張文濤 楊明 孫天澤 李忠海

腰椎間盤突出癥 ( lumbar intervertebral disc herniation，LDH ) 的治療方法有很多，嚴(yán)格保守治療無效后，可采用手術(shù)治療緩解癥狀。LDH 手術(shù)方式主要有開放椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間盤化學(xué)溶解術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)或切除術(shù)、顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 等。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、耗時(shí)短、費(fèi)用少、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢[1]，已逐漸成為治療LDH 的一線手術(shù)方式，但其手術(shù)并發(fā)癥是影響療效的關(guān)鍵因素[2-3]。筆者對多例患者的 PELD 術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧分析，以期為 LDH 患者的脊柱內(nèi)鏡治療方案選擇和康復(fù)進(jìn)程提供借鑒和參考。

一、PELD 的發(fā)展簡史

1975 年 Hijikata 等[4]在 X 線透視下，經(jīng)皮穿刺對腰椎間盤進(jìn)行減壓治療 LDH 開創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)手術(shù)的先河。1983 年“Kambin 三角”概念提出后，首例關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)順利開展[5]。Yeung[6]發(fā)明了從 Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)減壓 ( yeung endo-scopic spine system，YESS ) 技術(shù)，而后技術(shù)不斷升級優(yōu)化。Hoogland 等[7]隨即提出了經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù) ( percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD )，基于此術(shù)式對 L5～S1節(jié)段有高位髂骨阻擋或巨大中央型間盤突出的患者處理效果不佳，隨即經(jīng)皮椎板間入路椎間盤摘除術(shù)( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID ) 被Choi 等[8]提出。Sairyo 等[9]認(rèn)為僅使用光源、鹽水沖洗及可視化探頭與器械的單一通道系統(tǒng)具有術(shù)野受限、對側(cè)減壓困難或不徹底、對術(shù)者操作技術(shù)要求高等缺點(diǎn)，從而推動(dòng)了單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù) ( unilateral biportal endoscopic discectomy，UBE ) 的發(fā)展，工作通道與內(nèi)窺鏡通道相互獨(dú)立的 UBE 有機(jī)地結(jié)合了開放手術(shù)與窺鏡下手術(shù)的特點(diǎn)，極大地降低了手術(shù)的難度[10]。PELD 與 UBE 均具有內(nèi)窺鏡下手術(shù)的特點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、耗時(shí)短等，UBE 還可以用于治療中央型椎管狹窄伴雙側(cè)隱窩狹窄、腰椎神經(jīng)根管狹窄及較大的椎間盤突出等 PETD 難以解決的病變，故而 UBE 是單通道 PELD 的有效補(bǔ)充[11]。有研究表明 UBE 可在術(shù)中提供廣泛的視野，不會(huì)出現(xiàn)肌肉回縮現(xiàn)象，醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線平緩，并且 UBE 的輻射暴露量與輻射持續(xù)時(shí)間均短于 PELD[12]，但 PELD 術(shù)中、術(shù)后對肌肉的損傷程度遠(yuǎn)小于 UBE[13]，PELD 較高的器械起點(diǎn)及雙手操作系統(tǒng)可保證剝離器械更精準(zhǔn)的到達(dá)靶點(diǎn)，從而保證了手術(shù)的安全性。然而與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PELD優(yōu)勢顯著[14-17]。

經(jīng)皮后入路或側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢：( 1 ) 手術(shù)創(chuàng)傷更?。号c前路手術(shù)不同，后、側(cè)入路可避免前路顯露時(shí)造成的血管、神經(jīng)及食管的損傷；術(shù)中對脊柱的穩(wěn)定性無明顯影響；術(shù)中有水作為媒介，且內(nèi)鏡可放大手術(shù)視野從而便于操作，降低損傷發(fā)生的概率；( 2 ) 避免了融合相關(guān)并發(fā)癥：本術(shù)式可保留責(zé)任節(jié)段的活動(dòng)度，僅摘除了責(zé)任節(jié)段的髓核，可避免因融合手術(shù)后脊柱力學(xué)的改變從而造成鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的發(fā)生；( 3 ) 避免了內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥；( 4 ) 術(shù)后恢復(fù)快，醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，也具有以下缺點(diǎn)：( 1 ) 應(yīng)用范圍有限，不適用于重度腰椎管狹窄[18]、腰椎不穩(wěn)定、脊柱畸形等患者；( 2 ) 與開放手術(shù)相比，減壓范圍更小，無法對部分病例的突出髓核進(jìn)行完全摘除，對鈣化韌帶等壓迫組織的處理效果欠佳；( 3 ) 術(shù)者學(xué)習(xí)曲線陡峭，需進(jìn)行長期學(xué)習(xí)及培訓(xùn)等[19-21]。

不同的 PELD 術(shù)式針對不同的人群，就 L5～S1LDH的手術(shù)而言，Chen 等[22]報(bào)道在臨床療效與安全性方面，PEID 與 PETD 效果相當(dāng)，但就透視時(shí)間和手術(shù)時(shí)長而言，前者則優(yōu)于后者。Nie 等[23]認(rèn)為 PETD 適用于所有類型的 L5～S1LDH ( 包括遠(yuǎn)側(cè)型 )，該方法通常需要進(jìn)行不同程度的側(cè)面小平面切除術(shù)和 ( 或 ) 椎板成形術(shù)；但就PEID 而言，對于中央型，中央下型和脫垂游離型椎間盤突出癥更具有優(yōu)勢。

二、相關(guān)并發(fā)癥及防治

1. 術(shù)后椎間盤殘留及椎間盤突出復(fù)發(fā)：術(shù)中椎間盤突出物切除不完全可導(dǎo)致椎間盤殘留[24]，例如工作套管以陡峭的軌跡插入髓核時(shí)，位于硬膜外隙的游離髓核是難以取出的，亦或是固定的工作套管位置遠(yuǎn)離或覆蓋疝塊時(shí)，術(shù)中不旋轉(zhuǎn)套管及仔細(xì)探查極易導(dǎo)致椎間盤殘留。術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)是 PELD 最常見的并發(fā)癥，目前多數(shù)學(xué)者將其定義為髓核摘除術(shù)后癥狀完全緩解 6 個(gè)月后，再次出現(xiàn)同一間隙同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤突出的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，即為 LDH 術(shù)后復(fù)發(fā)[25]。Schubert 等[26]在 611 例患者中觀察到 PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)率為 3.6%。Hoogland 等[27]而后又提出復(fù)發(fā)率可以根據(jù)隨訪程度而變化，當(dāng)隨訪人數(shù)增多時(shí)，復(fù)發(fā)率會(huì)相應(yīng)提高。也有研究表明 PELD 與開放手術(shù)后復(fù)發(fā)比例的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28-30]。

李長青等[31]研究發(fā)現(xiàn) PELD 術(shù)后殘留的椎間盤組織( 包括軟骨終板 ) 進(jìn)行性退變，即在應(yīng)力作用下，髓核突破本已薄弱的纖維環(huán)及后縱韌帶，從而造成再次突出是單側(cè)髓核摘除術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)的主要原因，其表現(xiàn)為癥狀未緩解，緩解不完全或癥狀加重。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示 PELD 術(shù)后髓核組織殘留與否或間盤突出是否復(fù)發(fā)取決于術(shù)中術(shù)者對細(xì)節(jié)的處理[32-35]。Zhou 等[33]提出術(shù)中需徹底進(jìn)行減壓，并盡可能地取出椎間盤中央及周圍的變性髓核組織，手術(shù)結(jié)束前要進(jìn)行徹底探查。Kim 等[34]回顧了91 例術(shù)中纖維環(huán)修補(bǔ)患者與 133 例無修補(bǔ)患者，發(fā)現(xiàn)未修補(bǔ)組的早期復(fù)發(fā)率為 13.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于修補(bǔ)組的復(fù)發(fā)率5.5%。Baek 等[35]就 225 例術(shù)后患者的影像學(xué)回顧性分析發(fā)現(xiàn)有38例存在術(shù)后間盤殘留現(xiàn)象，并指出針對此類患者“立即觀察”策略比立即再次手術(shù)策略更為可取，但對殘余間盤患者而言，再次手術(shù)率顯著提高。引起此并發(fā)癥的主要原因可能是：( 1 ) 內(nèi)鏡系統(tǒng)視野及操作范圍有限，部分髓核位于盲區(qū)而造成不徹底的減壓；( 2 ) 經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者操刀導(dǎo)致在取出大量髓核后未再次仔細(xì)探查是否存在遺留。同時(shí)，在一項(xiàng)由 531 例腰椎間盤手術(shù)患者為樣本的術(shù)后隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，所有類型的患者中突出型占 64.2%，脫出型占 16.4%。經(jīng)過 16 年的隨訪發(fā)現(xiàn)突出型患者的復(fù)發(fā)率是脫出型的 3 倍[36]。突出型手術(shù)一般對椎間盤的切除量相對小，相比之下，手術(shù)對脫出型的椎間盤切除量較大，較多的椎間盤殘留是導(dǎo)致突出型復(fù)發(fā)率更高的原因之一。

1945 年，Key 等[37]在造影中發(fā)現(xiàn)突出的腰椎間盤可自發(fā)的重吸收。目前重吸收的機(jī)制歸納為以下幾個(gè)方面：突出物脫水與血腫吸收、物理性回納、突出物血管化、自身免疫反應(yīng)與炎性細(xì)胞吞噬，最主流的觀點(diǎn)是突出組織被自身免疫系統(tǒng)識別為異物，從而引起炎癥反應(yīng)，誘發(fā)新生血管和巨噬細(xì)胞吞噬作用。目前研究表明，患者的年齡、椎間盤突出的類型、椎間盤突出的節(jié)段都是影響重吸收的因素。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者越年輕，重吸收的可能性越大[38]。對于椎間盤突出的類型而言，有研究表明，在游離型、脫出型、突出型和膨出型四種類型中，游離型和脫出型的重吸收率遠(yuǎn)高于其它分型，且游離型重吸收率最高[39]。由于 L4～5與 L5～S1兩節(jié)段承受壓力大，應(yīng)力較集中，且后縱韌帶相對較薄弱，故此二節(jié)段為 LDH 好發(fā)的部位，同時(shí)也是重吸收頻率較高的節(jié)段。Daghighi 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，L4～5節(jié)段、L5～S1節(jié)段重吸收率分別高達(dá) 48.5%與 34.5%，還發(fā)現(xiàn)在 L2～3、L3～4節(jié)段水平也有重吸收現(xiàn)象，只是發(fā)生概率較小。椎間盤重吸收的發(fā)現(xiàn)對拒絕手術(shù)的患者尤為重要，即可采用以休息、藥物及物理治療為主的保守治療來加速重吸收的過程，以達(dá)到緩解患者病癥的目的。若保守治療無效，再考慮手術(shù)治療。

據(jù)以上報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，術(shù)前應(yīng)了解患者的功能狀況，找準(zhǔn)病變間盤位置，確定游離髓核的存在與否并明確定位。術(shù)中規(guī)范操作，仔細(xì)探查遺留髓核，盡可能行纖維環(huán)修補(bǔ)術(shù)等手段能大大減小此并發(fā)癥發(fā)生的概率。

2. 脊髓神經(jīng)損傷：神經(jīng)根損傷是 PELD 術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其是因?yàn)樯窠?jīng)根受到椎間孔成形時(shí)機(jī)械操作產(chǎn)生的熱量及炎癥因子的刺激，抑或是神經(jīng)根受到進(jìn)入椎管的工作套管擠壓所致。由于 PELD 手術(shù)的第一階段是在影像學(xué)的引導(dǎo)下盲穿，缺乏視覺控制，所以可能也會(huì)出現(xiàn)穿刺相關(guān)的神經(jīng)根損傷。感覺障礙是神經(jīng)根損傷最常見的表現(xiàn)形式，癥狀可表現(xiàn)為肢體麻木或腫痛。輕者使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消腫藥物治療，多數(shù)可得到緩解；神經(jīng)根嚴(yán)重受損者，可能出現(xiàn)肌力下降、感覺減退等癥狀，其恢復(fù)時(shí)間漫長或需康復(fù)鍛煉，甚至存在永久性損傷的狀況。

Y?rüko?lu 等[41]研究發(fā)現(xiàn)，在 835 例患者中，有 7 例( 0.8% ) 存在術(shù)后感覺障礙癥狀，其中 5 例的癥狀在術(shù)后迅速改善，另外 2 例癥狀相對嚴(yán)重，在神經(jīng)根部注射類固醇藥物治療后病情也出現(xiàn)了明顯好轉(zhuǎn)；此研究還報(bào)道了術(shù)后有 6 例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，其主要?dú)w因于手術(shù)操作時(shí)導(dǎo)致的神經(jīng)根損傷，其中 4 例為暫時(shí)性功能損傷，可自發(fā)痊愈，另 1 例在行椎板切除術(shù)后癥狀明顯改善，僅 1 例患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷。Nie 等[23]通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，在分別采用兩種不同 PELD 術(shù)式的 60 例患者中，共 3 例有術(shù)后感覺異常癥狀，用甲鈷胺、加巴噴丁輔以 3～6 周的康復(fù)治療可以改善患者的癥狀。Sairyo 等[42]對 100 例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有 2 例術(shù)后 2～3 天出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常癥狀，而非手術(shù)后立即出現(xiàn)，癥狀僅表現(xiàn)為感覺異常但無運(yùn)動(dòng)功能障礙，經(jīng) MRI 檢查分析為神經(jīng)根水腫，通過 3 個(gè)月保守治療癥狀消失。

神經(jīng)根損傷是引起軀體感覺異常及肌力下降的常見原因，術(shù)中動(dòng)作輕柔、規(guī)范是避免損傷的關(guān)鍵，另外，盡量縮短手術(shù)時(shí)長，可降低神經(jīng)根長時(shí)間受壓所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷的概率[43]就穿刺相關(guān)神經(jīng)根損傷而言，在置入工作套管時(shí)，應(yīng)盡可能靠近小關(guān)節(jié)插入，但不能直接對準(zhǔn)椎間盤，以免造成神經(jīng)根損傷[44]，甚至還可以引入椎間孔成形技術(shù)和浮動(dòng)回縮技術(shù)避免出口神經(jīng)根損傷[45]。術(shù)后若出現(xiàn)神經(jīng)根損傷相應(yīng)癥狀應(yīng)及時(shí)復(fù)查 MRI，并同時(shí)給予激素、高壓氧、脫水等治療。術(shù)者術(shù)前對患者病情評估需全面，術(shù)式選擇需謹(jǐn)慎；術(shù)中觀察識別組織結(jié)構(gòu)需仔細(xì)，取出髓核過程中，觀察是否有纖維束帶出；術(shù)后及時(shí)詢問患者下肢疼痛狀況，及時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)治療和康復(fù)訓(xùn)練。

3. 血管損傷及血腫的發(fā)生：血腫的發(fā)生率較低，較為少見。但在穿刺定位或工作通道建立過程中，易發(fā)生血管損傷。術(shù)者在對關(guān)節(jié)突進(jìn)行部分切除處理、工作套管置入或旋轉(zhuǎn)過程中，易損傷神經(jīng)根周圍的根動(dòng)脈及其分支，部分患者還可因反復(fù)穿刺誤傷椎間孔附近的動(dòng)靜脈叢，內(nèi)鏡插入時(shí)可能發(fā)生腰椎節(jié)段動(dòng)脈損傷，除此之外，術(shù)中大面積地祛骨和創(chuàng)面會(huì)導(dǎo)致的骨面滲血過多，而電凝止血處理的止血效果有限，再加上術(shù)中時(shí)間有限，這些因素都大大增加了止血不徹底的可能性，進(jìn)而造成血腫[42]。血腫位置不同，相應(yīng)地，表現(xiàn)出來的癥狀也不同：椎間孔區(qū)的血腫由于壓迫到出口神經(jīng)根，鄰近區(qū)域會(huì)出現(xiàn)根性疼痛甚至是感覺障礙；而椎管內(nèi)的血腫由于擠壓了硬膜囊，會(huì)出現(xiàn)馬尾綜合征[46]。

Ahn 等[47]報(bào)道了在 865 例患者中，僅有 4 例出現(xiàn)了術(shù)后腹膜后血腫，并伴隨術(shù)后腹股溝痛癥狀，血腫體積的平均值為 527.9 ml。因血腫壓迫腹內(nèi)結(jié)構(gòu)，4 例患者中的 2 例進(jìn)行了開放性血腫清除術(shù)，另 2 例局部血腫 < 100 ml 的患者均保守治療，所有患者癥狀均得到了改善，且無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。通過分析，血腫形成的原因可能是：( 1 ) 患者提前下床活動(dòng)導(dǎo)致活動(dòng)性出血；( 2 ) 術(shù)后患者凝血功能異常；( 3 ) 術(shù)中止血不徹底，手術(shù)范圍微小血管損傷形成血腫；( 4 ) 小概率的術(shù)后遲發(fā)性出血。

為減少術(shù)中血管損傷及血腫情況的發(fā)生，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)估穿刺路徑及角度、避免反復(fù)穿刺并進(jìn)行適度的關(guān)節(jié)突成形尤為重要，閉合前仔細(xì)止血也是防止術(shù)后血腫形成的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)緩慢地撤出工作通道，使用內(nèi)鏡直接觀察軟組織并沿出路進(jìn)行止血[48]，鏡下謹(jǐn)慎操作一定程度上可以減少術(shù)中出血的發(fā)生。若術(shù)中出現(xiàn)血管損傷，射頻電極止血、旋轉(zhuǎn)工作套管壓迫止血、采取側(cè)臥位降低腹內(nèi)壓等都是止血的有效措施。針對椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)后骨面滲血較多的患者，術(shù)中在工作通道中灌注流體明膠并經(jīng)過按壓，5 min 即可止血，手術(shù)完成后，需再次將微量流體明膠灌入工作通道和椎旁腰大肌間隙的穿刺通道，從而保證椎管內(nèi)完全止血，進(jìn)而防止血腫。

4. 硬脊膜撕裂及腦脊液漏：傳統(tǒng)開放性脊柱手術(shù)常引發(fā)硬脊膜撕裂，而內(nèi)鏡手術(shù)引發(fā)此并發(fā)癥的報(bào)道很少，其原因可能是與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)傷口更小，硬脊膜裂口在附近肌肉的壓迫作用下呈閉合狀態(tài)，或是封閉在肌肉層中滲漏的腦脊液吸收機(jī)化后，形成粘連從而封閉了穿刺通道導(dǎo)致腦脊液無法流出?；颊哏R下手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的概率極低，發(fā)生后及時(shí)處理可有效控制。

Yin 等[49]對 1156 例患者進(jìn)行回顧性分析，其中包括PETD 550 例、PEID 606 例，研究發(fā)現(xiàn)在 LDH 的術(shù)后并發(fā)癥中，兩種不同術(shù)式在術(shù)后復(fù)發(fā)、神經(jīng)根損傷、感覺異常、動(dòng)脈損傷及血腫形成、感染等并發(fā)癥方面無顯著差異，但與 PEID 相比，PETD 硬脊膜撕裂的發(fā)生率明顯降低。Ahn 等[50]報(bào)道了在 816 例患者中，有 9 例術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂，發(fā)生率為 0.68%，其最常見的癥狀為頑固性神經(jīng)根疼痛，而典型的腦脊液漏出或傷口腫脹較為少見，術(shù)后采用保守治療，最終硬脊膜撕裂均得以控制，并未發(fā)生開放性或閉合性的腦脊液漏。Wasinpongwanich 等[51]報(bào)道，在 545 例患者中，僅 1 例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，其發(fā)生與該患者之前曾接受過顯微椎間盤切除術(shù)有關(guān)。Sencer等[52]在 163 例 PELD 患者中，發(fā)現(xiàn) 6 例出現(xiàn)硬脊膜撕裂，但只有其中 1 例發(fā)生了開放性腦脊液漏，術(shù)后立即使用開放式顯微外科技術(shù)修復(fù)硬脊膜，并經(jīng) 5 天臥床休息和引流，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

預(yù)防硬脊膜撕裂，進(jìn)而避免腦脊液漏的發(fā)生至關(guān)重要。因此在手術(shù)過程中，動(dòng)作輕柔，切除髓核時(shí)避免過度拉伸，可最大限度地防止硬脊膜撕裂。若術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂導(dǎo)致的腦脊液漏，小范圍撕裂常自然愈合，大范圍撕裂應(yīng)立即采取吸收性明膠海綿加蓋并輔以加壓繃帶治療，若效果不佳，可采取內(nèi)鏡下縫合術(shù)或開放翻修處理[54]?；颊咝g(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)明顯異常。

5. 感染：任何手術(shù)都存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，PELD 術(shù)后感染可分為切口感染和術(shù)后椎間隙感染。前者皮膚癥狀明顯，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，在早期及時(shí)消毒抗炎處理便可好轉(zhuǎn)；后者較前者的臨床表現(xiàn)更為明顯，具體表現(xiàn)為術(shù)后腰椎癥狀加重，并伴有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性、C 反應(yīng)蛋白水平升高、紅細(xì)胞沉降率增快、增強(qiáng) MRI 見椎間隙感染灶等。

2018 年的一項(xiàng)大型回顧性研究表明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PELD 在手術(shù)部位感染率、術(shù)后住院時(shí)間和總并發(fā)癥發(fā)生率方面有著更為明顯的優(yōu)勢[55]。在 Y?rüko?lu等[41]的報(bào)告中，865 例患者術(shù)后僅 1 例發(fā)生了繼發(fā)性脊柱炎，經(jīng)過開放性清創(chuàng)術(shù)及抗生素治療后，癥狀得到明顯緩解。Yin 等[49]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PELD 術(shù)后感染發(fā)生率更低的原因可能是手術(shù)區(qū)域血腫減少、手術(shù)區(qū)域暴露減少及生理鹽水持續(xù)沖洗的作用。手術(shù)全程注意無菌操作，術(shù)中、術(shù)后均給予足量抗生素可有效降低感染發(fā)生的概率。

6. 術(shù)中頸部疼痛與驚厥發(fā)生：有文獻(xiàn)[27]報(bào)道，PELD術(shù)中頸部疼痛發(fā)生率為 0.02%，但在臨床工作中，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于此。有文獻(xiàn)報(bào)道了在 16 725 例中，有 4 例發(fā)生了術(shù)中驚厥[56]，其有一顯著的共同特征：驚厥發(fā)生前有頸部疼痛的前驅(qū)癥狀。排除術(shù)中缺氧、藥物使用等因素的影響，術(shù)中驚厥的發(fā)生可能與術(shù)中沖洗液速度加快或手術(shù)時(shí)長增加引起顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而造成蛛網(wǎng)膜下腔壓力升高有關(guān)。Joh 等[57]指出頸部硬膜外腔過高的壓力容易導(dǎo)致頸部疼痛不適，當(dāng)壓力 > 37 mm Hg 時(shí)，容易造成微循環(huán)灌注壓增大產(chǎn)生微循環(huán)障礙，可出現(xiàn)動(dòng)靜脈回流障礙的表現(xiàn)，繼而引起頸部疼痛，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為頸強(qiáng)直。PELD 術(shù)中應(yīng)確保良好通暢的流入和流出系統(tǒng)，同時(shí)將沖洗壓力保持在平均 25～30 mm Hg[58]。

術(shù)中驚厥發(fā)生的危險(xiǎn)因素可能是手術(shù)時(shí)間過長、灌洗液流速過快、進(jìn)水壓力較高等。若此并發(fā)癥在術(shù)中發(fā)生，立即給予患者鎮(zhèn)靜吸氧處理，降低灌洗液懸掛高度，減緩液體流速，縮短沖洗時(shí)間，提高操作效率以便縮短手術(shù)時(shí)長。

7. 類脊髓高壓綜合征：該并發(fā)癥在 PELD 中罕見。國內(nèi)有學(xué)者將術(shù)中出現(xiàn)“意識清楚，自覺心悸胸悶、煩躁，血氧無明顯變化，心率加快，血壓升高，肌肉緊張、抽搐，會(huì)陰部麻木、墜脹感，雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)基本正常，但感覺麻木不適、厥冷，癥狀逐漸由遠(yuǎn)端向近端蔓延，且可出現(xiàn)感覺異常平面繼續(xù)升高，最高可達(dá)上胸部”的一系列癥狀稱為類脊髓高壓綜合征，其產(chǎn)生的原因可能是椎間盤髓核摘除過程中，硬膜囊破裂后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，沖洗用生理鹽水經(jīng)硬膜囊破口進(jìn)入硬膜囊內(nèi)，導(dǎo)致硬膜囊內(nèi)壓力逐漸增高。

為了盡可能避免類脊髓高壓綜合征的發(fā)生，術(shù)中宜采取俯臥頭高腳低位以減小對脊髓的壓迫，盡量減小術(shù)中灌洗水壓和灌洗時(shí)長，并降低灌洗速度。應(yīng)避免術(shù)中涼水灌洗對血管的刺激，從而影響脊髓血液回流，故應(yīng)盡量使用溫水灌洗。灌洗液滿足手術(shù)視野需求的同時(shí)，推薦使用操作位置更低的單通道系統(tǒng)[60]。術(shù)中若發(fā)生該并發(fā)癥，應(yīng)立即停止手術(shù)，調(diào)整手術(shù)體位為頭高腳低位，行保溫、鎮(zhèn)靜、吸氧等處理，密切關(guān)注患者生命體征并予以心理疏導(dǎo)安慰。一般情況下患者癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，煩躁、緊張的情緒將逐漸舒緩，心率和血壓可逐步降至正常范圍，會(huì)陰部及雙下肢麻木、厥冷感將減輕，感覺異常平面逐漸下降。待癥狀好轉(zhuǎn)后，在確保安全的前提下盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后可予以激素和脫水藥物治療數(shù)日[61]。

8. 會(huì)陰神經(jīng)痛及尿潴留：Y?rüko?lu 等[41]發(fā)現(xiàn) PELD術(shù)后有 0.3% 的患者出現(xiàn)灼痛、瘙癢及電擊樣疼痛，并一直延伸至腹股溝、腿部和臀部，這些癥狀是由硬脊膜撕裂從而刺激會(huì)陰部神經(jīng)所致，但這些疼痛會(huì)在 12 h 內(nèi)自行消失。

三、醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線與并發(fā)癥的關(guān)系

PELD 與傳統(tǒng)手術(shù)較大的不同點(diǎn)之一是前者對術(shù)者的技術(shù)要求更高。并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者對 PELD 手術(shù)器械的掌握程度及術(shù)中鏡下操作的熟練程度密切相關(guān)[62]。經(jīng)過正規(guī)的手術(shù)培訓(xùn)，平穩(wěn)度過 PELD 的學(xué)習(xí)曲線，可有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[63]。Wang 等[64]研究表明醫(yī)師在學(xué)習(xí)的不同階段，其手術(shù)失敗率有顯著的變化：PELD 手術(shù)的失敗率從早期 ( 第 1～70 例 ) 的 17.1% 逐漸過渡到中期( 第 140～210 例 ) 的 5.7% 直至后期 ( 第 211～350 例 ) 一直穩(wěn)定在 10% 左右。在引入 PELD 技術(shù)的初期，術(shù)者常因手術(shù)適應(yīng)證的選擇不合理、較低的熟練度和掌握度、非規(guī)范化操作而極其容易引起一系列并發(fā)癥。這類并發(fā)癥通常是可以通過后期規(guī)范化的學(xué)習(xí)規(guī)避的，而術(shù)中出血、一過性感覺異常等癥狀即使已有充分的術(shù)前計(jì)劃和熟練的手術(shù)技巧也是難以避免的，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)，掌握手術(shù)技術(shù)與解剖知識，多進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)踐練習(xí)，避免術(shù)中造成不必要的損傷[65]。針對不同的患者，術(shù)者術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估其身體素質(zhì)，分析最佳手術(shù)時(shí)期[66]，篩選最佳術(shù)式；術(shù)后囑患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，避免過度疲勞與負(fù)重[67]，并充分告知出院注意事項(xiàng)，建立通暢醫(yī)患溝通交流平臺(tái)并實(shí)時(shí)監(jiān)控患者病情變化。

四、展望

PELD 作為一種新的微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)方式相比，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)。然而其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，臨床醫(yī)師應(yīng)該引起足夠重視。了解 PELD 治療 LOH 失敗原因并對手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因進(jìn)行分析，對風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判及并發(fā)癥防治是至關(guān)重要的。了解 PELD 的常見并發(fā)癥后，通過分析其產(chǎn)生的原因，可以使術(shù)者有針對性地提高自己的操作水平、制訂預(yù)防措施和處理方法，進(jìn)而有效防治并發(fā)癥，提高手術(shù)療效和安全性。