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        偶發(fā)分枝桿菌致感染性肉芽腫一例

        2022-01-18 08:39:08陳祚璽于長平施仲香暴芳芳盧憲梅王真真張福仁
        中國麻風(fēng)皮膚病雜志 2022年3期
        關(guān)鍵詞:肉芽腫大腿腰部

        陳祚璽 王 娜 于長平 施仲香 潘 晴 暴芳芳 盧憲梅 王真真 劉 紅 張福仁

        1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)南,250012;2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,濟(jì)南,250022

        偶發(fā)分枝桿菌,又名偶然分枝桿菌(Mycobacteriumfortuitum)是快速生長分枝桿菌中重要的一種環(huán)境機(jī)會(huì)致病菌。該菌主要分布在土壤、灰塵、自然水體和飲用水中,主要的感染部位是皮膚,骨骼和軟組織[1]。目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少,我院診治1例偶發(fā)分枝桿菌感染性肉芽腫患者,報(bào)道如下。

        臨床資料患者,男,41歲。因軀干、雙側(cè)大腿上部散在觸痛性結(jié)節(jié)、斑塊54天來診?;颊?1天前右大腿外側(cè)被植物刺傷,當(dāng)時(shí)少量出血,自行拔除異物后未做特殊處理,58天前傷口接觸河水。54天前先于刺傷處出現(xiàn)紅色浸潤性斑塊,局部皮溫升高,伴疼痛,后皮損逐漸擴(kuò)大并發(fā)展至腹部、腰部、雙側(cè)肩背部、對(duì)側(cè)大腿上部,性質(zhì)同前,期間至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,給予潑尼松40 mg/d口服,共服藥7天,患者自述效果差,仍有新發(fā)皮損?;颊?0年前因外傷致“股骨頸骨折,股骨頭壞死”,無后遺癥。否認(rèn)慢性病史,否認(rèn)長期服藥史,否認(rèn)腫瘤等病史。體格檢查:系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查(圖1):雙側(cè)肩背部、腹部、腰部、雙側(cè)大腿上部散在蠶豆至雞蛋大的結(jié)節(jié)及浸潤性斑塊,皮損中心呈暗紫紅色,周圍呈鮮紅色,境界較清楚,非對(duì)稱分布,質(zhì)地稍硬,部分皮損中心有輕微波動(dòng)感,局部皮溫升高,壓痛明顯。皮損面積占體表面積<10%。

        圖1 腹部(1a)、右大腿外側(cè)(1b)、腰部(1c)散在蠶豆至雞蛋大的結(jié)節(jié)及浸潤性斑塊,皮損中心呈暗紫紅色,周圍呈鮮紅色,境界較清楚

        實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞10.77×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)8.05×109/L,C反應(yīng)蛋白示46.24 mg/L,血沉正常,感染性抗體(甲肝、梅毒、HIV、丙肝、乙肝五項(xiàng))陰性,男性腫瘤四項(xiàng)檢查、淋巴細(xì)胞亞群檢查均在正常范圍內(nèi),腰部皮膚組織病理檢查示:表皮大致正常,真皮深部見上皮樣細(xì)胞肉芽腫,肉芽腫內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞小膿腫,見組織細(xì)胞,多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。PAS染色未見真菌菌絲及孢子結(jié)構(gòu);抗酸染色未見抗酸菌;圖像呈感染性肉芽腫改變。

        圖2 腰部皮膚組織病理 2a:表皮大致正常,真皮深部見上皮樣細(xì)胞肉芽腫(HE,×40);2b:肉芽腫內(nèi)中性粒細(xì)胞小膿腫,見組織細(xì)胞,多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(HE,×200) 圖3 羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)3天可見光滑、濕潤奶油色菌落生長

        右大腿外側(cè)皮損在B超引導(dǎo)下穿刺抽取膿液行細(xì)菌培養(yǎng),羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)3天后可見菌落生長(圖3),將菌落提取DNA,應(yīng)用分枝桿菌(16sRNA、16S-23SrDNA區(qū)域)通用引物進(jìn)行PCR及測(cè)序,將測(cè)序結(jié)果在NCBI數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行比對(duì),結(jié)果符合偶發(fā)分枝桿菌。

        應(yīng)用微量肉湯稀釋法對(duì)分離菌株進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn),結(jié)果提示該菌對(duì)環(huán)丙沙星(MIC<0.12 μg/mL),莫西沙星(MIC<0.25 μg/mL),阿米卡星(MIC<1 μg/mL)敏感。對(duì)患者行全外顯子測(cè)序,未發(fā)現(xiàn)與免疫、感染相關(guān)的突變。

        診斷:偶發(fā)分枝桿菌感染性肉芽腫。

        治療:入院后給予左氧氟沙星每日0.5 g靜脈點(diǎn)滴,皮損處復(fù)方多粘菌素B軟膏外用,皮損處每日1次行威伐光照射。治療第8天,因皮損消退慢,加用克拉霉素每日1 g口服。治療第16天,因右大腿外側(cè)皮損脹痛不適行膿腫切開引流術(shù),術(shù)中引流約20 mL膿血性液體,術(shù)后該處脹痛緩解。治療第19天,因右肩部皮損脹痛行穿刺引流術(shù),抽取膿液約6 mL,送細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)果同前。治療第20天,因右大腿外側(cè)切開引流處傷口愈合較慢,加用成纖維細(xì)胞生長因子外用。治療23天后,患者原有皮疹部分消退,無新發(fā)皮損,好轉(zhuǎn)出院。

        患者出院后繼續(xù)服用克拉霉素每日1 g,停用左氧氟沙星,改用環(huán)丙沙星每日1.5 g,分兩次口服,右大腿外側(cè)傷口繼續(xù)使用成纖維細(xì)胞生長因子,并于社區(qū)醫(yī)院定期換藥治療。患者治療65天后皮損大部分消退,部分皮損結(jié)痂,無新發(fā)皮損(圖4),繼續(xù)當(dāng)前治療。患者目前仍在隨訪中。

        圖4 患者治療65天后,腹部(4a)、右大腿外側(cè)(4b)、腰部(4c)原有皮損較前基本消退,部分皮損結(jié)痂,無新發(fā)皮損,遺留色素沉著

        討論偶發(fā)分枝桿菌廣泛分布于自然環(huán)境中,1938年由Cruz[2]首次從患者皮膚膿腫中分離并命名。該菌感染人體的大規(guī)模流行病學(xué)研究較少,尚無相關(guān)發(fā)病率及患病率報(bào)道。偶發(fā)分枝桿菌毒力通常比結(jié)核分枝桿菌低,皮膚及皮下軟組織感染通常與穿透性創(chuàng)傷、手術(shù)或免疫功能降低有關(guān)[3]。接觸被偶發(fā)分枝桿菌污染的水是引發(fā)人體感染的重要環(huán)節(jié),曾有健康成年女性穿耳環(huán)后接觸河水致偶發(fā)分枝桿菌感染的報(bào)道[4],亦有住院病人因醫(yī)院供水被偶發(fā)分枝桿菌污染而感染的報(bào)道[5-7],感染后通常表現(xiàn)為膿腫、結(jié)節(jié)形成、潰瘍等。明確診斷多依賴于細(xì)菌培養(yǎng),治療則參考藥敏結(jié)果和既往文獻(xiàn)報(bào)道。

        本例患者為青壯年男性,雖有“股骨頸骨折,股骨頭壞死”病史,但其10年前已完成治療,至今未出現(xiàn)后遺癥,故不考慮此次感染與該病史相關(guān)。患者發(fā)病前被植物刺傷并出血,是穿透性創(chuàng)傷,皮膚屏障受到破壞。隨后患者又至河中游泳,4天后于傷口處出現(xiàn)紅色浸潤性斑塊,故考慮偶發(fā)分枝桿菌來自河水,并通過傷口進(jìn)入患者體內(nèi)?;颊咂p自右大腿外側(cè)傷處發(fā)展至腹部、肩部及對(duì)側(cè)肢體,考慮發(fā)病初期未及時(shí)服用抗生素,細(xì)菌入血,隨血液循環(huán)播散。此外,患者在疾病發(fā)展期間服用潑尼松,可能導(dǎo)致感染進(jìn)一步擴(kuò)散,不利于病情控制?;颊呷朐汉鬄榕懦l(fā)病前存在潛在免疫異常,查HIV抗體、男性腫瘤四項(xiàng)、淋巴細(xì)胞亞群等,皆為正常,行全外顯子測(cè)序未發(fā)現(xiàn)與免疫、感染相關(guān)突變,故暫不考慮患者發(fā)病前存在免疫異常。治療初期僅使用左氧氟沙星,配合威伐光照射,皮損恢復(fù)較慢,考慮與感染灶持續(xù)存在有關(guān),故行膿腫切開、穿刺引流,并加用既往報(bào)道推薦的克拉霉素[8],皮損消退較前明顯。目前國內(nèi)偶發(fā)分枝桿菌感染性肉芽腫報(bào)道較少,臨床醫(yī)生在接診類似病人時(shí)需詳細(xì)詢問患者外傷史及相關(guān)暴露史,以便追溯病原菌來源。明確診斷則主要依靠細(xì)菌培養(yǎng),病理組織學(xué)檢查的作用相對(duì)較小。此外,若患者皮損廣泛播散或累及內(nèi)臟器官,應(yīng)詢問是否服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物,必要時(shí)可針對(duì)患者的免疫系統(tǒng)進(jìn)行檢查,明確是否存在免疫功能異常或缺陷。在治療方面,除了使用抗生素外,可在條件適當(dāng)?shù)那闆r下盡早通過外科手段對(duì)感染灶進(jìn)行清除,有利于患者病情恢復(fù)。此外,切開引流的部位可考慮外用成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)傷口生長愈合。我們的病例為該類疾病的診療提供了一定思路。同時(shí),關(guān)于該疾病的早期診斷及具體診療規(guī)范仍需進(jìn)一步探討。

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