陳祚璽 王 娜 于長平 施仲香 潘 晴 暴芳芳 盧憲梅 王真真 劉 紅 張福仁

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南，250012;2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

偶發(fā)分枝桿菌，又名偶然分枝桿菌(Mycobacteriumfortuitum)是快速生長分枝桿菌中重要的一種環(huán)境機(jī)會致病菌。該菌主要分布在土壤、灰塵、自然水體和飲用水中，主要的感染部位是皮膚，骨骼和軟組織[1]。目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，我院診治1例偶發(fā)分枝桿菌感染性肉芽腫患者，報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，41歲。因軀干、雙側(cè)大腿上部散在觸痛性結(jié)節(jié)、斑塊54天來診?；颊?1天前右大腿外側(cè)被植物刺傷，當(dāng)時(shí)少量出血，自行拔除異物后未做特殊處理，58天前傷口接觸河水。54天前先于刺傷處出現(xiàn)紅色浸潤性斑塊，局部皮溫升高，伴疼痛，后皮損逐漸擴(kuò)大并發(fā)展至腹部、腰部、雙側(cè)肩背部、對側(cè)大腿上部，性質(zhì)同前，期間至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予潑尼松40 mg/d口服，共服藥7天，患者自述效果差，仍有新發(fā)皮損?；颊?0年前因外傷致“股骨頸骨折，股骨頭壞死”，無后遺癥。否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)長期服藥史，否認(rèn)腫瘤等病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查(圖1)：雙側(cè)肩背部、腹部、腰部、雙側(cè)大腿上部散在蠶豆至雞蛋大的結(jié)節(jié)及浸潤性斑塊，皮損中心呈暗紫紅色，周圍呈鮮紅色，境界較清楚，非對稱分布，質(zhì)地稍硬，部分皮損中心有輕微波動感，局部皮溫升高，壓痛明顯。皮損面積占體表面積<10%。

圖1 腹部(1a)、右大腿外側(cè)(1b)、腰部(1c)散在蠶豆至雞蛋大的結(jié)節(jié)及浸潤性斑塊，皮損中心呈暗紫紅色，周圍呈鮮紅色，境界較清楚

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.77×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)8.05×109/L，C反應(yīng)蛋白示46.24 mg/L，血沉正常，感染性抗體(甲肝、梅毒、HIV、丙肝、乙肝五項(xiàng))陰性，男性腫瘤四項(xiàng)檢查、淋巴細(xì)胞亞群檢查均在正常范圍內(nèi)，腰部皮膚組織病理檢查示：表皮大致正常，真皮深部見上皮樣細(xì)胞肉芽腫，肉芽腫內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞小膿腫，見組織細(xì)胞，多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。PAS染色未見真菌菌絲及孢子結(jié)構(gòu)；抗酸染色未見抗酸菌；圖像呈感染性肉芽腫改變。

圖2 腰部皮膚組織病理 2a：表皮大致正常，真皮深部見上皮樣細(xì)胞肉芽腫(HE，×40)；2b：肉芽腫內(nèi)中性粒細(xì)胞小膿腫，見組織細(xì)胞，多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(HE，×200) 圖3 羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)3天可見光滑、濕潤奶油色菌落生長

右大腿外側(cè)皮損在B超引導(dǎo)下穿刺抽取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)，羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)3天后可見菌落生長(圖3)，將菌落提取DNA，應(yīng)用分枝桿菌(16sRNA、16S-23SrDNA區(qū)域)通用引物進(jìn)行PCR及測序，將測序結(jié)果在NCBI數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行比對，結(jié)果符合偶發(fā)分枝桿菌。

應(yīng)用微量肉湯稀釋法對分離菌株進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn),結(jié)果提示該菌對環(huán)丙沙星(MIC<0.12 μg/mL)，莫西沙星(MIC<0.25 μg/mL)，阿米卡星(MIC<1 μg/mL)敏感。對患者行全外顯子測序，未發(fā)現(xiàn)與免疫、感染相關(guān)的突變。

診斷：偶發(fā)分枝桿菌感染性肉芽腫。

治療：入院后給予左氧氟沙星每日0.5 g靜脈點(diǎn)滴，皮損處復(fù)方多粘菌素B軟膏外用，皮損處每日1次行威伐光照射。治療第8天，因皮損消退慢，加用克拉霉素每日1 g口服。治療第16天，因右大腿外側(cè)皮損脹痛不適行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中引流約20 mL膿血性液體，術(shù)后該處脹痛緩解。治療第19天，因右肩部皮損脹痛行穿刺引流術(shù)，抽取膿液約6 mL，送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果同前。治療第20天，因右大腿外側(cè)切開引流處傷口愈合較慢，加用成纖維細(xì)胞生長因子外用。治療23天后，患者原有皮疹部分消退，無新發(fā)皮損，好轉(zhuǎn)出院。

患者出院后繼續(xù)服用克拉霉素每日1 g，停用左氧氟沙星，改用環(huán)丙沙星每日1.5 g，分兩次口服，右大腿外側(cè)傷口繼續(xù)使用成纖維細(xì)胞生長因子，并于社區(qū)醫(yī)院定期換藥治療?；颊咧委?5天后皮損大部分消退，部分皮損結(jié)痂，無新發(fā)皮損(圖4)，繼續(xù)當(dāng)前治療。患者目前仍在隨訪中。

圖4 患者治療65天后，腹部(4a)、右大腿外側(cè)(4b)、腰部(4c)原有皮損較前基本消退，部分皮損結(jié)痂，無新發(fā)皮損，遺留色素沉著

討論偶發(fā)分枝桿菌廣泛分布于自然環(huán)境中，1938年由Cruz[2]首次從患者皮膚膿腫中分離并命名。該菌感染人體的大規(guī)模流行病學(xué)研究較少，尚無相關(guān)發(fā)病率及患病率報(bào)道。偶發(fā)分枝桿菌毒力通常比結(jié)核分枝桿菌低，皮膚及皮下軟組織感染通常與穿透性創(chuàng)傷、手術(shù)或免疫功能降低有關(guān)[3]。接觸被偶發(fā)分枝桿菌污染的水是引發(fā)人體感染的重要環(huán)節(jié)，曾有健康成年女性穿耳環(huán)后接觸河水致偶發(fā)分枝桿菌感染的報(bào)道[4]，亦有住院病人因醫(yī)院供水被偶發(fā)分枝桿菌污染而感染的報(bào)道[5-7]，感染后通常表現(xiàn)為膿腫、結(jié)節(jié)形成、潰瘍等。明確診斷多依賴于細(xì)菌培養(yǎng)，治療則參考藥敏結(jié)果和既往文獻(xiàn)報(bào)道。

本例患者為青壯年男性，雖有“股骨頸骨折，股骨頭壞死”病史，但其10年前已完成治療，至今未出現(xiàn)后遺癥，故不考慮此次感染與該病史相關(guān)?；颊甙l(fā)病前被植物刺傷并出血，是穿透性創(chuàng)傷，皮膚屏障受到破壞。隨后患者又至河中游泳，4天后于傷口處出現(xiàn)紅色浸潤性斑塊，故考慮偶發(fā)分枝桿菌來自河水，并通過傷口進(jìn)入患者體內(nèi)?；颊咂p自右大腿外側(cè)傷處發(fā)展至腹部、肩部及對側(cè)肢體，考慮發(fā)病初期未及時(shí)服用抗生素，細(xì)菌入血，隨血液循環(huán)播散。此外，患者在疾病發(fā)展期間服用潑尼松，可能導(dǎo)致感染進(jìn)一步擴(kuò)散，不利于病情控制。患者入院后為排除發(fā)病前存在潛在免疫異常，查HIV抗體、男性腫瘤四項(xiàng)、淋巴細(xì)胞亞群等，皆為正常，行全外顯子測序未發(fā)現(xiàn)與免疫、感染相關(guān)突變，故暫不考慮患者發(fā)病前存在免疫異常。治療初期僅使用左氧氟沙星，配合威伐光照射，皮損恢復(fù)較慢，考慮與感染灶持續(xù)存在有關(guān)，故行膿腫切開、穿刺引流，并加用既往報(bào)道推薦的克拉霉素[8]，皮損消退較前明顯。目前國內(nèi)偶發(fā)分枝桿菌感染性肉芽腫報(bào)道較少，臨床醫(yī)生在接診類似病人時(shí)需詳細(xì)詢問患者外傷史及相關(guān)暴露史，以便追溯病原菌來源。明確診斷則主要依靠細(xì)菌培養(yǎng)，病理組織學(xué)檢查的作用相對較小。此外，若患者皮損廣泛播散或累及內(nèi)臟器官，應(yīng)詢問是否服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，必要時(shí)可針對患者的免疫系統(tǒng)進(jìn)行檢查，明確是否存在免疫功能異常或缺陷。在治療方面，除了使用抗生素外，可在條件適當(dāng)?shù)那闆r下盡早通過外科手段對感染灶進(jìn)行清除，有利于患者病情恢復(fù)。此外，切開引流的部位可考慮外用成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)傷口生長愈合。我們的病例為該類疾病的診療提供了一定思路。同時(shí)，關(guān)于該疾病的早期診斷及具體診療規(guī)范仍需進(jìn)一步探討。