吳科敏，周海洋，李瑤珍，王憲偉，歐陽洋，王偉，黃建華

（中南大學湘雅醫(yī)院血管外科，湖南長沙410008）

腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）是目前腹主動脈瘤治療最常見的手術方式，大多數(shù)的腹主動脈瘤均采用EVAR 的手術方式[1]。與傳統(tǒng)開放手術相比，EVAR 具有微創(chuàng)，恢復快，圍手術期病死率低等明顯的優(yōu)勢[2-4]。而內漏是EVAR 術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥[5]，持續(xù)內漏的存在，會導致動脈瘤腔的持續(xù)血流灌注，最終引起瘤體的增長和破裂。而EVAR 術后II 型內漏的發(fā)生率高達發(fā)生率為30%～40%[6]。大多數(shù)情況下，II 型內漏無需處理，在術后幾個月內隨瘤腔內血栓化及反流動脈閉塞而自行消失[7-8]。少數(shù)情況下，II 型內漏持續(xù)存在，引起患者出現(xiàn)腰腹部疼痛等臨床，或者瘤腔持續(xù)增大，則需要對此進行再次干預[9]。目前對II 型內漏的管理無統(tǒng)一標準，仍然存在爭議。筆者回顧性分析了中南大學湘雅醫(yī)院血管外科因腹主動脈瘤行EVAR 手術治療的282 例腹主動脈瘤患者，旨在統(tǒng)計EVAR 術后發(fā)生II 型內漏發(fā)生情況，并觀察不同處理方法的效果、并發(fā)癥及隨訪情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2020年12月期間，筆者所在醫(yī)院共對因腹主動脈瘤行EVAR 術者282 例，其中男241 例，女41 例；年齡（69.2±8.5）歲，合并高血壓者168 例，冠心病者97 例，糖尿病者36 例，腎功能不全者10 例，隨訪期間死亡7 例。術后進行常規(guī)隨訪，隨訪時間1～54 個月，平均隨訪時間為（17.9±10.8）個月，中位隨訪時間為20.6 個月，失訪者20 例。排除合并I 型及Ⅲ型內漏的II 型內漏患者，納入其中單純出現(xiàn)II 型內漏的患者。

1.2 手術指征

包括：⑴EVAR 術后12 個月，瘤體最大徑增加超過10 mm；⑵伴有腰腹部疼痛癥狀；⑶動脈瘤瘤腔內血栓未見明顯吸收，瘤體巨大，引起壓迫梗阻癥狀。

1.3 手術方法

經(jīng)皮動脈栓塞術：在局麻或者全麻條件下，Seldinger 法常規(guī)穿刺股動脈，置入豬尾巴導管至腹主動脈造影，確認不存在I 型和III 型內漏后，根據(jù)術前的腹主動脈CTA 分析II 型內漏的可能的責任血管。如考慮II 型內漏來源于腸系膜下動脈，則超選入腸系膜上動脈內，在路圖模式下應用微導管、微導絲沿著Riolan 弓的路徑，至腸系膜下動脈供應瘤腔的分支，造影證實為責任血管后，在腸系膜下動脈近腹主動脈開口處和（或）動脈瘤腔內釋放彈簧圈栓塞，栓塞過程中注意保護腸系膜下的分支血管。如考慮II 型內漏來源于腰動脈，則選入同側及對側髂內動脈主干后，路圖模式下應用微導管、微導絲選入目標腰動脈，于腰動脈近腹主動脈開口處和（或）動脈瘤腔內釋放彈簧圈栓塞。栓塞完成后，造影證實栓塞完全后，退出血管鞘，穿刺口局部壓迫或者ProGlide 血管縫合器關閉穿刺點，結束手術。

開放手術：開放手術創(chuàng)傷較大，主要用于經(jīng)皮栓塞術失敗及因瘤體過大引起壓迫梗阻癥狀，并且評估患者能夠耐受手術者?；颊咴谌橄滦懈共空星锌?，逐層進腹。游離腹主動脈瘤周邊，腹主動脈瘤近端及雙側髂動脈過阻斷帶備用。打開腹主動脈瘤的瘤壁，清除瘤體內血栓，同時找到返血明顯的腰動脈及腸系膜下動脈，以絲線進行縫扎止血。清理血栓及徹底止血后，縫合動脈瘤壁，關閉后腹膜。逐層關腹，完成手術。

1.4 隨訪

一般于術后1、3、6 和12 個月復查腹主動脈CTA，之后每年復查1 次CTA，了解腹主動脈瘤腔及內漏的變化。如果瘤腔進一步增大，或者伴有明顯的腹痛等癥狀，則需再次進行干預處理。

2 結果

2.1 EVAR術后II型內漏的情況

282 例行EVAR 的腹主動脈瘤患者中，隨訪發(fā)現(xiàn)II 型內漏68 例，其中來源于腸系膜下動脈者45 例，來源于腰動脈者22 例，來源于髂內動脈者1 例。隨訪過程中，31 例患者（45.6%）II 型內漏自愈；25 例患者（36.8%）瘤體直徑無明顯增大；12 例患者（17.6%）瘤體直徑增加＞10 mm 或表現(xiàn)有相應的臨床癥狀行二次干預。

2.2 手術結果

本組接受動脈栓塞治療的II 型內漏患者中，行供血動脈彈簧圈栓塞8 例；接受液體栓塞劑（Onyx 膠水）栓塞治療的II 型內漏患者中，栓塞責任血管及部分分支者2 例，經(jīng)皮栓塞術，技術成功率為100%。開放手術者1 例行動脈瘤瘤體內血栓清除術及髂內動脈縫扎術，1 例患者術后45 個月持續(xù)存在II 型內漏，且瘤體增大合并一側髂支閉塞，開放手術行內漏動脈結扎術+股股動脈人工血管轉流術。術后CTA 復查均顯示彈簧圈位置良好，栓塞徹底，臨床成功率為100%。經(jīng)皮動脈栓塞住院時間為（4.5±1.6）d，開放手術患者，術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，雖無死亡病例，但住院時間延長為（14±2）d。

2.3 手術相關并發(fā)癥

本組患者中，1 例開放手術患者術后第1 天，出現(xiàn)胸痛、胸悶，心電圖及心肌酶提示急性心肌梗死，予以急診PCI 后，癥狀緩解，順利出院。另1 例開放手術患者術中大出血并損傷了輸尿管，再次干預，住院時間延長至16 d。其余患者無腹股溝傷口感染、股動脈假性動脈瘤、動靜脈瘺等穿刺導致的并發(fā)癥，也無腹部疼痛、腸缺血、黑便或直腸出血、截癱或腎衰竭等并發(fā)癥。圍手術期無死亡病例，患者均恢復順利出院。

2.4 術后隨訪

12 例患者獲得隨訪，平均隨訪時間為15.3（3～28）個月，中位隨訪時間位18 個月。其中8 例患者行責任動脈栓塞者隨診12 個月無內漏復發(fā)，瘤體直徑縮??；2 例栓塞后術后隨訪24 個月II 型內漏仍存在，但瘤體直徑無繼續(xù)增大，故未再次接受腔內治療，繼續(xù)隨訪觀察；2 例行開放手術者，目前開腹術后隨訪6 個月患者情況良好，內漏完全消失。II 型內漏動脈栓塞術前其瘤體最大徑為（66.1±10.4）mm，術后1 個月為（65.2±9.3）mm，術后3 個月為（62.4±10.2） mm，術后6 個月為（60.1±11.2）mm，術后12 個月為（59.5±17.0）mm。隨訪期間，10 例患者在接受了II 型內漏栓塞術后，CTA 顯示動脈瘤瘤腔的最大直徑縮小，即II 型內漏栓塞術取得臨床成功（圖1-2）。2 例開放手術者，術后復查臨床癥狀、內漏均消失（圖3-4）。

圖1 彈簧圈栓塞患者資料A：術前CTA；B：術后6個月CTA可見II型內漏來源于腸系膜下動脈；C：術中通過Riolan弓栓塞；D：術后28個月復查CTA，未見內漏，箭頭處為彈簧圈Figure 1 Data of a patients undergoing coil embolizationA: Preoperative CTA image; B: CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 6 months after surgery; C: Embolization of the endoleak through the arc of Riolan;D:CTA showing the endoleak disappear after 28 months,and the arrow showing the coils

圖2 Onyx膠水栓塞患者資料A：術前CTA；B：術后6個月CTA可見II型內漏來源于腸系膜下動脈；C：內漏來源于腸系膜下動脈；D：術后6個月復查CTA，未見內漏，箭頭處為Onyx膠水Figure 2 Data of a patients undergoing Onyx embolizationA:Preoperative CTA image;B:CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 6 months after surgery; C: Embolization of the endoleak through the arc of Riolan;D:CTA showing the endoleak disappeared after 6 months,and the arrow showing Onyx

圖3 開放手術患者1資料A：術前CTA；B：術后3個月CTA可見II型內漏來源于腸系膜下動脈，予以保守觀察；C：術后45 個月CTA 可見瘤腔明顯增大，合并右側髂支閉塞；D-E：開放手術結扎內漏動脈（髂內動脈及腸系膜下動脈）；F：開放手術后6個月復查CTA，未見內漏Figure 3 Data of case 1 of open surgeryA: Preoperative CTA image; B: CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 3 months after surgery,and giving conservative therapy;C:CTA showing increased aneurysmal diameter and occlusion of the right iliac artery; D-E: Open surgery for ligation of responsible arteries(the internal iliac artery and the inferior mesenteric artery);F:CTA showing endoleak disappeared 6 months after open surgery

圖4 開放手術患者2資料A：EVAR術后4年CTA；B：髂內巨大動脈瘤，II型內漏來源于髂內動脈；C：受壓擴張的輸尿管；D-E：開放手術結扎內漏動脈同時清除瘤體；F：開放手術后6個月復查CTA，未見內漏，輸尿管梗阻解除Figure 4 Data of case 2 of open surgeryA:CTA image 4 years after EVAR;B:CTA showing huge internal iliac artery aneurysm,and type ⅠⅠendoleak from internal iliac artery;C:CTA showing dilated ureter;D-E:Open surgery for ligation of internal iliac artery and thrombosis removal;F:CTA showing endoleak disappeared 6 months after open surgery

3 討論

2016年1月—2020年12月期間，筆者所在醫(yī)院對因腹主動脈瘤成功實施EVAR 術的282 例患者進行了隨訪，其中失訪20 例。隨訪最長時間為54 個月，最短時間為1 個月，平均隨訪時間為17.9 個月，68 例EVAR 術后發(fā)生II 型內漏，均通過主動脈CTA確診，發(fā)生率為24.1%，其中需要干預的為12 例，占比為5% 左右。這與文獻中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)相符合[10]。對II 型內漏患者進行了栓塞及開放手術治療，技術成功率達100%，圍手術期無死亡病例，術后隨訪內漏消失，臨床效果較好，證實我中心對EVAR 術后發(fā)生II 型內漏的患者進行干預治療是安全而有效的。

II 型內漏形成主要原因是EVAR 術后腸系膜下動脈、腰動脈、骶正中動脈及副腎動脈等腹主動脈的分支血液逆行反流入覆膜支架與動脈壁之間的瘤腔內[11-12]。II 型內漏的持續(xù)存在能夠使動脈瘤腔內壓力增大，影響動脈瘤腔內血栓的形成及動脈壁的重塑，最終引起動脈瘤的增大[13],甚至由于瘤腔的擴大，形成Ia 型內漏，導致瘤體的破裂[14-15]。腹主動脈瘤直徑的變化可以作為II 型內漏歸轉的重要指標，如果腹主動脈瘤的直徑持續(xù)擴大，那么說明II 型內漏引起瘤腔內持續(xù)血流灌注，動脈瘤有再發(fā)破裂的風險。如果腹主動脈的直徑明顯縮小，瘤腔內血栓形成或吸收，動脈壁重塑良好，說明II 型內漏血管已經(jīng)閉塞不需要干預[16]。腹主動脈瘤的直徑是評估EVAR 預后最常用的指標，然而相關研究[17-19]也表明了在腹主動脈瘤直徑?jīng)]有擴大的情況下，動脈瘤體也會發(fā)生破裂，所以通過CTA 三維重建動脈瘤體積來預測EVAR 的歸轉更可靠。

II 型內漏形成的與多種因素有關，F(xiàn)abre 等[20]報道，除老年、女性患者EVAR 術后II 型內漏發(fā)生率較高外，解剖特點符合下列條件者EVAR 術后II 型內漏發(fā)生率高：瘤腔內徑大但瘤腔內附壁血栓少，腸系膜下動脈通暢且開口處直徑≥2.5 mm 或腰動脈≥2 對。而吸煙、合并冠心病或外周血管疾病者II 型內漏發(fā)生率較低，這可能與動脈粥樣硬化IMA或腰動脈狹窄甚至閉塞有關。Arenas Azofra 等[21]在對220 例EVAR 患者進行隨訪，平均隨訪54 個月，檢測到63 個II 型內漏（28.7%），經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，年齡和血脂異常與動脈瘤生長＞5 mm 有關，而慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的存在是一個保護因素。不同于I 型和III 型內漏一旦發(fā)現(xiàn)要即刻處理，對于II 型內漏的處理時機選擇，一直是爭論的焦點。Walker 等[22]對1 736 例接受EVAR 治療的患者平均隨訪32.2 個月，其中27.3%的患者檢出II 型內漏，結果表示II 型內漏對患者全因病死率和動脈瘤相關病死率均無影響，沒有因II 型內漏導致的晚期動脈瘤破裂。Eden 等[23]對627 例EVAR 患者后得到的389 例有完整信息及隨訪的患者進行單中心回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)II 型內漏人群中Ia 內漏發(fā)生風險相比無內漏人群更高，在發(fā)生Ia 內漏時動脈瘤瘤腔平均增加13 mm。因此建議對于EVAR 術后發(fā)現(xiàn)II 型內漏的患者應在瘤腔增大13 mm 之前及時進行干預。目前，歐洲指南中保守治療適用于孤立的II 型內漏且無瘤腔增大；因大多數(shù)II 型內漏是良性的，隨著時間的推移會自行消退，并不會導致瘤腔破裂。而當檢測到與EVAR 前相比動脈瘤腔≥10 mm 時，建議進行干預[24]。在6 個月內瘤腔擴大≥5 mm 可能代表治療的相對適應證[25]，該組患者瘤腔破裂風險較高，對其是否行積極干預治療需要更多的臨床數(shù)據(jù)研究。

II 型內漏的干預方式目前常見的手術治療方法包括經(jīng)動脈栓塞術、經(jīng)腰部栓塞、經(jīng)腔靜脈栓塞及經(jīng)腹直穿瘤腔栓塞，而腹腔鏡下靶動脈結扎術、開放手術作為栓塞術失敗后的替代治療。栓塞的目標包括栓塞內漏來源的責任血管或動脈瘤腔。經(jīng)動脈栓塞術是目前最常用的術式，如果內漏來源于IMA，則可以選擇從腸系膜上動脈（通過Riolan 弓或者Drummond 邊緣動脈）至IMA，此方法的難點在于所經(jīng)過的路徑很長，路徑血管直徑偏細，伴有迂曲及周邊較多分支血管，需使用熟練的微導絲及微導管技術。如果內漏來源于腰動脈，可以通過經(jīng)髂內動脈和股深動脈來解決。唐涵斐等[26]回顧性分析了復旦大學附屬中山醫(yī)院血管外科中心自2009年1月—2014年12月期間完成的14 例栓塞治療EVAR 術后II 型內漏患者的臨床資料，14 例患者均獲得了手術成功，經(jīng)過隨訪，3 例患者內漏復發(fā)，但瘤體無明顯增大，繼續(xù)予以保守治療，其余患者臨床效果良好，證實栓塞治療EVAR 術后II 型內漏的是安全有效的，能夠有效地阻止動脈瘤瘤腔的進一步擴張。Mozes 等[27]發(fā)現(xiàn)利用Onyx 膠進行II 型內漏的栓塞治療，其中66%的患者的動脈瘤直徑穩(wěn)定或減小，而在孤立的II 型內漏患者中這種比例可高達72%，顯示了較好的效果。Scallan等[28]比較了Onyx 膠水和彈簧圈在治療II 型內漏的效果，對58 例患者接受栓塞治療II 型內漏，其中Onyx 組27 例，彈簧圈組31 例，隨訪時間為54 個月，發(fā)現(xiàn)與Onyx 組相比，彈簧圈栓塞組需要進一步再干預的比率明顯更高，成功率明顯低于Onyx 組。然而Nuckles 等[29]回顧性分析了35 例接受Onyx 膠和彈簧圈栓塞的EVAR 術后持續(xù)性II 型內漏患者，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有相似的臨床效果，無明顯差異。筆者所在中心，以彈簧圈和Onyx 膠水進行栓塞，發(fā)現(xiàn)以彈簧圈栓塞，需栓塞責任血管與動脈瘤腔相通之處，徹底杜絕反流血液進入動脈瘤腔內，同時注意保護側支血管，以免引起腸缺血壞死，彈簧圈使用的個數(shù)通常為3～5 個。而以Onyx 膠水進行栓塞治療，因膠水本身具有一定的流動性，故栓塞須在持續(xù)透視下進行，栓塞范圍通常較大，會出現(xiàn)多個側支的非靶向栓塞，部分患者術后可有一過性的腹痛，但均未出現(xiàn)明顯的腸壞死腹膜炎表現(xiàn)，故相對而言，利用彈簧圈栓塞更具有可控性。

EVAR 術后再次干預，絕大多數(shù)均采用的是腔內治療，開放手術的比例較少。Kansal 等[30]回顧性分析了1 060 例EVAR 后再干預患者，共16 例晚期行開放手術，術后30 d 病死率為18.8%。10 例（62.5%）住院期間出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥，僅2 例因II 型內漏行開放手術。有研究結果表示，行開放手術患者所占比率低但術后并發(fā)癥及病死率顯著。然而，最近Mohapatra 等[31]的一項關于102 例患者EVAR 術后因并發(fā)癥行開放手術的回顧性研究報道，其中65 例存在內漏但尚未破裂的EVAR 患者，接受開放手術治療，37 例患者接受了移植物的去除，28 例保留移植物，僅行分支血管的結扎。移植物去除組病死率為8.1%，而保留移植物組的病死率為3.6%，在（3.0±3.5）年的隨訪過程中，有3 例（4.6%）患者需要再次干預?；颊叩?年總體生存率為87.4%，5年總體生存率為70.9%。由此認為開放手術在EVAR 晚期并發(fā)癥的管理中發(fā)揮著越來越大的作用，通過開放手術處理內漏的方法，即使是在保留移植物的條件下，是安全有效的，并且中期效果肯定。筆者認為，針對EVAR 術后II 型內漏，開放手術主要適用于腔內治療失敗的患者，或者動脈瘤體巨大，有壓迫癥狀，不適合腔內治療的患者。但同時需指出，因EVAR 患者年齡普遍偏大，并且合并有多種基礎疾病，開放手術如同時去除移植物及瘤體，手術較單純的腹主動脈瘤切除人工血管置換術耗時更久，出血量更多，手術創(chuàng)傷更大；而如果行保留移植物，而僅行內漏血管的結扎手術，其創(chuàng)傷要小得多。故在Mohapatra等[31]研究中，這兩種手術方式患者的病死率是有顯著性差異的。筆者中心所開展的1 例開放手術處理II 型內漏，術后患者就出現(xiàn)急性心肌梗死，經(jīng)急診PCI 后才好轉出院；而另外1 例開放手術中，因瘤體巨大，引起輸尿管積水梗阻，手術切除過程中出現(xiàn)大出血及輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥，住院時間明顯延長。筆者認為，當前關于II 型內漏開放手術的研究報道相對較少，其安全性及有效性有待進一步證實，臨床上應嚴格把握適應證，對于不能行腔內治療并且評估能耐受開放手術的患者才予以考慮。

本文尚有一些不足之處在于，雖然筆者中心近5年來所處理的EVAR 術后II 型內漏總計68 例，82%的患者均采取的為保守治療，僅22%的患者進行了再次干預，手術干預的病例數(shù)量相對較小，存在一定的偏倚，再次干預后隨訪時間較短，近期效果尚可，但中遠期效果有待進一步隨訪觀察，后期需積累更多病例進一步研究。

綜上所述，II 型內漏是EVAR 后一種常見的并發(fā)癥，長期存在會影響EVAR 的遠期效果，小部分病例會出現(xiàn)腹主動脈瘤相關臨床癥狀，因此，必須對EVAR 患者進行長期隨訪。大部分II 型內漏均可進行保守觀察，目前比較公認的再次干預指征為，出現(xiàn)II 型內漏相關的臨床癥狀或者當檢測到瘤腔與EVAR 前相比直徑≥10 mm 時，考慮進行再次干預，臨床工作中需結合患者自身情況綜合判斷是否需積極干預。經(jīng)皮動脈栓塞術已成為主要的治療方式，開放手術可作為腔內治療失敗的選擇，但因存在較高的并發(fā)癥，臨床上選擇時需慎重。但筆者相信隨著對該病變更深入的了解及介入材料和技術的不斷發(fā)展進步，未來可以取得更好的遠期療效。