吳科敏，周海洋，李瑤珍，王憲偉，歐陽(yáng)洋，王偉，黃建華

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血管外科，湖南長(zhǎng)沙410008）

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）是目前腹主動(dòng)脈瘤治療最常見(jiàn)的手術(shù)方式，大多數(shù)的腹主動(dòng)脈瘤均采用EVAR 的手術(shù)方式[1]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，EVAR 具有微創(chuàng)，恢復(fù)快，圍手術(shù)期病死率低等明顯的優(yōu)勢(shì)[2-4]。而內(nèi)漏是EVAR 術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥[5]，持續(xù)內(nèi)漏的存在，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤腔的持續(xù)血流灌注，最終引起瘤體的增長(zhǎng)和破裂。而EVAR 術(shù)后II 型內(nèi)漏的發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率為30%～40%[6]。大多數(shù)情況下，II 型內(nèi)漏無(wú)需處理，在術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)隨瘤腔內(nèi)血栓化及反流動(dòng)脈閉塞而自行消失[7-8]。少數(shù)情況下，II 型內(nèi)漏持續(xù)存在，引起患者出現(xiàn)腰腹部疼痛等臨床，或者瘤腔持續(xù)增大，則需要對(duì)此進(jìn)行再次干預(yù)[9]。目前對(duì)II 型內(nèi)漏的管理無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍然存在爭(zhēng)議。筆者回顧性分析了中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血管外科因腹主動(dòng)脈瘤行EVAR 手術(shù)治療的282 例腹主動(dòng)脈瘤患者，旨在統(tǒng)計(jì)EVAR 術(shù)后發(fā)生II 型內(nèi)漏發(fā)生情況，并觀察不同處理方法的效果、并發(fā)癥及隨訪情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2020年12月期間，筆者所在醫(yī)院共對(duì)因腹主動(dòng)脈瘤行EVAR 術(shù)者282 例，其中男241 例，女41 例；年齡（69.2±8.5）歲，合并高血壓者168 例，冠心病者97 例，糖尿病者36 例，腎功能不全者10 例，隨訪期間死亡7 例。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)隨訪，隨訪時(shí)間1～54 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（17.9±10.8）個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為20.6 個(gè)月，失訪者20 例。排除合并I 型及Ⅲ型內(nèi)漏的II 型內(nèi)漏患者，納入其中單純出現(xiàn)II 型內(nèi)漏的患者。

1.2 手術(shù)指征

包括：⑴EVAR 術(shù)后12 個(gè)月，瘤體最大徑增加超過(guò)10 mm；⑵伴有腰腹部疼痛癥狀；⑶動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)血栓未見(jiàn)明顯吸收，瘤體巨大，引起壓迫梗阻癥狀。

1.3 手術(shù)方法

經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)：在局麻或者全麻條件下，Seldinger 法常規(guī)穿刺股動(dòng)脈，置入豬尾巴導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈造影，確認(rèn)不存在I 型和III 型內(nèi)漏后，根據(jù)術(shù)前的腹主動(dòng)脈CTA 分析II 型內(nèi)漏的可能的責(zé)任血管。如考慮II 型內(nèi)漏來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈，則超選入腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)，在路圖模式下應(yīng)用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲沿著Riolan 弓的路徑，至腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)瘤腔的分支，造影證實(shí)為責(zé)任血管后，在腸系膜下動(dòng)脈近腹主動(dòng)脈開(kāi)口處和（或）動(dòng)脈瘤腔內(nèi)釋放彈簧圈栓塞，栓塞過(guò)程中注意保護(hù)腸系膜下的分支血管。如考慮II 型內(nèi)漏來(lái)源于腰動(dòng)脈，則選入同側(cè)及對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干后，路圖模式下應(yīng)用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲選入目標(biāo)腰動(dòng)脈，于腰動(dòng)脈近腹主動(dòng)脈開(kāi)口處和（或）動(dòng)脈瘤腔內(nèi)釋放彈簧圈栓塞。栓塞完成后，造影證實(shí)栓塞完全后，退出血管鞘，穿刺口局部壓迫或者ProGlide 血管縫合器關(guān)閉穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。

開(kāi)放手術(shù)：開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，主要用于經(jīng)皮栓塞術(shù)失敗及因瘤體過(guò)大引起壓迫梗阻癥狀，并且評(píng)估患者能夠耐受手術(shù)者?；颊咴谌橄滦懈共空星锌?，逐層進(jìn)腹。游離腹主動(dòng)脈瘤周邊，腹主動(dòng)脈瘤近端及雙側(cè)髂動(dòng)脈過(guò)阻斷帶備用。打開(kāi)腹主動(dòng)脈瘤的瘤壁，清除瘤體內(nèi)血栓，同時(shí)找到返血明顯的腰動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈，以絲線進(jìn)行縫扎止血。清理血栓及徹底止血后，縫合動(dòng)脈瘤壁，關(guān)閉后腹膜。逐層關(guān)腹，完成手術(shù)。

1.4 隨訪

一般于術(shù)后1、3、6 和12 個(gè)月復(fù)查腹主動(dòng)脈CTA，之后每年復(fù)查1 次CTA，了解腹主動(dòng)脈瘤腔及內(nèi)漏的變化。如果瘤腔進(jìn)一步增大，或者伴有明顯的腹痛等癥狀，則需再次進(jìn)行干預(yù)處理。

2 結(jié)果

2.1 EVAR術(shù)后II型內(nèi)漏的情況

282 例行EVAR 的腹主動(dòng)脈瘤患者中，隨訪發(fā)現(xiàn)II 型內(nèi)漏68 例，其中來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈者45 例，來(lái)源于腰動(dòng)脈者22 例，來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈者1 例。隨訪過(guò)程中，31 例患者（45.6%）II 型內(nèi)漏自愈；25 例患者（36.8%）瘤體直徑無(wú)明顯增大；12 例患者（17.6%）瘤體直徑增加＞10 mm 或表現(xiàn)有相應(yīng)的臨床癥狀行二次干預(yù)。

2.2 手術(shù)結(jié)果

本組接受動(dòng)脈栓塞治療的II 型內(nèi)漏患者中，行供血?jiǎng)用}彈簧圈栓塞8 例；接受液體栓塞劑（Onyx 膠水）栓塞治療的II 型內(nèi)漏患者中，栓塞責(zé)任血管及部分分支者2 例，經(jīng)皮栓塞術(shù)，技術(shù)成功率為100%。開(kāi)放手術(shù)者1 例行動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)血栓清除術(shù)及髂內(nèi)動(dòng)脈縫扎術(shù)，1 例患者術(shù)后45 個(gè)月持續(xù)存在II 型內(nèi)漏，且瘤體增大合并一側(cè)髂支閉塞，開(kāi)放手術(shù)行內(nèi)漏動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+股股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)后CTA 復(fù)查均顯示彈簧圈位置良好，栓塞徹底，臨床成功率為100%。經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞住院時(shí)間為（4.5±1.6）d，開(kāi)放手術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖無(wú)死亡病例，但住院時(shí)間延長(zhǎng)為（14±2）d。

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

本組患者中，1 例開(kāi)放手術(shù)患者術(shù)后第1 天，出現(xiàn)胸痛、胸悶，心電圖及心肌酶提示急性心肌梗死，予以急診PCI 后，癥狀緩解，順利出院。另1 例開(kāi)放手術(shù)患者術(shù)中大出血并損傷了輸尿管，再次干預(yù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)至16 d。其余患者無(wú)腹股溝傷口感染、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥，也無(wú)腹部疼痛、腸缺血、黑便或直腸出血、截癱或腎衰竭等并發(fā)癥。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，患者均恢復(fù)順利出院。

2.4 術(shù)后隨訪

12 例患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為15.3（3～28）個(gè)月，中位隨訪時(shí)間位18 個(gè)月。其中8 例患者行責(zé)任動(dòng)脈栓塞者隨診12 個(gè)月無(wú)內(nèi)漏復(fù)發(fā)，瘤體直徑縮??；2 例栓塞后術(shù)后隨訪24 個(gè)月II 型內(nèi)漏仍存在，但瘤體直徑無(wú)繼續(xù)增大，故未再次接受腔內(nèi)治療，繼續(xù)隨訪觀察；2 例行開(kāi)放手術(shù)者，目前開(kāi)腹術(shù)后隨訪6 個(gè)月患者情況良好，內(nèi)漏完全消失。II 型內(nèi)漏動(dòng)脈栓塞術(shù)前其瘤體最大徑為（66.1±10.4）mm，術(shù)后1 個(gè)月為（65.2±9.3）mm，術(shù)后3 個(gè)月為（62.4±10.2） mm，術(shù)后6 個(gè)月為（60.1±11.2）mm，術(shù)后12 個(gè)月為（59.5±17.0）mm。隨訪期間，10 例患者在接受了II 型內(nèi)漏栓塞術(shù)后，CTA 顯示動(dòng)脈瘤瘤腔的最大直徑縮小，即II 型內(nèi)漏栓塞術(shù)取得臨床成功（圖1-2）。2 例開(kāi)放手術(shù)者，術(shù)后復(fù)查臨床癥狀、內(nèi)漏均消失（圖3-4）。

圖1 彈簧圈栓塞患者資料A：術(shù)前CTA；B：術(shù)后6個(gè)月CTA可見(jiàn)II型內(nèi)漏來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈；C：術(shù)中通過(guò)Riolan弓栓塞；D：術(shù)后28個(gè)月復(fù)查CTA，未見(jiàn)內(nèi)漏，箭頭處為彈簧圈Figure 1 Data of a patients undergoing coil embolizationA: Preoperative CTA image; B: CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 6 months after surgery; C: Embolization of the endoleak through the arc of Riolan;D:CTA showing the endoleak disappear after 28 months,and the arrow showing the coils

圖2 Onyx膠水栓塞患者資料A：術(shù)前CTA；B：術(shù)后6個(gè)月CTA可見(jiàn)II型內(nèi)漏來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈；C：內(nèi)漏來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈；D：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA，未見(jiàn)內(nèi)漏，箭頭處為Onyx膠水Figure 2 Data of a patients undergoing Onyx embolizationA:Preoperative CTA image;B:CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 6 months after surgery; C: Embolization of the endoleak through the arc of Riolan;D:CTA showing the endoleak disappeared after 6 months,and the arrow showing Onyx

圖3 開(kāi)放手術(shù)患者1資料A：術(shù)前CTA；B：術(shù)后3個(gè)月CTA可見(jiàn)II型內(nèi)漏來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈，予以保守觀察；C：術(shù)后45 個(gè)月CTA 可見(jiàn)瘤腔明顯增大，合并右側(cè)髂支閉塞；D-E：開(kāi)放手術(shù)結(jié)扎內(nèi)漏動(dòng)脈（髂內(nèi)動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈）；F：開(kāi)放手術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA，未見(jiàn)內(nèi)漏Figure 3 Data of case 1 of open surgeryA: Preoperative CTA image; B: CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 3 months after surgery,and giving conservative therapy;C:CTA showing increased aneurysmal diameter and occlusion of the right iliac artery; D-E: Open surgery for ligation of responsible arteries(the internal iliac artery and the inferior mesenteric artery);F:CTA showing endoleak disappeared 6 months after open surgery

圖4 開(kāi)放手術(shù)患者2資料A：EVAR術(shù)后4年CTA；B：髂內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，II型內(nèi)漏來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈；C：受壓擴(kuò)張的輸尿管；D-E：開(kāi)放手術(shù)結(jié)扎內(nèi)漏動(dòng)脈同時(shí)清除瘤體；F：開(kāi)放手術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA，未見(jiàn)內(nèi)漏，輸尿管梗阻解除Figure 4 Data of case 2 of open surgeryA:CTA image 4 years after EVAR;B:CTA showing huge internal iliac artery aneurysm,and type ⅠⅠendoleak from internal iliac artery;C:CTA showing dilated ureter;D-E:Open surgery for ligation of internal iliac artery and thrombosis removal;F:CTA showing endoleak disappeared 6 months after open surgery

3 討論

2016年1月—2020年12月期間，筆者所在醫(yī)院對(duì)因腹主動(dòng)脈瘤成功實(shí)施EVAR 術(shù)的282 例患者進(jìn)行了隨訪，其中失訪20 例。隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為54 個(gè)月，最短時(shí)間為1 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為17.9 個(gè)月，68 例EVAR 術(shù)后發(fā)生II 型內(nèi)漏，均通過(guò)主動(dòng)脈CTA確診，發(fā)生率為24.1%，其中需要干預(yù)的為12 例，占比為5% 左右。這與文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)相符合[10]。對(duì)II 型內(nèi)漏患者進(jìn)行了栓塞及開(kāi)放手術(shù)治療，技術(shù)成功率達(dá)100%，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，術(shù)后隨訪內(nèi)漏消失，臨床效果較好，證實(shí)我中心對(duì)EVAR 術(shù)后發(fā)生II 型內(nèi)漏的患者進(jìn)行干預(yù)治療是安全而有效的。

II 型內(nèi)漏形成主要原因是EVAR 術(shù)后腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及副腎動(dòng)脈等腹主動(dòng)脈的分支血液逆行反流入覆膜支架與動(dòng)脈壁之間的瘤腔內(nèi)[11-12]。II 型內(nèi)漏的持續(xù)存在能夠使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓力增大，影響動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓的形成及動(dòng)脈壁的重塑，最終引起動(dòng)脈瘤的增大[13],甚至由于瘤腔的擴(kuò)大，形成Ia 型內(nèi)漏，導(dǎo)致瘤體的破裂[14-15]。腹主動(dòng)脈瘤直徑的變化可以作為II 型內(nèi)漏歸轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，如果腹主動(dòng)脈瘤的直徑持續(xù)擴(kuò)大，那么說(shuō)明II 型內(nèi)漏引起瘤腔內(nèi)持續(xù)血流灌注，動(dòng)脈瘤有再發(fā)破裂的風(fēng)險(xiǎn)。如果腹主動(dòng)脈的直徑明顯縮小，瘤腔內(nèi)血栓形成或吸收，動(dòng)脈壁重塑良好，說(shuō)明II 型內(nèi)漏血管已經(jīng)閉塞不需要干預(yù)[16]。腹主動(dòng)脈瘤的直徑是評(píng)估EVAR 預(yù)后最常用的指標(biāo)，然而相關(guān)研究[17-19]也表明了在腹主動(dòng)脈瘤直徑?jīng)]有擴(kuò)大的情況下，動(dòng)脈瘤體也會(huì)發(fā)生破裂，所以通過(guò)CTA 三維重建動(dòng)脈瘤體積來(lái)預(yù)測(cè)EVAR 的歸轉(zhuǎn)更可靠。

II 型內(nèi)漏形成的與多種因素有關(guān)，F(xiàn)abre 等[20]報(bào)道，除老年、女性患者EVAR 術(shù)后II 型內(nèi)漏發(fā)生率較高外，解剖特點(diǎn)符合下列條件者EVAR 術(shù)后II 型內(nèi)漏發(fā)生率高：瘤腔內(nèi)徑大但瘤腔內(nèi)附壁血栓少，腸系膜下動(dòng)脈通暢且開(kāi)口處直徑≥2.5 mm 或腰動(dòng)脈≥2 對(duì)。而吸煙、合并冠心病或外周血管疾病者II 型內(nèi)漏發(fā)生率較低，這可能與動(dòng)脈粥樣硬化IMA或腰動(dòng)脈狹窄甚至閉塞有關(guān)。Arenas Azofra 等[21]在對(duì)220 例EVAR 患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪54 個(gè)月，檢測(cè)到63 個(gè)II 型內(nèi)漏（28.7%），經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，年齡和血脂異常與動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)＞5 mm 有關(guān)，而慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的存在是一個(gè)保護(hù)因素。不同于I 型和III 型內(nèi)漏一旦發(fā)現(xiàn)要即刻處理，對(duì)于II 型內(nèi)漏的處理時(shí)機(jī)選擇，一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Walker 等[22]對(duì)1 736 例接受EVAR 治療的患者平均隨訪32.2 個(gè)月，其中27.3%的患者檢出II 型內(nèi)漏，結(jié)果表示II 型內(nèi)漏對(duì)患者全因病死率和動(dòng)脈瘤相關(guān)病死率均無(wú)影響，沒(méi)有因II 型內(nèi)漏導(dǎo)致的晚期動(dòng)脈瘤破裂。Eden 等[23]對(duì)627 例EVAR 患者后得到的389 例有完整信息及隨訪的患者進(jìn)行單中心回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)II 型內(nèi)漏人群中Ia 內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相比無(wú)內(nèi)漏人群更高，在發(fā)生Ia 內(nèi)漏時(shí)動(dòng)脈瘤瘤腔平均增加13 mm。因此建議對(duì)于EVAR 術(shù)后發(fā)現(xiàn)II 型內(nèi)漏的患者應(yīng)在瘤腔增大13 mm 之前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。目前，歐洲指南中保守治療適用于孤立的II 型內(nèi)漏且無(wú)瘤腔增大；因大多數(shù)II 型內(nèi)漏是良性的，隨著時(shí)間的推移會(huì)自行消退，并不會(huì)導(dǎo)致瘤腔破裂。而當(dāng)檢測(cè)到與EVAR 前相比動(dòng)脈瘤腔≥10 mm 時(shí)，建議進(jìn)行干預(yù)[24]。在6 個(gè)月內(nèi)瘤腔擴(kuò)大≥5 mm 可能代表治療的相對(duì)適應(yīng)證[25]，該組患者瘤腔破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)其是否行積極干預(yù)治療需要更多的臨床數(shù)據(jù)研究。

II 型內(nèi)漏的干預(yù)方式目前常見(jiàn)的手術(shù)治療方法包括經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)腰部栓塞、經(jīng)腔靜脈栓塞及經(jīng)腹直穿瘤腔栓塞，而腹腔鏡下靶動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、開(kāi)放手術(shù)作為栓塞術(shù)失敗后的替代治療。栓塞的目標(biāo)包括栓塞內(nèi)漏來(lái)源的責(zé)任血管或動(dòng)脈瘤腔。經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)是目前最常用的術(shù)式，如果內(nèi)漏來(lái)源于IMA，則可以選擇從腸系膜上動(dòng)脈（通過(guò)Riolan 弓或者Drummond 邊緣動(dòng)脈）至IMA，此方法的難點(diǎn)在于所經(jīng)過(guò)的路徑很長(zhǎng)，路徑血管直徑偏細(xì)，伴有迂曲及周邊較多分支血管，需使用熟練的微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管技術(shù)。如果內(nèi)漏來(lái)源于腰動(dòng)脈，可以通過(guò)經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈來(lái)解決。唐涵斐等[26]回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科中心自2009年1月—2014年12月期間完成的14 例栓塞治療EVAR 術(shù)后II 型內(nèi)漏患者的臨床資料，14 例患者均獲得了手術(shù)成功，經(jīng)過(guò)隨訪，3 例患者內(nèi)漏復(fù)發(fā)，但瘤體無(wú)明顯增大，繼續(xù)予以保守治療，其余患者臨床效果良好，證實(shí)栓塞治療EVAR 術(shù)后II 型內(nèi)漏的是安全有效的，能夠有效地阻止動(dòng)脈瘤瘤腔的進(jìn)一步擴(kuò)張。Mozes 等[27]發(fā)現(xiàn)利用Onyx 膠進(jìn)行II 型內(nèi)漏的栓塞治療，其中66%的患者的動(dòng)脈瘤直徑穩(wěn)定或減小，而在孤立的II 型內(nèi)漏患者中這種比例可高達(dá)72%，顯示了較好的效果。Scallan等[28]比較了Onyx 膠水和彈簧圈在治療II 型內(nèi)漏的效果，對(duì)58 例患者接受栓塞治療II 型內(nèi)漏，其中Onyx 組27 例，彈簧圈組31 例，隨訪時(shí)間為54 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)與Onyx 組相比，彈簧圈栓塞組需要進(jìn)一步再干預(yù)的比率明顯更高，成功率明顯低于Onyx 組。然而Nuckles 等[29]回顧性分析了35 例接受Onyx 膠和彈簧圈栓塞的EVAR 術(shù)后持續(xù)性II 型內(nèi)漏患者，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有相似的臨床效果，無(wú)明顯差異。筆者所在中心，以彈簧圈和Onyx 膠水進(jìn)行栓塞，發(fā)現(xiàn)以彈簧圈栓塞，需栓塞責(zé)任血管與動(dòng)脈瘤腔相通之處，徹底杜絕反流血液進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，同時(shí)注意保護(hù)側(cè)支血管，以免引起腸缺血壞死，彈簧圈使用的個(gè)數(shù)通常為3～5 個(gè)。而以O(shè)nyx 膠水進(jìn)行栓塞治療，因膠水本身具有一定的流動(dòng)性，故栓塞須在持續(xù)透視下進(jìn)行，栓塞范圍通常較大，會(huì)出現(xiàn)多個(gè)側(cè)支的非靶向栓塞，部分患者術(shù)后可有一過(guò)性的腹痛，但均未出現(xiàn)明顯的腸壞死腹膜炎表現(xiàn)，故相對(duì)而言，利用彈簧圈栓塞更具有可控性。

EVAR 術(shù)后再次干預(yù)，絕大多數(shù)均采用的是腔內(nèi)治療，開(kāi)放手術(shù)的比例較少。Kansal 等[30]回顧性分析了1 060 例EVAR 后再干預(yù)患者，共16 例晚期行開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后30 d 病死率為18.8%。10 例（62.5%）住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，僅2 例因II 型內(nèi)漏行開(kāi)放手術(shù)。有研究結(jié)果表示，行開(kāi)放手術(shù)患者所占比率低但術(shù)后并發(fā)癥及病死率顯著。然而，最近Mohapatra 等[31]的一項(xiàng)關(guān)于102 例患者EVAR 術(shù)后因并發(fā)癥行開(kāi)放手術(shù)的回顧性研究報(bào)道，其中65 例存在內(nèi)漏但尚未破裂的EVAR 患者，接受開(kāi)放手術(shù)治療，37 例患者接受了移植物的去除，28 例保留移植物，僅行分支血管的結(jié)扎。移植物去除組病死率為8.1%，而保留移植物組的病死率為3.6%，在（3.0±3.5）年的隨訪過(guò)程中，有3 例（4.6%）患者需要再次干預(yù)?；颊叩?年總體生存率為87.4%，5年總體生存率為70.9%。由此認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)在EVAR 晚期并發(fā)癥的管理中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用，通過(guò)開(kāi)放手術(shù)處理內(nèi)漏的方法，即使是在保留移植物的條件下，是安全有效的，并且中期效果肯定。筆者認(rèn)為，針對(duì)EVAR 術(shù)后II 型內(nèi)漏，開(kāi)放手術(shù)主要適用于腔內(nèi)治療失敗的患者，或者動(dòng)脈瘤體巨大，有壓迫癥狀，不適合腔內(nèi)治療的患者。但同時(shí)需指出，因EVAR 患者年齡普遍偏大，并且合并有多種基礎(chǔ)疾病，開(kāi)放手術(shù)如同時(shí)去除移植物及瘤體，手術(shù)較單純的腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)耗時(shí)更久，出血量更多，手術(shù)創(chuàng)傷更大；而如果行保留移植物，而僅行內(nèi)漏血管的結(jié)扎手術(shù)，其創(chuàng)傷要小得多。故在Mohapatra等[31]研究中，這兩種手術(shù)方式患者的病死率是有顯著性差異的。筆者中心所開(kāi)展的1 例開(kāi)放手術(shù)處理II 型內(nèi)漏，術(shù)后患者就出現(xiàn)急性心肌梗死，經(jīng)急診PCI 后才好轉(zhuǎn)出院；而另外1 例開(kāi)放手術(shù)中，因瘤體巨大，引起輸尿管積水梗阻，手術(shù)切除過(guò)程中出現(xiàn)大出血及輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。筆者認(rèn)為，當(dāng)前關(guān)于II 型內(nèi)漏開(kāi)放手術(shù)的研究報(bào)道相對(duì)較少，其安全性及有效性有待進(jìn)一步證實(shí)，臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對(duì)于不能行腔內(nèi)治療并且評(píng)估能耐受開(kāi)放手術(shù)的患者才予以考慮。

本文尚有一些不足之處在于，雖然筆者中心近5年來(lái)所處理的EVAR 術(shù)后II 型內(nèi)漏總計(jì)68 例，82%的患者均采取的為保守治療，僅22%的患者進(jìn)行了再次干預(yù)，手術(shù)干預(yù)的病例數(shù)量相對(duì)較小，存在一定的偏倚，再次干預(yù)后隨訪時(shí)間較短，近期效果尚可，但中遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪觀察，后期需積累更多病例進(jìn)一步研究。

綜上所述，II 型內(nèi)漏是EVAR 后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，長(zhǎng)期存在會(huì)影響EVAR 的遠(yuǎn)期效果，小部分病例會(huì)出現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)臨床癥狀，因此，必須對(duì)EVAR 患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。大部分II 型內(nèi)漏均可進(jìn)行保守觀察，目前比較公認(rèn)的再次干預(yù)指征為，出現(xiàn)II 型內(nèi)漏相關(guān)的臨床癥狀或者當(dāng)檢測(cè)到瘤腔與EVAR 前相比直徑≥10 mm 時(shí)，考慮進(jìn)行再次干預(yù)，臨床工作中需結(jié)合患者自身情況綜合判斷是否需積極干預(yù)。經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為主要的治療方式，開(kāi)放手術(shù)可作為腔內(nèi)治療失敗的選擇，但因存在較高的并發(fā)癥，臨床上選擇時(shí)需慎重。但筆者相信隨著對(duì)該病變更深入的了解及介入材料和技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，未來(lái)可以取得更好的遠(yuǎn)期療效。