王小兵，嵇辛勤，黃夢(mèng)秋, 肖 芳

(1.貴州大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025 ; 2.紅花崗區(qū)豪嘉寵物醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

對(duì)于髕骨脫位的治療，目前主要通過(guò)臨床檢查來(lái)確診脫位的等級(jí)，再根據(jù)等級(jí)的不同來(lái)選擇治療方案,臨床上對(duì)于髕骨脫位主要分為4個(gè)等級(jí)，對(duì)于小型犬I、II級(jí)可通過(guò)保守治療，III級(jí)以上則需要手術(shù)治療，對(duì)于大型犬來(lái)說(shuō)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)量和身體負(fù)重等原因在II級(jí)以上就需要手術(shù)治療[1]。選擇治療方案和手術(shù)方案時(shí)會(huì)根據(jù)實(shí)際的病例情況優(yōu)化治療方案，從而提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥。目前，臨床上治療犬髕骨脫位的手術(shù)方法主要選擇滑車溝加深術(shù)，而選擇用髕骨滑車溝置換術(shù)(Patellar groove replacement，PGR)治療髕骨脫位者少見。筆者用PGR治療1例犬髕骨脫位，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 診療地點(diǎn)和時(shí)間 診療地點(diǎn)：貴州省遵義市南部新區(qū)豪嘉寵物醫(yī)院。診療時(shí)間：2019年5月—2019年6月。

1.2 診療動(dòng)物 貴賓犬(又稱泰迪犬)，1.5歲，雌性，疫苗免疫完全，體重4.6 kg，右后肢走路懸蹄、3條腿行走、跛行。

1.3 診療設(shè)備和材料

1.3.1 設(shè)備儀器 邁瑞t-2800三分類血常規(guī)，斯瑪特全自動(dòng)生化儀，華東醫(yī)療DR數(shù)字影像機(jī)，吸入麻醉機(jī)。

1.3.2 置換假體材料 安徽佰路滑車溝置換假體和測(cè)量假體。

1.3.3 術(shù)中器械 手術(shù)刀、手術(shù)剪、鑷子(有齒、無(wú)齒各1把)、開張器、組織鉗、可吸收縫合線、不可吸收縫合線、止血鉗以及常用骨科器械等外科器械。

1.3.4 藥物 阿托品，丙泊酚，異氟烷，騰達(dá)寧(甲氧新葡氨)，止血敏，頭孢唑林鈉，維生素C，ATP，輔酶A，肌苷。

1.4 檢查方法

1.4.1 一般檢查方法 問(wèn)診：咨詢主人發(fā)病時(shí)間及發(fā)病過(guò)程，發(fā)病癥狀，有無(wú)既往病史。視診：觀察后肢體自然狀態(tài)下行走姿勢(shì)，有無(wú)異常、有無(wú)明顯外傷。觸診：觸診髕骨異常狀況，屈伸雙肢關(guān)節(jié)，觀察各關(guān)節(jié)有無(wú)異常，分別觀察在伸展和屈曲狀態(tài)下各關(guān)節(jié)的狀況和觸診膝關(guān)節(jié)髕骨在這兩種狀態(tài)下的解剖位置是否發(fā)生改變。

1.4.2 影像學(xué)檢查方法 數(shù)字X線攝影術(shù)(Digital radiography,DR)拍攝膝關(guān)節(jié)正位片和側(cè)位(切面)片。

1.4.3 血常規(guī)和生化檢查 采集靜脈血做血液細(xì)胞檢查，檢查是否有炎癥等情況，用采集的血液離心后得到血漿做生化檢查，肝、腎等內(nèi)臟功能檢查，檢查臟器是否有功能損傷。

2 檢查結(jié)果

2.1 一般檢查 主述以前有行進(jìn)間突然抬腿跳躍或3條腿行走，很短時(shí)間后恢復(fù)正常行走，最近1個(gè)月上述情況頻繁，有跛行現(xiàn)象，視診右后肢髕骨明顯內(nèi)方脫位(圖1)并大行動(dòng)異常。在伸展和曲屈狀態(tài)下觸診膝關(guān)節(jié)髕骨不在滑車溝內(nèi)，移位至股骨內(nèi)側(cè)，手移動(dòng)髕骨很難將其推回滑車溝內(nèi)，偶有復(fù)位，松手后立即移出滑車溝。

圖1 患犬正常站立時(shí)髕骨自然向內(nèi)方脫出

2.2 影像學(xué)檢查 DR拍攝結(jié)果顯示髕骨不在滑車溝內(nèi)，髕骨移位至股骨內(nèi)側(cè)，結(jié)合問(wèn)診、觸診、視診確診該犬右后肢髕骨內(nèi)方脫位III級(jí)(圖2)。

圖2 DR下患犬右后肢髕骨脫離滑車溝

2.3 血液學(xué)檢查 血常規(guī)結(jié)果顯示：除平均紅細(xì)胞體積值(MCV)74.7 fL(正常范圍:62.0～72.0 fL)稍微偏高外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均屬正常值。血液生化檢測(cè)結(jié)果顯示：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)39.0 U/L(正常范圍：0～50 U/L)偏低、球蛋白(Glo)52.3 g/L(正常范圍：25.0～45.0 g/L)偏高，其他各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均正常。

3 治療方法及結(jié)果

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩前肢分別建立1條靜脈通道(靜脈留置針)，皮下注射硫酸阿托品0.05 mg/(kg·bw)15 min后，丙泊酚3 mg/(kg·bw)靜脈緩慢推注直至犬反射減弱至無(wú)明顯反射即可，放置氣管插管，連接麻醉機(jī)，先開氧氣后開麻醉機(jī)揮發(fā)罐，待麻醉穩(wěn)定后左側(cè)臥保定，術(shù)部剃毛并常規(guī)消毒，之后鋪設(shè)創(chuàng)巾。

3.2 手術(shù)過(guò)程 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)手術(shù)通路，切口起于內(nèi)側(cè)滑車嵴近心端，止于脛骨粗隆髕直韌帶內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，完全暴露膝關(guān)節(jié)股骨滑車溝，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部十字韌帶是否斷裂。用擺鋸由股骨遠(yuǎn)端向近心端適當(dāng)切除整個(gè)滑車溝，用骨銼磨平股骨切除后平面，術(shù)前先用測(cè)量假體測(cè)量(如圖3、4，“Size+數(shù)字”為假體尺寸大小的編號(hào))，選擇合適假體(Size 7)，先固定假體底座然后骨轉(zhuǎn)打孔上螺絲并擰緊，再放滑車溝假體，假體安裝好后復(fù)位臏骨，曲屈和伸展膝關(guān)節(jié)觀察髕骨是否從假體滑車溝內(nèi)脫出，重復(fù)多次后髕骨都不脫位即可，最后影像拍片，檢查假體放置最佳位置。再次確定后先用甲硝唑氯化鈉注射液，再用百靈金方噴劑(商品藥物)清理創(chuàng)部準(zhǔn)備關(guān)閉手術(shù)通路，依次縫合關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口，用PVD可吸收縫合線第1層縫合關(guān)節(jié)囊采用連續(xù)縫合，注意力度不能過(guò)大，第2層連續(xù)縫合筋膜，第3層連續(xù)縫合皮下組織，最后皮膚外做間斷結(jié)節(jié)縫合。術(shù)后X線檢查植入假體情況(如圖5、6)。

圖3 假體測(cè)量股骨滑車溝側(cè)位

圖4 假體測(cè)量股骨滑車溝正位

圖5 術(shù)后側(cè)位片

圖6 術(shù)后正位片

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后禁食水，8 h后可給予少量流質(zhì)性或易消化性食物。靜脈給藥，葡萄糖氯化鈉溶液50 mL，加入維生素C、肌苷靜脈滴注，5%葡萄糖溶液50 mL加入止血敏、三磷酸腺苷、輔酶A靜脈滴注，0.9%氯化鈉溶液加入頭孢唑林鈉，止疼藥，連續(xù)用藥1周，1次/d，抗炎藥2次/d，1周內(nèi)靜止運(yùn)動(dòng)，1～2周內(nèi)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，2周后做恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)。

3.4 術(shù)后恢復(fù) 術(shù)后第3天患犬能下地做簡(jiǎn)單活動(dòng)，并能用肢負(fù)重且未見患肢髕骨脫位現(xiàn)象。術(shù)后7 d下地適當(dāng)活動(dòng)，步態(tài)略顯僵硬，做康復(fù)性訓(xùn)練，2周后可正常行走，3周后行走正常偶有跳躍動(dòng)作。

4 討論

髕骨又稱膝蓋骨，是大腿股四頭肌下方的1塊小骨頭，它位于膝關(guān)節(jié)頭側(cè)，股骨遠(yuǎn)端前側(cè)，呈倒三角扁平形骨，髕骨的背側(cè)粗糙、腹側(cè)光滑，與股骨遠(yuǎn)端滑車溝相結(jié)合，參與膝關(guān)節(jié)構(gòu)成。在先天性或后天性因素下造成滑車溝變淺，又或者在外力作用下導(dǎo)致髕骨脫離滑車溝意外，導(dǎo)致犬在臨床上出現(xiàn)懸肢、跛行、3條腿走路等癥狀時(shí)就稱為犬髕骨脫位[3-4]。PGR假體總共由兩部分組成，一部分是多孔的鈦合金骨板(又稱底座)，另外一部分為鈦合金滑車，底座骨板使用皮質(zhì)骨螺釘將其固定在股骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨面，因底座骨板是多孔的松質(zhì)骨可以在一定時(shí)間內(nèi)長(zhǎng)入骨板的孔內(nèi)，可防止無(wú)菌性松動(dòng)以及起到永久固定的作用。滑車與骨板之間的連接主要靠滑車假體上3個(gè)凸起結(jié)構(gòu)(3個(gè)凸起的連線呈等腰三角形)，直接按壓固定在底座骨板上從而達(dá)到置換目的。置換假體的滑車溝的表面光滑、阻力小，置換假體表面經(jīng)過(guò)特殊處理使其在固定型號(hào)上能夠完美地與髕骨相融合。所以PGR在治療犬髕骨脫位上有巨大優(yōu)勢(shì)，當(dāng)臨床中遇到如下情況時(shí)PGR技術(shù)是首選方案，如滑車脊外傷性骨折、滑車溝軟骨缺損、嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)炎、反復(fù)多次的髕骨滑車溝加深手術(shù)、嚴(yán)重滑車溝磨損或炎癥、重癥膝關(guān)節(jié)炎等[5-6]。另外，當(dāng)股骨或脛骨排列不整齊時(shí)，通過(guò)在置換的過(guò)程中適當(dāng)調(diào)整假體的角度糾正力線可使股四頭肌與髕骨滑車及脛骨結(jié)節(jié)在同軸上從而達(dá)到治療目的[7]。通過(guò)此病例手術(shù)過(guò)程總結(jié)：(1)檢查趾長(zhǎng)伸肌腱的位置而決定切割掉滑車溝的切割線和切割方向切除角度，切忌過(guò)度切除股骨髁；(2)根據(jù)滑車溝的長(zhǎng)度確定切除距離，切除時(shí)隨時(shí)降溫處理，切忌切除時(shí)摩擦產(chǎn)生高溫使其組織壞死，切除后形狀基本和底座骨板形狀接近；(3)假體安裝時(shí)方向要正確U形端朝下，使用螺釘固定時(shí)只能用皮質(zhì)螺釘。

本病例采用了PGR來(lái)治療髕骨脫位恢復(fù)效果明顯，無(wú)復(fù)發(fā)脫位情況，達(dá)到了理想治療效果。隨著我國(guó)寵物診療技術(shù)的發(fā)展及同行醫(yī)生對(duì)新技術(shù)的認(rèn)識(shí)，此技術(shù)將會(huì)給越來(lái)越多的髕骨脫位病患帶來(lái)福利。