朱雅婧 劉于媛 張錦麗 黃 虹

1云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明，650500；2云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，昆明，650021

臨床資料患者，女，30歲。因左上臂伸側(cè)暗紅結(jié)節(jié)5年余，加重1年就診。自訴5年前無明顯誘因左上臂伸側(cè)出現(xiàn)黃豆大紅色結(jié)節(jié)，稍高出皮膚表面，時有癢痛，曾至“某皮膚病?？漆t(yī)院”就診，未明確診斷，予外用藥膏(具體不詳)局部外搽，皮損未消失，疼痛稍有緩解，停藥后癥狀反復(fù)。后至社區(qū)醫(yī)院行局部針灸治療(具體不詳)，皮損消退不明顯。近一年來，皮損逐漸增大，明顯高出皮膚，且周圍出現(xiàn)色素暈，于2020年6月24日至我院就診。既往體健，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性內(nèi)科病史；無“結(jié)核、肝炎”等傳染病史；否認(rèn)藥物及食物過敏史；否認(rèn)手術(shù)及其他外傷史。否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。

體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查均正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。

皮膚科檢查：左上臂伸側(cè)可見一約1.2 cm×1.2 cm暗紅色結(jié)節(jié)，高出皮膚約0.3 cm，表面無潰破，少許鱗屑覆蓋，質(zhì)地中等，邊界清楚，有輕微壓痛，結(jié)節(jié)周圍皮膚有不規(guī)則色素暈(圖1)。

圖1 左上臂伸側(cè)可見一暗紅色結(jié)節(jié)，高出皮膚，表面無潰破，少許鱗屑覆蓋，質(zhì)地中等，邊界清楚，結(jié)節(jié)周圍皮膚有不規(guī)則色素暈 圖2 皮損組織病理 2a：表皮突消失，萎縮變薄，真皮層見腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(HE，×40)；2b：真皮層見大量腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(HE，×200)；2c：細(xì)胞核大、異形，可見大量核分裂像(HE，×400) 圖3 免疫組化(×400) 3a：MelanA(+)；3b：S-100(+)；3c：SOX-10(+)；3d：Ki-67(陽性細(xì)胞約30%)

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功、血脂、空腹血糖均正常。左上肢皮損組織病理：表皮稍角化過度，皮突消失，萎縮變薄，真皮層見大量腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤，細(xì)胞核大、異形，可見大量核分裂像(圖2)。免疫組化：MelanA(+)(圖3a)、S-100(+)(圖3b)、SOX-10(+)(圖3c)、Ki-67(陽性細(xì)胞約30%)(圖3d)、P53(陽性細(xì)胞約10%)、CD34(血管陽)；HMB-45、CD68、CK、CD38、Des、MoyD1、Mygenin均為陰性表達(dá)。Clark分級，IV級。

診斷：結(jié)節(jié)性惡性黑素瘤。

討論惡性黑素瘤(malignant melanoma，MM)是來源于黑素細(xì)胞的一種高度惡性的腫瘤，發(fā)病率排在基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌之后[1]。其中95%的黑素瘤發(fā)生在皮膚(cutaneous melanomas，CM)[2]。近年來我國惡性黑素瘤的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢，據(jù)統(tǒng)計，平均每年新發(fā)病例數(shù)可達(dá)2萬多[3]。根據(jù)惡性黑素瘤的發(fā)病方式、部位、起源、病程及預(yù)后的不同，可分為原位性惡性黑素瘤和侵襲性惡性黑素瘤。其中侵襲性惡性黑素瘤又分為惡性雀斑樣黑素瘤、淺表擴(kuò)散性惡性黑素瘤、肢端性惡性黑素瘤、結(jié)節(jié)性惡性黑素瘤。

結(jié)節(jié)性黑素瘤(nodular malignant melanoma，NM)是一種處于垂直生長期的MM亞型，可發(fā)生于身體的任何部位，常見有頭面頸、軀干、足底及下肢等任何部位，所占比例可達(dá)到所有黑素瘤中占10%～15%，顏色可從珍珠色，灰色至黑色，為隆起的丘疹或斑塊，偶爾呈息肉樣，甚至有蒂。NM幾乎不含色素，但如果含有色素，則更像血管源性腫瘤[4]。從組織病理變化來看，結(jié)節(jié)性惡性黑素瘤沒有放射狀生長期，從一開始就進(jìn)入了垂直生長期。此型往往看不到表皮內(nèi)的變化。大細(xì)胞侵犯真皮，并出現(xiàn)瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)，此種結(jié)節(jié)與淺表擴(kuò)散性惡性黑素瘤中所見之結(jié)節(jié)不能區(qū)別，但臨近表皮內(nèi)病變是一個重要的分型診斷指征。從免疫組化來看，常用的標(biāo)志物有 S-100蛋白、HMB-45和Melan-A等。因為S-100蛋白除了表達(dá)于黑素細(xì)胞外，也可表達(dá)于神經(jīng)組織和樹突狀細(xì)胞，其敏感性高，但特異性較低，而HMB-45特異性高，敏感性低，因此臨床上聯(lián)合以上兩種標(biāo)記物綜合評判。Ohnishi 等[5]認(rèn)為Melan-A的敏感性和特異性最高。

結(jié)節(jié)性黑素瘤極易發(fā)生誤診，尤其面頸部及上肢發(fā)生的NM[6]，癥狀較輕，且無特殊臨床表現(xiàn)，容易被忽視，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，因此在診斷時應(yīng)格外重視，常常需要與肉芽腫、血管瘤、結(jié)節(jié)病及藍(lán)痣等進(jìn)行鑒別診斷。本例患者皮損表現(xiàn)為凸起表面的暗紅色結(jié)節(jié)，表面無破潰，且臨床癥狀輕微，單看皮損，易被誤診為肉芽腫及結(jié)節(jié)病。部分結(jié)節(jié)病初發(fā)時皮損表現(xiàn)為無痛性膚色皮下結(jié)節(jié)，無破潰，也可合并紅斑或暗紫色斑塊等表現(xiàn)，多伴慢性輕度系統(tǒng)受累，肺部累及最常見；而環(huán)狀肉芽腫可出現(xiàn)在四肢，表現(xiàn)為丘疹或結(jié)節(jié)樣，伴劇烈瘙癢等，單從臨床癥狀和皮損表現(xiàn)來看，極易混淆，但該病例在結(jié)節(jié)性皮損周圍有不規(guī)則褐色色素暈，與常見肉芽腫及結(jié)節(jié)病相比，存在有一定特異性，結(jié)合病史，無系統(tǒng)性疾病和內(nèi)臟損害表現(xiàn)，予進(jìn)一步組織病理檢查后明確診斷為IV期NM。筆者認(rèn)為，結(jié)節(jié)性惡性黑素瘤作為惡性黑素瘤的一個臨床分型，具備惡性黑素瘤的臨床表現(xiàn)之一即皮損周圍出現(xiàn)色素沉著，可提示臨床醫(yī)生，在出現(xiàn)單個結(jié)節(jié)樣或肉芽腫樣皮損時，若皮損周圍伴隨有色素沉著，當(dāng)高度懷疑NM可能。當(dāng)然還存在很多需要探討的部分，例如該患者初期皮損稍高于皮表，在進(jìn)行完針灸治療后，出現(xiàn)皮損一年內(nèi)的快速改變，是否因為物理刺激后，發(fā)生病理性改變，還有待進(jìn)一步研究。

治療方面，本例患者明確診斷后，轉(zhuǎn)至腫瘤醫(yī)院行局部手術(shù)治療，住院期間行擴(kuò)大切除手術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果與我院一致，并聯(lián)合4次順鉑加達(dá)卡巴嗪化療，化療后每三個月復(fù)查一次，目前復(fù)查結(jié)果無異常。

(特別致謝云南省中醫(yī)醫(yī)院、云南省中醫(yī)皮膚病?？漆t(yī)院王金容老師對本文的指導(dǎo))