華應剛，顏 勇，任鏡清，王百林

(暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院普通外科，廣東 廣州，510220)

傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)后頸部留有瘢痕，難以滿足愛美女性的要求。腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有治療效果好、切口小、手術(shù)瘢痕隱蔽等優(yōu)點，提高了女性患者對手術(shù)的滿意度[1]。為探討具有豐富腔鏡手術(shù)與開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者開展胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的學習曲線，本文對單中心開展的95例胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，并分析其學習曲線，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧收集2016年2月至2020年12月為95例患者經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床資料。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，主刀醫(yī)生為本文的通訊作者，具備豐富的腔鏡手術(shù)與開放甲狀腺切除術(shù)的經(jīng)驗。患者術(shù)前已按醫(yī)療規(guī)范簽署手術(shù)同意書。納入標準：(1)術(shù)前檢查提示為甲狀腺結(jié)節(jié)；(2)術(shù)后病理診斷為良性病變；(3)術(shù)前甲狀腺功能正常。排除標準：(1)有甲狀腺手術(shù)史；(2)有頸部手術(shù)史；(3)術(shù)后病理診斷為惡性腫瘤;(4) 胸骨后甲狀腺。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，肩下稍墊高使頭微向后仰，頸部暴露良好，常規(guī)消毒鋪巾。顯示器置于患者頭端左側(cè)，主刀立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者左側(cè)，分別于兩側(cè)乳暈做5 mm切口，雙側(cè)乳頭連線中點上方5 cm處做15 mm切口，三點呈等腰三角分布，經(jīng)此三切口向上胸部皮下注射腎上腺素水(1:100 000稀釋)，用皮瓣分離器鈍性分離建立皮下隧道。15 mm切口穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，注入CO2氣體，壓力不超過8 mmHg。兩側(cè)乳暈切口穿刺5 mm Trocar作為操作孔，腔鏡直視下分離胸部、頸部皮下空間，雙側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)，上至甲狀軟骨。切開頸白線，將頸前肌群向兩側(cè)分離，充分暴露甲狀腺與峽部。探查甲狀腺后，依據(jù)腫物大小、位置、性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系，決定行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全/近全切除術(shù)。術(shù)中注意保護喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺。切除的甲狀腺裝入標本袋經(jīng)中間Trocar孔取出并送快速冰凍病理，如為良性疾病則結(jié)束手術(shù)，惡性腫瘤則根據(jù)情況選擇具體術(shù)式。沖洗創(chuàng)面未見出血后，縫合頸白線，甲狀腺創(chuàng)面放置硅膠引流管1根，經(jīng)右側(cè)乳暈切口引出。拔除Trocar，縫合切口。

1.4 分組及觀察指標 CUSUM法得出學習曲線，選擇最佳擬合模型，以擬合曲線的頂點作為分界，將學習曲線分為學習提高與熟練掌握兩個階段。對比分析兩階段一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時間、住院時間、止痛藥使用量、并發(fā)癥等指標。

2 結(jié) 果

2.1 患者資料 95例患者中男15例，女80例，平均(49.5±14.3)歲，BMI平均(25.7±3.0)kg/m2，腫瘤直徑平均(2.9±1.1)cm。46例(48.4%)行雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，49例(51.6%)行單側(cè)甲狀腺手術(shù)，23例(24.2%)為甲狀腺腺瘤，72例(75.8%)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。95例患者均順利完成胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放及圍手術(shù)期死亡病例。

2.2 學習曲線的節(jié)點 全組手術(shù)時間平均(129.3±40.8)min。手術(shù)時間曲線圖顯示，手術(shù)時間隨著手術(shù)例數(shù)的增加而呈整體下降趨勢，見圖1，至28例趨于穩(wěn)定。對CUSUM法學習曲線進行擬合，最佳擬合方程為CUSUM(手術(shù)時間)=-0.0001x4+0.0306x3-2.7726x2+94.801x+16.696(P<0.05，決定系數(shù)R2為0.983)。擬合曲線的峰值發(fā)生在第28例(圖2)。根據(jù)節(jié)點可將學習曲線分為兩個階段，第一階段(第1～28例)為學習提高階段，CUSUM值持續(xù)上升，團隊處在技術(shù)提升、磨合階段；第二階段(第29～95例)為熟練掌握階段，CUSUM值逐漸下降，團隊配合默契，手術(shù)技術(shù)成熟。

圖1 95例患者手術(shù)時間曲線圖(以手術(shù)日期為序) 圖2 95例患者手術(shù)時間CUSUM散點圖及擬合曲線(以28例為界，分為學習提高與熟練掌握階段)

2.3 兩階段一般資料的比較 兩階段一般資料包括年齡、性別、BMI、腫瘤直徑、手術(shù)方式、術(shù)后病理類型差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩階段患者一般資料的比較

2.4 兩階段近期療效的比較 熟練掌握階段的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間短于學習提高階段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。學習提高階段的止痛藥使用率、并發(fā)癥發(fā)生率均高于熟練掌握階段(P<0.05)，術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費用、術(shù)后血鈣等差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩階段患者近期療效的比較

3 討 論

相較傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)具有手術(shù)切口小、美容效果好、術(shù)后心理滿意度高等優(yōu)點[2]。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)入路較多，包括經(jīng)胸乳、經(jīng)腋乳、經(jīng)耳后、經(jīng)口腔等多種入路。本研究采用學習難度相對較低的經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，入選病例為甲狀腺良性疾病。甲狀腺癌外侵或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Graves病、胸骨后甲狀腺、頸部手術(shù)史作為手術(shù)排除標準[3]。

對于學習曲線的研究以往多根據(jù)手術(shù)時間順序排列后平均分組的方法，如李開富等[4]報道，經(jīng)胸乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)學習提高階段為35例；靳小建等[5]報道，乳暈路徑腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)學習曲線為25例；馬冠君等[6]認為，至少需要60例才能完成胸乳入路良性甲狀腺疾病腔鏡手術(shù)學習曲線；張亞坤等[7]報道，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)學習曲線至少為10例。文獻報道的學習曲線例數(shù)差異較大，這可能與術(shù)者開放手術(shù)經(jīng)驗、腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)有關(guān)。平均分組法的學習曲線結(jié)果為分組例數(shù)的整體倍數(shù)，結(jié)果不夠精確。本研究采用CUSUM法繪制學習曲線，并對學習曲線進行擬合后得出精確曲線結(jié)果，此方法更為精確、客觀[8-10]。本研究中的術(shù)者具備豐富的腔鏡手術(shù)及開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗，學習曲線的擬合峰值在第28例出現(xiàn)，以此將學習曲線分為學習提高階段與熟練掌握階段。學習提高階段主刀技術(shù)尚不熟練，扶鏡手與主刀處于磨合階段，CUSUM處在上升期且數(shù)值逐漸增大。熟練掌握階段則經(jīng)過前一階段的臨床實踐，扶鏡手與主刀配合默契，主刀對鏡下甲狀腺的解剖熟悉、手術(shù)技能提高，CUSUM值逐漸下降。文獻報道的腔鏡甲狀腺手術(shù)學習曲線例數(shù)相差較大，但規(guī)范化的腔鏡甲狀腺培訓可縮短學習曲線，規(guī)范化的培訓可使無或具備很少腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師縮短機器人腔鏡甲狀腺手術(shù)學習過程[8]。

本研究結(jié)果表明，熟練掌握階段的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間均少于學習提高階段，差異有統(tǒng)計學意義。朱英梅等[11]報道，腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間平均為(125.0±54.0)min。本研究為(129.3±40.8)min，與文獻報道相似。

本研究中，學習提高階段并發(fā)癥發(fā)生率高于熟練掌握階段，差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳3例、聲音嘶啞4例、音調(diào)降低2例，考慮系超聲刀止血時熱力損傷或組織水腫壓迫喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)所致，神經(jīng)損傷分為暫時性與永久性，本研究中喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)的損傷均為暫時性，經(jīng)保守治療后逐步恢復。術(shù)中應嚴格保護喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)，保持清晰的術(shù)野，出血時切忌使用超聲刀盲目止血，如出血量較多，可先用紗布壓迫后止血，仍難以止血時應中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以減少周圍組織、器官的損傷[12]。有術(shù)者認為，超聲刀功能刀頭距喉返神經(jīng)的安全距離至少為5 mm，過于接近神經(jīng)可能導致喉返神經(jīng)暫時性麻痹[13]。大多數(shù)學者認為，常規(guī)解剖、顯露喉返神經(jīng)可降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率[14-15]。也有學者認為，喉返神經(jīng)的顯露增加了出血風險，止血時可能損傷神經(jīng)[16]。筆者認為，對于腫瘤直徑小、位置靠前無需行后背膜切除者，無需顯露喉返神經(jīng)；病變位于背側(cè)、體積較大時，應常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。本研究術(shù)后發(fā)生暫時性低血鈣2例，考慮手術(shù)時損傷甲狀旁腺，但患者術(shù)后無明顯臨床表現(xiàn)，短時間內(nèi)甲狀旁腺素及血鈣恢復正常。術(shù)中盡量保留腺體背面背膜完整，對保護甲狀旁腺尤為重要[16]。術(shù)后發(fā)生甲狀腺術(shù)區(qū)皮下積液2例，予以穿刺抽液引流、壓迫后癥狀消失，穿刺引流液為漿液性，考慮可能為淋巴液聚集。

本研究分析發(fā)現(xiàn)可通過以下方面有效縮短學習曲線：(1)術(shù)者具備豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，無腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生可在腔鏡模擬器上進行規(guī)范化的腔鏡模擬訓練；(2)加強甲狀腺解剖學習，熟練辨認甲狀腺及周圍組織，尤其喉返神經(jīng)、甲狀旁腺；(3)嚴格把握手術(shù)適應證，初期可選擇腫瘤直徑小、單發(fā)、位于峽部或下極的病例；(4)組建穩(wěn)定的手術(shù)團隊，相互之間配合默契；(5)多觀摩專家手術(shù)視頻，可提高手術(shù)技巧與解剖結(jié)構(gòu)的辨認能力；(6)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，保持良好的學習態(tài)度。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的學習過程安全，具備豐富腔鏡手術(shù)與開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者經(jīng)過28例手術(shù)后可熟練掌握此術(shù)式。