李艷萌 吳西彩 秦燕 律潔

原發(fā)性肝癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，根據(jù)2018年我國癌癥中心數(shù)據(jù)［1］，在成年男性患者中，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率約為12.72%，而由肝癌導(dǎo)致的患者死亡率居于第二位。然而，原發(fā)性肝癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，早期診斷和治療率偏低［2］，因此尋找一種安全、經(jīng)濟、便捷的早期篩查手段對于原發(fā)性肝癌的早期診斷和治療具有重要臨床意義。近年來，各種新型的血清腫瘤標志物層出不窮，成為原發(fā)性肝癌早期診斷的有效輔助手段。特別是異常凝血酶原（Des-γ-carboxyl prothrombin，DCP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等有望成為原發(fā)性肝癌診斷的重要血清標志物。然而，上述標志物的特異度和靈敏度均存在一定不足，單獨使用某一種血清標志物對原發(fā)性肝癌的早期診斷價值有限，且目前以上血清標志物在不同肝臟疾病間的比較研究相對較少［3-4］。本研究旨在通過比較DCP、CEA 及VEGF 在不同肝臟疾病間水平差異，并考察上述血清指標對早期原發(fā)性肝癌的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取本院2019年1月至2020年12月收治的原發(fā)性肝癌（肝癌組）、慢性乙型病毒性肝炎（肝炎組）和肝硬化（肝硬化組）患者作為研究對象。將肝癌組作為觀察組，肝炎組和肝硬化組作為非肝癌組。納入標準：①原發(fā)性肝癌臨床診斷經(jīng)病理學檢查證實，并符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》［5］中的相關(guān)標準；②慢性乙型病毒性肝炎和肝硬化臨床診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》［6］中的相關(guān)標準；③所有患者均為首次就診，診斷前未行相關(guān)臨床治療。排除標準：①患者伴有獲得性人類免疫缺陷性疾病等自身免疫障礙性疾病；②患者伴有肝外惡性腫瘤性疾病；③患者臨床資料數(shù)據(jù)不全或缺失。根據(jù)上述納排標準共計入選肝癌組患者114 例，非肝癌組患者94 例，包括肝炎組患者52 例，肝硬化組患者42 例。另選擇同期于本院健康體檢者40 例作為健康對照組。由于本研究為回顧性分析，客觀上不可能獲得受試者的知情同意且該臨床研究對受試者幾乎沒有風險，經(jīng)院倫理委員會審查和批準后免于受試者的知情同意。

1.2 DCP、CEA 及VEGF 檢測方法

患者于清晨空腹狀態(tài)下采集靜脈血5～10 mL，在2 h 內(nèi)送至本院檢驗科，由專業(yè)技術(shù)人員嚴格按照儀器操作規(guī)范和試劑盒說明書進行檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法對人血DCP、CEA 及VEGF 水平進行檢測，DCP、CEA 及VEGF 試劑盒均購自上海臻科生物科技有限公司。采用Thermo K3 型全自動酶標儀［賽默飛世爾科技（中國）有限公司］對樣本進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析；計數(shù)資料采用n或（%）比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料采用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；采用MedCalc 19.0 軟件行受試者工作特征曲線（ROC）分析各因素的預(yù)測能力，并計算血清指標的曲線下面積（AUC），靈敏度、特異度，以AUC ＞0.5 作為有無預(yù)測價值的指標界點，AUC＞0.9 時認為有較高的診斷價值；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組受試者人口學特征比較

各組間性別、年齡及體重指數(shù)人口學特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組受試者性別、年齡及體重指數(shù)分布特征比較（±s）Table 1 Comparison of distribution characteristics of gender，age and body mass index of subjects in each group（±s）

表1 各組受試者性別、年齡及體重指數(shù)分布特征比較（±s）Table 1 Comparison of distribution characteristics of gender，age and body mass index of subjects in each group（±s）

組別肝癌組肝炎組肝硬化組健康對照組F/χ2值P 值例數(shù)114 52 42 40性別（男/女）81/33 34/18 32/10 26/14 1.815 0.612年齡（歲）55.85±7.43 55.02±7.63 55.35±8.35 55.46±7.79 0.808 0.490體重指數(shù)（kg/m2）22.39±5.46 24.48±6.74 23.79±3.93 23.11±6.57 1.784 0.151

2.2 各組受試者血清DCP、CEA 及VEGF 水平比較

2.2.1 肝癌組和非肝癌組患者血清DCP、CEA 及VEGF 水平比較

與非肝癌組患者相比，肝癌組患者血清水平明顯高升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肝癌組和非肝癌組患者血清DCP、CEA 及VEGF 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum DCP，CEA and VEGF levels between liver cancer group and non-liver cancer group（±s）

表2 肝癌組和非肝癌組患者血清DCP、CEA 及VEGF 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum DCP，CEA and VEGF levels between liver cancer group and non-liver cancer group（±s）

組別肝癌組非肝癌組t 值P 值DCP（mAU/mL）187.21±55.42 27.82±8.70 32.830＜0.01 CEA（ng/mL）10.46±2.03 2.36±0.57 44.107＜0.01 VEGF（ng/L）252.00±105.73 144.75±51.94 10.367＜0.01

2.2.2 肝癌組、肝炎組、肝硬化組及健康對照組血清DCP、CEA 及VEGF 水平比較

四組患者血清DCP、CEA 及VEGF 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，肝癌組患者血清DCP、CEA 及VEGF 水平明顯高于肝炎組、肝硬化組及健康對照組，而健康對照組患者上述血清指標較肝癌組、肝炎組及肝硬化組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組患者血清DCP、CEA 及VEGF 水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum DCP，CEA and VEGF levels in each group of patients（±s）

表3 各組患者血清DCP、CEA 及VEGF 水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum DCP，CEA and VEGF levels in each group of patients（±s）

注：與肝癌組相比，aP＜0.05；與肝炎組相比，bP＜0.05；與肝硬化組相比，cP＜0.05

血清指標肝癌組非肝癌組健康對照組F 值P 值肝炎組肝硬化組DCP（mAU/mL）187.21±55.42 31.24±8.21 28.00±5.91 25.29±5.82abc 57.194＜0.01 CEA（ng/mL）10.46±2.03 2.61±0.48 2.49±0.55 1.88±0.37ab,c 72.958＜0.01 VEGF（ng/L）252.00±105.73 160.34±49.38 171.54±43.72 96.35±22.40abc 46.267＜0.01

2.3 二元Logistic 回歸分析

將肝癌組和非肝癌組作為因變量，以血清DCP、CEA 及VEGF 水平作為自變量，進一步行二元Logistic回歸分析，結(jié)果表明，血清DCP、CEA及VEGF水平升高與原發(fā)性肝癌發(fā)生密切相關(guān)。見表4。

表4 Logistic 回歸分析結(jié)果Table 4 Logistic regression analysis results

2.4 ROC 曲線分析

ROC 曲線分析結(jié)果提示，DCP、CEA 及VEGF的AUC 分別為0.812、0.809、0.742，預(yù)測概率AUC為0.909，相較于單個指標顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5 和圖1。

表5 血清DCP、CEA 及VEGF 水平指標的AUC Table 5 AUC of serum DCP，CEA and VEGF levels

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

原發(fā)性肝癌已經(jīng)成為我國成年男性患者發(fā)病率排名第三的惡性腫瘤性疾?。?］。目前早期原發(fā)性肝癌的主要治療方法包括手術(shù)切除、肝臟移植及射頻消融等，然而原發(fā)性肝癌發(fā)病具有隱匿性，確診時多處于中晚期，錯過最佳治療時機。根據(jù)我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 版）》［7］，早期的篩查和診斷手段主要包括影像學和血清腫瘤標志物檢查，但仍然存在一定的漏診的風險，其中甲胎蛋白作為傳統(tǒng)的肝癌血清腫瘤標志物，受臨床的干擾因素較多，有研究表明［8］，肝癌患者中仍有30%～40%的患者甲胎蛋白呈陰性或者正常。因此，如何提高血清腫瘤標志物對肝癌的診斷效能成為目前迫切需要解決的問題。

肝細胞癌可使γ-谷氨酸羧化酶不能正常翻譯凝血酶原前體的N 端氨基酸，導(dǎo)致不能與鈣離子結(jié)合，從而形成一種沒有凝血功能的物質(zhì)，稱為DCP。DCP 最初由Liebman 等［9］在原發(fā)性肝癌患者血清中檢測到，而在非肝癌患者血清中含量則很低，因此將其作為原發(fā)性肝癌早期診斷指標之一。本研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化、肝炎及健康受試者間，雖然DCP 呈遞減趨勢，然而差異并無統(tǒng)計學意義，而肝癌患者血清DCP 則明顯高于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義，這提示DCP 單獨檢測可為肝癌患者診斷提供依據(jù)。在ROC 分析中，DCP 診斷原發(fā)性肝癌的敏感性和特異度分別為83.2%和79.3%。鄒珍珍等［10］等研究發(fā)現(xiàn)DCP 在診斷原發(fā)性肝癌的敏感度和特異度分別為81.6%和88.2%，與本研究結(jié)果較為一致。鄭海倫等［11］研究中發(fā)現(xiàn)，DCP 單獨檢測時診斷原發(fā)性肝癌的敏感度和特異度分別為90.0%和97.3%，不同研究間DCP 在診斷原發(fā)性肝癌敏感度和特異度差異，可能與非肝癌組患者的病種構(gòu)成不同有關(guān)。衛(wèi)榮榮等［12］進一步研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌DCP 的最佳診斷界值為61 mAU/mL，這與本研究較為一致。然而目前對于肝惡性腫瘤細胞是如何大量產(chǎn)生DCP 并釋放入血的具體機制研究仍不十分清楚。

CEA 作為一種首先從結(jié)腸癌組織中提取到一種腫瘤抗原，與消化道惡性腫瘤發(fā)生具有密切關(guān)系。本研究中CEA 診斷原發(fā)性肝癌的敏感度和特異度高于李嘉妍等［13］報道的52.7%和39.8%，引起該差異的主要原因可能是入組患者的肝功能分級和患者樣本數(shù)導(dǎo)致。有研究表明［14］，肝臟在CEA的代謝過程中發(fā)揮重要作用，動物研究發(fā)現(xiàn)血液中的CEA 可被Kupffer 細胞攝取并轉(zhuǎn)移至肝細胞內(nèi)，而該過程中，Kupffer 細胞內(nèi)可被CEA 誘導(dǎo)產(chǎn)生一系列細胞因子，這些因子已經(jīng)被證實可促進腫瘤細胞的遷移和黏附。

VEGF 最早由Senger 等［15］在動物研究中發(fā)現(xiàn)，是一種由腫瘤細胞分泌的含糖蛋白質(zhì)，具有刺激血管內(nèi)皮生長，促進新生血管生成的作用，腫瘤細胞的增殖過程中均可誘導(dǎo)VEGF 的產(chǎn)生并釋放入血。本研究發(fā)現(xiàn)，VEGF 對原發(fā)性肝癌的診斷具有較高的臨床價值。這與盧凌鵬等［16］研究結(jié)果較為一致。而梁寧林等［17］進一步研究表明，VEGF 在原發(fā)性肝癌時的最佳診斷界值為195.38 ng/L，這與本研究較為一致。VEGF 與惡性腫瘤的大小、病理分期及病情進展程度密切相關(guān)，其主要機制可能是VEGF 通過激活血管內(nèi)皮細胞的酶結(jié)合受體，誘導(dǎo)相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路促進血管內(nèi)皮細胞生長、浸潤，并增加血管通透性，最終導(dǎo)致腫瘤血管生長。

綜上所述，血清DCP、CEA 及VEGF 水平對原發(fā)性肝細胞癌具有一定的診斷價值，相較于單個指標，聯(lián)合檢測可明顯提升診斷效能。在臨床實際工作中應(yīng)建立多指標、多參數(shù)、多維度的聯(lián)合檢測機制以實現(xiàn)對早期原發(fā)性肝癌的診斷。