唐玉潔，張 迪

(1.北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司，北京 海淀 100193 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院，北京 海淀 100193)

皮膚無力(Cutaneous asthenia),同義詞Ehlers-Danlos綜合征,是一種罕見的因遺傳性膠原蛋白生成障礙引起的結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征?；疾√攸c為幼年發(fā)病，皮膚過于脆弱和過度伸展，皮膚極易撕裂。由于患貓精神、體格、血常規(guī)和生化等均正常，表現(xiàn)出的癥狀以皮膚抓傷為主，容易被診斷為普通的皮膚病和外傷，延誤治療和松懈管理，導致頻繁受傷?？赏ㄟ^病史、傷口特點、傷口愈合進程、皮膚延展性指數(shù)和組織病理學檢查等作出診斷。暫無明確有效的治愈方法，良好的管理可以使患貓達到正常壽命，目前國內(nèi)該病的病例報道罕見，本文報告1例如下。

1 病例情況

1.1 初診 流浪貓撿養(yǎng)，家養(yǎng)短毛貓，6月齡，雌性，未免疫驅(qū)蟲，平日飼喂貓糧，飲食、排尿、排便正常。由于撿養(yǎng)后3個月內(nèi)頻繁出現(xiàn)皮膚外傷，一直未有明確診斷，來本院外科就診。

1.2 病史 撿養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)患貓右側(cè)耳后皮膚創(chuàng)傷，經(jīng)外傷處理治愈；之后因頭頸部瘙癢，左側(cè)耳后、右側(cè)面頰、左側(cè)面頰先后被自己抓傷，皮膚開裂，及時進行外科處理和縫合，期間為拆掉脖圈患貓后爪將頸部皮膚抓傷撕裂，縫合。

患貓生活中前肢和頭頸部經(jīng)常出現(xiàn)皮膚撕裂。在外院的1次外傷處理過程中，醫(yī)生保定時抓其后背皮膚將貓拎起，引起該處大片皮膚直接撕裂，見圖1。

2 檢查

2.1 貓體檢查 皮膚觸感比正常貓更加柔軟，皮膚厚度無明顯異常，四肢和爪部皮膚過度松弛，見圖2，后背皮膚略松弛；之前創(chuàng)口愈合后形成很薄的白色瘢痕，無其他皮膚病灶；眼耳鼻口、心肺聽診、腹部觸診均未見異常，體表淋巴結(jié)增大質(zhì)軟。

圖2 爪部皮膚過度松弛

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血常規(guī) 各項結(jié)果均在正常參考范圍內(nèi)。

2.2.2 生化檢查 總蛋白和尿素氮略超過正常值上限，其他指標均在正常范圍內(nèi)，提示可能與脫水相關(guān)。

2.2.3 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗 刺激前后可的松濃度均在正常范圍內(nèi)。

2.2.4 皮膚刮片和拔毛 偶見真菌孢子，無法分辨為致病性孢子還是環(huán)境中的污染；未見細菌、螨蟲或異常細胞等。

2.2.5 真菌培養(yǎng) 顯示陰性，排除癬菌感染引發(fā)的皮膚瘙癢。

2.3 過敏原檢測 采集血清送至德國納博科林實驗室檢查，食物過敏原陽性反應的成分按反應等級依次為：玉米(4級)、土豆(3級)、牛肉(2級)、羊肉(2級)、金槍魚(1級)、牛奶(1級)；環(huán)境過敏原無陽性反應。

2.4 皮膚活組織檢查 鎮(zhèn)靜后使用6 mm直徑的環(huán)鉆進行皮膚組織取樣，但在環(huán)鉆旋轉(zhuǎn)時皮膚會發(fā)生碎裂，因而改為手術(shù)刀切割采樣，分別在肩、胸、背、腹采取4塊皮膚樣本，送至德國納博科林實驗室檢查。經(jīng)H.E.染色和真菌特異性染色(PAS)，病理學發(fā)現(xiàn)真皮層膠原纖維嚴重發(fā)育不良，可見非常短的纖維、中等大小的纖維和長纖維排列疏松且不規(guī)則，PAS染色為陰性。檢查結(jié)果為膠原發(fā)育不良，可能病因包括脆皮癥和皮膚無力。

2.5 皮膚延展性測試 皮膚延展指數(shù)最高值達23%(測試方法詳見5.5.2)。

3 診斷

根據(jù)初始發(fā)病年齡、病史、癥狀及檢查結(jié)果，排除庫興氏綜合征繼發(fā)的脆皮癥，診斷為皮膚無力，即膠原蛋白合成缺陷。

4 護理和預后

嚴格體外驅(qū)蟲，選擇低敏貓糧，避免攝入含過敏原成分的食物，控制頭頸部瘙癢；避免用力牽拉皮膚導致皮膚撕裂；自制衣服，覆蓋頸部、前肢、胸背部等易出現(xiàn)傷口的部分，佩戴脖圈(衣領(lǐng)在脖圈內(nèi)部)，降低自損性抓傷的發(fā)生概率；密切觀察，頻繁進行皮膚檢查，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚創(chuàng)口，及時處理縫合。至投稿時，患貓已完全適應穿衣服戴脖圈，正常生活，精神良好；日常生活中偶爾發(fā)現(xiàn)皮膚小創(chuàng)口，通常可在1周內(nèi)自愈；較大創(chuàng)口多為醫(yī)源性損傷，如暴力保定、包扎磨損或牽拉等，經(jīng)外科手術(shù)處置后痊愈，留有顯著瘢痕。

5 討論

5.1 病因和發(fā)病機制 人類Ehlers-Danlos綜合征的研究相對成熟，病因為編碼膠原的基因或催化其轉(zhuǎn)譯修飾的基因發(fā)生突變，引起膠原蛋白合成缺陷，從而影響皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、血管、內(nèi)臟器官和骨骼的結(jié)構(gòu)完整性，更易變形。人醫(yī)將Ehlers-Danlos綜合征分為7個亞型，見表1。

表1 人醫(yī)Ehlers-Danlos綜合征的分型

犬貓尚無詳細分型，目前發(fā)現(xiàn)貓多為常染色體隱性遺傳，而犬多為常染色體顯性遺傳，如果是顯性遺傳的純合子，可能是致命的[1]。本病例中的患貓母親、同窩的2只公貓、不同窩的1只公貓和1只母貓均未出現(xiàn)類似病癥，因此懷疑其為常染色體隱性遺傳。

5.2 易發(fā)品種 家養(yǎng)短毛/長毛貓、暹羅貓、喜馬拉雅貓、波斯貓、緬甸貓等。

5.3 特征表現(xiàn) 皮膚柔軟、松弛、脆弱。皮膚撕裂時極少會出血，通常愈合很快[1]或正常[2]，之后形成薄而不規(guī)則的白色瘢痕是其突出的特點；緬甸貓與其他貓不同，易因皮膚梗死潰瘍而出現(xiàn)壞死性焦痂和萎縮性脫毛，通常在無皮膚撕裂時發(fā)生[2]。

5.4 鑒別診斷 與皮膚無力表現(xiàn)相似的為脆皮癥，后天獲得性疾病，一般發(fā)生于中老年貓，發(fā)病前無皮膚撕裂史，患病后通常皮膚很薄且易碎，但不會過度伸展。可能病因包括庫興/醫(yī)源性庫興，貓傳染性腹膜炎和肝脂質(zhì)沉積，膽管肝炎和干脂質(zhì)沉積，多中心性淋巴瘤等。

5.5 診斷方法

5.5.1 病史 從幼年開始有皮膚過度松弛，容易撕裂，傷口出血量少，愈合后過度瘢痕。

5.5.2 皮膚延展指數(shù)(SEI) 背部皮膚可延展的最大值相對體長的百分比。用手將患貓后背中央的一部分皮膚向脊柱正上方提拉至最高長度(圖3)，與枕骨頂部到尾根基部距離(圖4)的比值，即SEI=(皮膚皺褶的垂直高度/體長)×100%。貓超過19%、犬超過14.5%提示皮膚無力。

圖3 皮膚延展性測試

圖4 皮膚延展性測試

需注意該測試過程中提拉背部皮膚的力度，應在不造成皮膚損傷的前提下進行。由于過度牽拉背部皮膚，或牽拉過程中患貓躲避不配合，都有可能引起醫(yī)源性損傷，無法一次性獲得精準的測量結(jié)果。在本報道中患貓配合的情況下，進行多次皮膚延展性測量，測得SEI的平均值大于19%，SEI最大值為23%，達到皮膚無力標準。

5.5.3 組織病理學 表皮和真皮的厚度正常或變薄，真皮膠原纖維直徑不均勻，間距較大，排列混亂，大小、長短異于正常纖維[1,4]。在發(fā)生膠原疾病時，推薦使用Masson三色染色，可在膠原纖維中觀察到分段染色變化，一些片段染成紅色，一些藍色。

5.5.4 電子顯微鏡檢查 存在明顯的膠原纖維直徑差異，膠原排列不規(guī)則和血管周圍膠原沉積減少。

5.6 治療 無特定治療辦法，因維生素C是膠原蛋白合成所必需的，適當補充對犬可能有效，但多認為對貓無效，個別報道表明每天按50 mg/只[3]口服維生素C，可能有部分改善；此外，通過長期管理能使貓達到正常壽命。

5.7 長期管理 長期管理的目標是盡量減少創(chuàng)傷機會。

5.7.1 防護措施 建議日常穿衣服進行防護，要求能覆蓋頸部、前肢肘部以下、胸腹部，必要時佩戴脖圈,建議將衣領(lǐng)放入脖圈內(nèi)部，防止脖圈磨損或后肢抓撓引起頸部皮膚損傷。

5.7.2 及時處理外傷 經(jīng)常性進行皮膚檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有撕裂的傷口，建議及時縫合，防止牽拉使創(chuàng)口變大。

5.7.3 防止自損性傷害 與寵物主人溝通，考慮斷爪術(shù)避免患貓自己抓傷；或嘗試使用氰基丙烯酸鹽黏合劑將聚氯乙烯制作的指甲套粘在貓指甲上。

5.7.4 保障生活環(huán)境安全 強烈建議患貓在室內(nèi)生活且獨寵，并將家具尖銳的邊角進行包裹，減少日?；顒訒r的意外創(chuàng)傷。

5.7.5 避免瘙癢 日常飲食避免過敏原，提高免疫力，任何瘙癢性疾病發(fā)生，都要盡快解決。

5.7.6 嚴格控制體重 過多的皮下脂肪導致患貓腹部皮膚下垂，甚至有時會摩擦地面，需要整形手術(shù)。

5.7.7 絕育，避免繁殖。