王浩杰 陳曉蛟 劉源源

肺腺癌（lung adenocarcinoma，LUAD）是非小細(xì)胞肺癌的最常見組織學(xué)亞型［1］，多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期，腫瘤控制率偏低，貝伐珠單抗是一種重組人源化單克隆抗體，可以抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與其受體發(fā)生作用，阻止腫瘤血管生成，聯(lián)合化療治療LUAD 具有一定的療效［2-3］，但因逐漸出現(xiàn)的耐藥性使受益人群有限。因此，探索能有效預(yù)測(cè)其治療效果及預(yù)后的因子非常重要。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）具有促進(jìn)血管新生的效果，其表達(dá)升高可能引起VEGF 抑制劑耐藥［4］。低氧誘導(dǎo)因子1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）與惡性腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移、血管形成有關(guān)［5］。白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）是一種來源于單核巨噬細(xì)胞的多功能因子，對(duì)腫瘤細(xì)胞血管生成、腫瘤細(xì)胞耐藥有著重要影響［6］。然而關(guān)于bFGF、HIF-1α、IL-6 對(duì)晚期LUAD貝伐珠單抗治療效果的預(yù)測(cè)研究較少，基于此，本研究嘗試分析三者對(duì)晚期LUAD 貝伐珠單抗聯(lián)合化療臨床療效及預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。詳情如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年6月南京市胸科醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的晚期LUAD 患者80 例，予以貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞/順鉑方案治療，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LUAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，TNM 分期［8］為Ⅲ期-Ⅳ期；②至少有1 個(gè)可測(cè)量病灶；③美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）［9］評(píng)分≤2 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有咯血癥狀、出血傾向或者腫瘤位于大血管附近者；②入組前1月內(nèi)曾接受過大手術(shù)，或者手術(shù)傷口尚未愈合者；③合并感染者；④合并嚴(yán)重心肝腎等其他重要臟器病變者；⑤合并其他部位惡性腫瘤者；⑥存在貝伐珠單抗、化療治療不耐受者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

①基線資料收集：收集所有患者年齡、性別、吸煙史、ECOG 評(píng)分、TNM 分期。②治療方法：所有患者均接受貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞/順鉑化療方案治療，即貝伐珠單抗7.5 mg/kg 靜滴，d1；培美曲 塞500 mg/m2靜滴，d1；順鉑75 mg/m2靜滴，d1～d3。21 天為1 個(gè)周期，連續(xù)應(yīng)用4 個(gè)化療周期后評(píng)判近期療效。③檢測(cè)方法：在治療前抽取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 rpm/min 離心15 min（離心半徑10 cm），取上清液，-80℃冰箱低溫保存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定血清bFGF、HIF-1α、IL-6 水平，ELISA 試劑盒由Elabscience提供，操作流程嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.3 療效評(píng)價(jià)

每治療2 周期或者懷疑腫瘤進(jìn)展評(píng)估患者的療效，根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）（1.1 版）［10］疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）、疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）納入非緩解組（A 組），將完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）納入緩解組（B 組），無進(jìn)展生存期（progression-freesurvival，PFS）定義為從貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療開始到腫瘤進(jìn)展或患者死亡時(shí)間。

1.4 隨訪

本研究采用電話、微信、門診或者住院病歷的方式進(jìn)行隨訪，最后隨訪時(shí)間為2020年12月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取以（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析治療效果的影響因素；繪制ROC曲線得到AUC；生存分析采用Kaplan-Meier（K-M）法，采用Cox 回歸模型分析預(yù)后因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B 組基線資料及血清bFGF、HIF-1α、IL-6比較

兩組年齡、性別、吸煙史、TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血清bFGF、HIF-1α、IL-6及ECOG 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料及血清bFGF、HIF-1α、IL-6 對(duì)比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data and serum bFGF，HIF-1α，IL-6 between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組基線資料及血清bFGF、HIF-1α、IL-6 對(duì)比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data and serum bFGF，HIF-1α，IL-6 between the two groups［n（%），（±s）］

性別年齡(歲)吸煙史ECOG 評(píng)分（分）TNM 分期bFGF（ng/L）HIF-1α（ng/mL）IL-6（pg/mL）特征男女＜60≥60有無0～1 2Ⅲ期Ⅳ期A 組（n=31）20（64.52）11（35.48）16（61.61）15（48.39）17（54.84）14（45.16）23(74.19)8(25.81)12(38.71)19(61.29)47.53±6.72 1.86±0.30 53.91±7.31 B 組（n=49）33（67.34）16（32.65）28（57.14）21（42.86）23（46.94）26(53.06)46(93.88)3(6.12)20(40.82)29(59.18)39.55±5.52 1.45±0.28 45.69±5.18 χ2/t 值0.074 0.241 0.473 6.203 0.042 5.796 6.255 5.883 P 值0.794 0.628 0.491 0.013 0.851＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 治療效果影響因素的Logistic 回歸方程分析

Logistic 回歸方程分析結(jié)果顯示，血清bFGF、HIF-1α、IL-6 與治療效果有關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 治療效果影響因素的Logistic 回歸方程分析Table 2 Logistic regression equation analysis of factors affecting the treatment effect

2.3 血清bFGF、HIF-1a、IL-6 預(yù)測(cè)治療效果

以A 組作為陽性樣本，以B 組作為陰性樣本，繪制bFGF、HIF-1α、IL-6 預(yù)測(cè)治療效果的ROC，結(jié)果顯示血清bFGF、HIF-1α、IL-6 預(yù)測(cè)治療效果的AUC 依次為0.822、0.844、0.833，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)治療效果的AUC 為0.894（P＜0.05）。見表3、圖1。

表3 血清bFGF、HIF-1α、IL-6 預(yù)測(cè)治療效果的ROC 分析Table 3 ROC analysis results of serum bFGF，HIF-1α，IL-6 predicting therapeutic effects

圖1 血清bFGF、HIF-1α、IL-6 預(yù)測(cè)治療效果的ROCFigure 1 ROC of serum bFGF，HIF-1α，IL-6 to predict therapeutic effect

2.4 血清bFGF、HIF-1α、IL-6 不同表達(dá)水平患者PFS 生存曲線比較

以ROC 分析各指標(biāo)cut-off 值為分界，將患者分為bFGF 高表達(dá)（＞44.5 2ng/L）與低表達(dá)（≤44.52 ng/L）組、HIF-1α 高表達(dá)（＞1.65 ng/mL）與低表達(dá)（≤1.65 ng/mL）組、IL-6 高表達(dá)（＞48.84 pg/mL）與低表達(dá)（≤48.84 pg/mL）組，bFGF 高表達(dá)組與低表達(dá)組的中位PFS 分別為6 個(gè)月（95%CI：4.52～7.48）和10 個(gè)月（95%CI：8.91～11.09），HIF-1α 高表達(dá)組與低表達(dá)組的中位PFS 分別為7 個(gè)月（95%CI：5.80～8.20）和11.00 個(gè)月（95%CI：9.71～12.29），IL-6高表達(dá)組與低表達(dá)組中位PFS 分別為7 個(gè)月（95%CI：5.78～8.22）和11 個(gè)月（95%CI：9.67～12.33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。

圖2 血清bFGF、HIF-1α、IL-6 不同表達(dá)水平組的無進(jìn)展生存曲線圖Figure 2 Progression-free survival curve of groups with different levels of serum bFGF，HIF-1α and IL-6

2.5 影響晚期LUAD 患者預(yù)后因素分析

單因素分析顯示年齡、性別、吸煙史與患者PFS 無關(guān)，ECOG 評(píng)分、TNM 分期、bFGF、HIF-1α、IL-6 與患者PFS 有關(guān)，將對(duì)預(yù)后有影響的因素引入Cox 模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示ECOG 評(píng)分、TNM 分期、bFGF、HIF-1α、IL-6 均是患者PFS的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響晚期LUAD 患者預(yù)后單因素和多因素COX 回歸分析Table 4 Univariate and multivariate COX regression analysis on prognosis of patients with advanced LUAD

3 討論

腫瘤新生血管為腫瘤生長(zhǎng)提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)和氧氣，機(jī)體內(nèi)VEGF、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）等可以調(diào)控腫瘤血管生成，當(dāng)抗血管生成藥物阻斷VEGF/VEGFR 參與的信號(hào)通路時(shí)，新生血管生成受阻，腫瘤處于缺血、缺氧狀態(tài)，腫瘤微環(huán)境發(fā)生改變，F(xiàn)GF 等介導(dǎo)的信號(hào)通路便被激活，引起血管新生，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移［11］，此可能是影響貝伐珠單抗治療效果及預(yù)后的重要原因。bFGF 是FGF 家族的主要成員，是一種重要的促血管生成因子，可以上調(diào)JAK/STAT3 通路，促進(jìn)血管生成，在腫瘤細(xì)胞增殖、耐藥及新生血管形成等過程中扮演著重要角色［12-13］。本研究經(jīng)對(duì)比顯示，晚期LUAD 非緩解組bFGF 明顯高于緩解組，應(yīng)用ROC 曲線分析，當(dāng)cut-off 值設(shè)定為44.52 ng/L 時(shí)，bFGF 預(yù)測(cè)貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療效果的AUC 為0.822，靈敏度、特異度分別為85.71%、67.74%，提示bFGF 具有預(yù)測(cè)患者治療效果的潛力，進(jìn)一步行生存分析顯示，bFGF 高表達(dá)組中位PFS 明顯短于低表達(dá)組，與Hu 等［14］研究結(jié)果一致，Cox 多因素分析顯示bFGF 是晚期LUAD 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，進(jìn)一步印證了上述推測(cè)。

HIF-1α 是低氧誘導(dǎo)因子家族中最早發(fā)現(xiàn)的蛋白因子，在低氧微環(huán)境中，HIF-1α 蛋白穩(wěn)定性顯著增加，與HIF-1β 結(jié)合，調(diào)節(jié)著下游信號(hào)通路如HIF-1α/VEGF 等，誘導(dǎo)腫瘤血管新生，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移［15］。研究還發(fā)現(xiàn)［16］，在乏氧的狀態(tài)下，肺癌細(xì)胞可通過HIF-1α/ETS-1 通路及PI3K/AKT/mTOR 通路參與內(nèi)皮樣細(xì)胞生成，此內(nèi)皮樣細(xì)胞對(duì)貝伐單抗耐藥，且可以促使腫瘤細(xì)胞增殖、遷移及血管新生，介導(dǎo)貝伐珠單抗耐藥。本研究顯示，非緩解組HIF-1α 較緩解組明顯升高，繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)HIF-1α 預(yù)測(cè)貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療效果的的AUC 達(dá)0.844，應(yīng)用生存曲線分析發(fā)現(xiàn)HIF-1α 高表達(dá)組中位PFS 明顯縮短，與韓聃等［16］研究結(jié)果基本一致，可見HIF-1α 可較好的預(yù)測(cè)貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療效果、評(píng)估預(yù)后。

IL-6 是一種多效性細(xì)胞因子，可以調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，激活gp130/JAK/STAT3 信號(hào)通路，在腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及腫瘤血管生成中發(fā)揮重要作用［17-19］。唐和孝等［20］研究發(fā)現(xiàn)IL-6 可上調(diào)抗凋亡蛋白-三磷酸腺苷結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白G 超家族成員2 的表達(dá)，激活NF-kB通路中毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)突變基因，從而降低腫瘤細(xì)胞對(duì)貝伐珠單抗的敏感性。本研究發(fā)現(xiàn)，非緩解組IL-6 較緩解組高，Logistic 回歸分析提示IL-6 是影響治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過生存曲線顯示血清IL-6 高表達(dá)組預(yù)后不良，與Middleton 等［21］研究結(jié)果一致，推測(cè)IL-6 有望成為預(yù)測(cè)患者治療效果及預(yù)后的潛在因子。另外本研究嘗試采取聯(lián)合預(yù)測(cè)方式，結(jié)果顯示，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)晚期LUAD 貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療效果的AUC 為0.894，大于上述指標(biāo)單一預(yù)測(cè)，提示三者聯(lián)合檢測(cè)可為臨床預(yù)測(cè)晚期LUAD 貝伐珠單抗聯(lián)合化療臨床療效提供更有效的幫助。

綜上所述，血清bFGF、HIF-1α、IL-6 水平低提示貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療晚期LUAD 療效及預(yù)后良好，有助于預(yù)測(cè)患者療效及預(yù)后，且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)患者療效效果更佳。但本研究病例來源較單一，樣本量偏少，可能造成研究數(shù)據(jù)存在一定偏移，仍需開展多中心、大樣本的臨床研究來驗(yàn)證，以期為臨床工作提供更科學(xué)有效的指導(dǎo)。