陳 雪 譚 城 單敏潔 閔仲生 吉 津 陳 芳 劉 青 吳 皞 潘永正

1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，江蘇南京，210029；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京，210000

臨床資料患者，男，35歲。1個月前無明顯誘因四肢出現(xiàn)大小不等的紅斑、丘疹，初始表現(xiàn)為靶形損害，后紅斑上逐漸出現(xiàn)散在水皰，皰壁緊張，皰液澄清，瘙癢難忍，后水皰破裂干涸，部分結(jié)痂，期間患者自服“氯雷他定片”，療效欠佳，至我院皮膚科門診就診。初始診斷為“大皰型多形紅斑”，予“復(fù)方倍他米松注射液1 mL”肌注，癥狀一度緩解。數(shù)天后皮損復(fù)發(fā)，四肢、軀干出現(xiàn)新發(fā)紅斑、丘疹、水皰(圖1)?；颊?0年前有潰瘍性結(jié)腸炎病史，否認(rèn)其他慢性病病史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。

1a、1b、1c、1d：面部、軀干、雙下肢紅斑、丘疹、水皰，后背紅斑呈靶形損害

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)11.21×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分比7.0%，嗜酸粒細(xì)胞絕對值0.78×109/L。尿常規(guī)：隱血弱陽性；總IgE測定：1786 IU/mL(正常值<100 IU/mL)；凝血七項(xiàng)：D-二聚體6.28 mg/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物19.51 μg/mL；血清蛋白電泳：α1球蛋白7.5%；免疫八項(xiàng)：免疫球蛋白M 0.34 g/L，補(bǔ)體C4 0.13 g/L，C反應(yīng)蛋白12.70 mg/L；血生化、糖化血紅蛋白、血沉、腫瘤指標(biāo)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、各類病毒檢測等都未見明顯異常。十二導(dǎo)心電圖檢查：1、竇性心律；2、QⅢ>1/4R；3、T波改變；腹部B超及心臟彩超均未見異常。IgG、IgM、IgA和C3均為陰性。鹽裂試驗(yàn)：IgG表皮側(cè)陽性，C3表皮側(cè)陽性，BP180抗體171.7 U/mL。修正診斷為大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)。住院后再次行皮膚活檢，病理示：(左前胸)表皮下水皰形成，表皮內(nèi)及皰內(nèi)見嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量紅染無定型物，真皮淺層小血管周圍淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(圖2)。IgG、C3基底膜帶線狀(+)，IgA、IgM(-)，BP180抗體>150 U/mL，鹽裂試驗(yàn)：IgG表皮側(cè)(+)，C3表皮側(cè)(+)，天皰瘡抗體：Dsg1、Dsg3均為陰性。結(jié)合患者皮膚病理、直接免疫熒光和鹽裂試驗(yàn)BP診斷明確。

表皮下水皰形成，表皮內(nèi)及皰內(nèi)見嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量紅染無定型物，真皮淺層小血管周淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(HE，2a×100；2b×400)

治療過程：初始予甲潑尼龍40 mg/d，癥狀未見好轉(zhuǎn)，水皰逐漸增多，甲潑尼龍逐漸加至上午40 mg，下午60 mg靜滴，患者仍有新發(fā)水皰，加用人免疫球蛋白20g/d×5天靜脈給藥，同時予環(huán)磷酰胺0.6 g/d×1天沖擊治療，皮疹得到控制，復(fù)查血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞百分比7.0%，嗜酸粒細(xì)胞絕對值0.64×109/L。20天后當(dāng)甲潑尼龍減量至上午40 mg，下午40 mg靜滴時，患者病情出現(xiàn)反復(fù)，予沙利度胺50 mg/d、嗎替麥考酚酯膠囊1 g/d，環(huán)磷酰胺0.6 g/d×1天沖擊治療，皮疹未控制，復(fù)查：嗜酸粒細(xì)胞百分比16.5%，嗜酸粒細(xì)胞絕對值2.80×109/L，總IgE 2500 IU/ml。考慮患者對甲潑尼龍反應(yīng)不佳，改用地塞米松磷酸鈉15 mg/d，嗎替麥考酚酯膠囊加至1.5 g/d后仍有新發(fā)水皰。患者病情考慮為難治性BP，再次予人免疫球蛋白20 g/d×5天靜滴，同時予利妥昔單抗1 g靜脈泵入。利妥昔單抗治療前查外周血B淋巴細(xì)胞百分比：24.1%。經(jīng)治療后，患者水皰逐漸吸收干涸，每日新發(fā)1～2枚綠豆大水皰，瘙癢也較前明顯緩解。利妥昔單抗用后第2天地塞米松磷酸鈉減量至7.5 mg/d(此劑量維持至出院)。按照利妥昔單抗使用療程，2周后繼續(xù)予1 g靜脈泵入，查外周血B淋巴細(xì)胞降至0.06%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比波動予12%～16%(正常值0～5%)，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值波動于1.1～1.4×109/L(正常值0～0.5×109/L)，總IgE：668 IU/mL，此時瘙癢緩解，無明顯新發(fā)水皰，停用嗎替麥考酚酯、沙利度胺，復(fù)查BP180>150 U/mL。后患者因自身原因要求出院，出院時軀干、四肢紅斑顏色變暗，水皰已基本干涸結(jié)痂(圖3)。出院繼續(xù)口服甲潑尼龍40 mg/d維持，門診隨診。出院后患者病情平穩(wěn)，總IgE、嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)下降，甲潑尼龍每兩周減量8 mg。當(dāng)甲潑尼龍減量至20 mg/d后，患者雙側(cè)手臂出現(xiàn)新發(fā)水皰，嗜酸性粒細(xì)胞有所升高，故將甲潑尼龍恢復(fù)至24 mg/d，同時加予氨苯砜50 mg日2次口服治療，后未再新發(fā)水皰，囑患者甲潑尼龍每月減4 mg。出院3個月后查總IgE、嗜酸粒細(xì)胞降至正常，BP180抗體降至23 U/mL。目前患者甲潑尼龍12 mg/d、氨苯砜50 mg日2次治療，未見病情反復(fù)及不良反應(yīng)，仍持續(xù)跟蹤中。

3a、3b、3c、3d：面部、軀干、雙下肢均未見新發(fā)水皰，留有色素沉著

討論BP是一種表皮下的免疫性皰病。BP180作為胞外區(qū)的跨膜蛋白是BP的主要抗原，非膠原區(qū)16A被廣泛認(rèn)為是BP自身抗體的主要靶位。而少數(shù)BP則報道為是以胞漿蛋白BP230為靶點(diǎn)[1]。

本例患者10年前曾患有潰瘍性結(jié)腸炎，經(jīng)過美沙拉嗪治療后好轉(zhuǎn)，后未再發(fā)。部分學(xué)者認(rèn)為存在潛在的免疫機(jī)制導(dǎo)致兩種疾病的發(fā)生,BP是病因未明的炎癥性腸病的皮膚表現(xiàn)[2]，推測原因?yàn)锽P和潰瘍性結(jié)腸炎都是以Th2免疫應(yīng)答為主的免疫性疾病。在BP合并潰瘍性結(jié)腸炎的患者報道中，潰瘍性結(jié)腸炎與BP均先后出現(xiàn)，且該人群的患病年齡均出現(xiàn)年輕化。研究發(fā)現(xiàn)一種分子結(jié)構(gòu)與BP230極為相似的凝集素蛋白，此種蛋白在皮膚和腸道中均有表達(dá)。有實(shí)驗(yàn)表明[3]，提取未經(jīng)治療的潰瘍性結(jié)腸炎患者的血清，以猴食道為底物，間接免疫熒光顯示有抗基底膜帶抗體的存在。潰瘍性結(jié)腸炎可以導(dǎo)致結(jié)腸滲透性增加，釋放結(jié)腸抗原，此種抗原易與皮膚抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，從而導(dǎo)致BP的發(fā)生。有研究顯示BP患者的血清及皮損中IL-17/IL23的表達(dá)增加，提示Th17信號通路參與自身免疫性皰病的發(fā)病[4]，與潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的炎癥通路高度吻合，提示了BP可能是潰瘍性結(jié)腸炎炎癥驅(qū)動后的結(jié)果。

利妥昔單抗是一種人-鼠嵌合的抗CD20的單克隆抗體，通過細(xì)胞毒作用或者抗增殖效應(yīng)以及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡作用[5]，導(dǎo)致抗原特異性記憶B細(xì)胞和抗原致敏的成熟B細(xì)胞從循環(huán)中耗竭，致病抗體減少，疾病得以控制。利妥昔單抗初始用于非霍奇金淋巴瘤的治療，由于其對CD20+B淋巴細(xì)胞具有靶向性的破壞作用，臨床上逐漸將其用于免疫性皰病的治療。雖然BP目前還未列入利妥昔單抗治療的適應(yīng)癥，但自首例利妥昔單抗成功治療BP報道后[6]，其已逐漸成為難治性類天皰瘡的一種治理選擇，且歐洲皮膚病與性病學(xué)會(EADV)指南建議利妥昔單抗作為BP的三線治療[7]。有關(guān)于利妥昔單抗成功治療糖皮質(zhì)激素和奧馬珠單抗無效的難治性BP的報道。Ahmed等[8]學(xué)者用利妥昔單抗聯(lián)合免疫球蛋白對12例頑固性BP的治療進(jìn)行一系列研究，研究顯示12例患者在該方案下均得到完全的臨床緩解。一項(xiàng)回顧性病例對照研究表明[9]，13例患者接受利妥昔單抗和潑尼松聯(lián)合治療的完全緩解率達(dá)90%。在另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[7]，利妥昔單抗聯(lián)合人免疫球蛋白，6年內(nèi)病情均控制良好，且與常規(guī)免疫抑制組相比，利妥昔單抗組的感染率和死亡率均降低。

利妥昔單抗治療BP并未列入診療指南。有研究表明[8]在利妥昔單抗開始治療的前6個月，無需糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的治療，在利妥昔單抗運(yùn)用前、運(yùn)用期間以及停止使用后需要靜注人免疫球蛋白進(jìn)行免疫預(yù)防。該研究還顯示在利妥昔單抗治療的4-6個月后，患者可達(dá)到臨床完全緩解。多項(xiàng)研究表明[10]，疾病的嚴(yán)重程度與自身抗體滴度呈正相關(guān)。當(dāng)B淋巴細(xì)胞耗竭至0時，臨床癥狀并沒有得到明顯的緩解，此時漿細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體的作用也未得以抑制，而當(dāng)致病抗體下降至一定水平后，皮損才足以控制，因此即使利妥昔單抗治療后B淋巴細(xì)胞已降至為0，其他治療也不能完全停止。歐洲BP指南[7]中指出，當(dāng)BP180抗體降低至27 U/mL時，疾病得到緩解，此時可以嘗試進(jìn)行藥物減量。

目前發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗對于疾病的控制相對穩(wěn)定。Reguiay等[11]學(xué)者治療一名難治性BP，2個療程的利妥昔單抗治療后未出現(xiàn)皮損的復(fù)發(fā)。在Pascal[12]的21例患者中，僅9例出現(xiàn)皮損反復(fù)，7例予外用藥物或系統(tǒng)加量糖皮質(zhì)激素后病情得到控制，僅2例患者需再行1個療程的利妥昔單抗的治療，且9例患者均獲得完全的緩解。Lamberts等[13]研究認(rèn)為利妥昔單抗治療BP的復(fù)發(fā)率較高，59%的患者在達(dá)到初始CR后復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)的BP再次使用利妥昔單抗后效果仍佳，85.7%的復(fù)發(fā)病例可以得到緩解。

本例患者在利妥昔單抗的治療下，停用了一切免疫抑制劑。治療過程中，每2～4周對病情進(jìn)行評估，在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，適當(dāng)減量激素，從目前的觀察來看，療效還是相對滿意的。本次病例為我們治療難治性BP積累了經(jīng)驗(yàn)同時也增強(qiáng)了信心。當(dāng)然目前隨訪時間尚局限，病例數(shù)量較少，今后還需要更多的時間和臨床病例進(jìn)行研究。