士手衛(wèi)生依從率由項(xiàng)目管理前的65.94%提高至80.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高于李六億等[10]的研究結(jié)果，與董錕等[11]報(bào)道的護(hù)士手衛(wèi)生依從率相似。接觸傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑，手衛(wèi)生能有效切斷病原體傳播途徑，降低病人醫(yī)院感染發(fā)生率[3]。本研究在項(xiàng)目管理中對(duì)病區(qū)各級(jí)人員均進(jìn)行了多種形式的醫(yī)院感染知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)以及MDRO防控技能培訓(xùn)考核，開展手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)檢查與及時(shí)提醒反饋，切實(shí)提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)與技能。但從RICU各類別工作人員平均為72.88%的手衛(wèi)生依從率來看，減少接觸[2]，強(qiáng)化管理水平，提高手衛(wèi)生的重視程度及依從性仍須繼續(xù)努力。

3.2 項(xiàng)目管理有助于提高RICU環(huán)境物品表面清潔合格率 表2結(jié)果顯示，項(xiàng)目管理后RICU環(huán)境物品表面清潔合格率較項(xiàng)目管理前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明通過項(xiàng)目管理后工作人員對(duì)高頻接觸環(huán)境物品表面，包括床單元、設(shè)備帶、儀器面板及治療帶等清潔消毒的依從性及質(zhì)量控制得到有效提高。在項(xiàng)目實(shí)施過程中，開展全方位管控，落實(shí)物資配備，優(yōu)化工作方法及流程，均有利于工作人員改變固有的錯(cuò)誤觀念及不良的工作習(xí)慣，推動(dòng)形成規(guī)范化的工作行為習(xí)慣。環(huán)境及物體表面的清潔衛(wèi)生質(zhì)量對(duì)預(yù)防MDRO醫(yī)院感染工作至關(guān)重要[12-15]。本研究在環(huán)境物品表面清潔消毒質(zhì)量的督導(dǎo)檢查中采用熒光標(biāo)記法反映保潔現(xiàn)狀，方式簡單、客觀，具備臨床實(shí)踐可行性，與郝春霞等[16]的研究結(jié)果一致。

3.3 項(xiàng)目管理可降低RICU環(huán)境物品表面MDRO檢出率 表3結(jié)果顯示，項(xiàng)目管理后RICU環(huán)境物品表面中MRSA和CRAB的檢出率均低于項(xiàng)目管理前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見項(xiàng)目管理在降低重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境物品表面MDRO檢出率中有較好的成效。前期研究顯示，項(xiàng)目管理方法可有效推進(jìn)MDRO醫(yī)院感染防控[17-19]，與本研究結(jié)果一致。降低RICU環(huán)境物品表面MDRO檢出率是本研究的首要目的，在實(shí)施項(xiàng)目管理過程中，通過項(xiàng)目啟動(dòng)—計(jì)劃—實(shí)施—控制—結(jié)束5個(gè)過程，以標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的方法進(jìn)行目標(biāo)改進(jìn)，有助于RICU環(huán)境物品表面清潔消毒質(zhì)量的持續(xù)改善，從而有效預(yù)防和控制MDRO的發(fā)生與傳播，保障病人的安全。

4 結(jié)論

本研究將項(xiàng)目管理應(yīng)用到降低RICU環(huán)境物品表面MDRO檢出率的管理中，有助于提高RICU各類別工作人員手衛(wèi)生依從性及環(huán)境物品表面清潔合格率，有效降低了RICU環(huán)境物品表面MDRO的檢出率，增強(qiáng)了MDRO感染控制質(zhì)量。本研究僅調(diào)查探討了部分手衛(wèi)生依從性、RICU環(huán)境物品表面衛(wèi)生及MDRO檢出率，樣本量較少，代表性不足，結(jié)果存在一定局限性。今后可進(jìn)一步加強(qiáng)RICU環(huán)境清潔作用的循證研究，探索行之有效且操作簡便的清潔、消毒和檢測(cè)方法，為病人提供清潔安全的診療環(huán)境。