張樹昆 楊建萍 浦 媛 劉世平 陳 志

(云南省曲靖市中醫(yī)院推拿科，云南 曲靖 655000)

膝骨關節(jié)炎(osteoarthritis of knee,KOA)是一種以關節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的膝關節(jié)慢性、進展性、退行性病變，以局部疼痛和膝關節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)，給患者的工作和生活帶來嚴重的影響,降低生活質(zhì)量，是中老年人膝關節(jié)功能障礙和致殘的主要原因之一[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)眾多炎癥細胞因子與骨性關節(jié)炎的發(fā)生相關，其中白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)[2-4]是導致骨關節(jié)炎發(fā)病的重要因子。2017年10月—2019年9月，我們采用張氏彈撥法聯(lián)合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療KOA患者30例，并與關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療30例對照，觀察療效及對血清IL-1β、TNF-α水平、膝關節(jié)疼痛程度和運動功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院推拿科門診(21例)、住院(39例)治療的KOA患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男13例，女17例；年齡55～67歲，平均(60.37±2.70)歲；病程1～6個月，平均(3.90±1.92)個月；左膝13例，右膝17例。對照組30例，男11例，女19例；年齡57～68歲，平均(61.56±2.67)歲；病程1～7個月，平均(4.70±1.47)個月；左膝14例，右膝16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》診斷標準[5]。①近1個月內(nèi)反復膝痛；②X線示關節(jié)邊緣骨贅；③符合骨性關節(jié)炎實驗室檢查表現(xiàn)；④年齡≥40歲；⑤晨僵<30 min；⑥關節(jié)活動時有骨響聲。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥，可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中骨痹的診斷標準：①初起膝關節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈；②起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年人；③局部關節(jié)可見輕度腫脹，活動時關節(jié)常有摩擦音，嚴重者可見肌肉萎縮，關節(jié)畸形；④X線攝片檢查示：骨質(zhì)疏松，關節(jié)面不規(guī)則，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；⑤查紅細胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”、黏蛋白、類風濕因子等與風濕痹相鑒別。

1.2.3 納入標準 ①符合KOA的中醫(yī)及西醫(yī)診斷；②年齡40～70歲之間；③近15 d內(nèi)未使用藥物及其他治療者；④認知功能正常者；⑤患者在知情情況下自愿簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①嚴重骨質(zhì)疏松患者；②惡性腫瘤、關節(jié)結核患者；③類風濕關節(jié)炎及化膿性關節(jié)炎患者；④伴有嚴重臟器器質(zhì)性病變和腦部疾患者；⑤精神疾病發(fā)作期患者；⑥妊娠期女性；⑦依從性差的患者；⑧曾有膝部外傷史及其術后患者；⑨膝關節(jié)嚴重畸形患者。

1.2.5 剔除標準 ①依從性差者；②不能按照要求完成本研究者；③治療過程中患者出現(xiàn)突發(fā)疾病等意外情況，不能繼續(xù)接受治療者；④在整個研究過程中患者發(fā)生嚴重不良反應，不能進一步治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)關節(jié)腔注射?；颊咦?膝關節(jié)屈曲90°,選膝關節(jié)內(nèi)膝眼或外膝眼,皮膚常規(guī)消毒,鋪巾,7號注射針頭穿刺進入關節(jié)腔,如有關節(jié)腔積液盡量抽空,再注射玻璃酸鈉注射液2 mL,注射完畢后活動膝關節(jié),使藥液分布均勻。整個操作過程中，密切觀察患者有無不良反應。每周1次,共治療5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予張氏彈撥法治療。選穴(患側)：內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、足三里、陽陵泉、陰陵泉、委中、阿是穴。①患者仰臥位,患膝關節(jié)墊枕,術者立于患者右側,用一指禪撥法、法作用于膝關節(jié)周圍,以股四頭肌、髕骨、內(nèi)外側副韌帶為重點,彈撥內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、足三里、陽陵泉、阿是穴,時間約5 min。②患者俯臥位,用點法、彈撥法、拿法作用于腘繩肌,點按陰陵泉、阿是穴、委中,以局部痠、麻、脹感為宜。在放松膝關節(jié)及周圍組織前提下,牽引、拔伸膝關節(jié),膝關節(jié)屈曲成90°,一手按住大腿后部,另一手握住小腿向上用力,使膝關節(jié)產(chǎn)生輕度分離,連續(xù)牽引5～10次。③患者仰臥位,術者立于患側,兩手配合運動膝關節(jié),使膝關節(jié)屈伸及旋轉運動5～10次,最后用擦法擦膝關節(jié)周圍,以產(chǎn)生溫熱感傳遞到膝關節(jié)腔內(nèi)為佳。每日1次,12次為1個療程,共治療2個療程，療程間間隔5 d。

1.3.3 療程及其他 2組均治療29 d。在試驗期間不得合并使用能影響本療法療效的中西藥物及方法。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清IL-1β、TNF-α測定 2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-1β、TNF-α水平，試劑盒購自上海勁馬生物科技有限公司，嚴格按照說明書要求規(guī)范操作。

1.4.2 疼痛評分 比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]。準備長度為10 cm的標尺，兩端分別為0和10，0分為完全無痛，10分為難忍的劇烈疼痛。

1.4.3 Lysholm膝關節(jié)運動功能評分 比較2組治療前后Lysholm膝關節(jié)運動功能評分，從關節(jié)疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個方面對患膝關節(jié)進行評估[8]。滿分100分，≥95分為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，<65分為差。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]。痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，膝關節(jié)功能恢復正常，日常工作和生活不受影響；顯效：臨床癥狀、體征基本消失，膝關節(jié)功能基本恢復正常，日常工作和生活基本不受影響；有效：臨床癥狀、體征有所改善，膝關節(jié)功能有所恢復，日常工作和生活僅存輕微的不適感；無效：臨床癥狀、體征無改善，膝關節(jié)功能無明顯變化，日常工作和生活仍受影響。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血清IL-1β、TNF-α水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血清IL-1β、TNF-α水平比較

由表2可見，治療后2組血清IL-1β、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Lysholm膝關節(jié)運動功能評分、疼痛VAS比較 見表3。

表3 2組治療前后Lysholm膝關節(jié)運動功能評分、疼痛VAS比較 分，

由表3可見，治療后2組Lysholm膝關節(jié)運動功能評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療后治療組Lysholm膝關節(jié)運動功能評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。

3 討論

KOA是臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率與年齡呈正相關，目前75歲以上老年人發(fā)病率高達80%，在歐美國家，KOA是導致人喪失勞動力的主要原因之一[9-11]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對于KOA的發(fā)病機制尚無明確統(tǒng)一的說法，認為主要與年齡、性別、肥胖、職業(yè)、生物力學改變、創(chuàng)傷、細胞因子、免疫綜合作用等有關。玻璃酸鈉為關節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，為黏多糖高分子物質(zhì)，關節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉，能夠為關節(jié)營造液態(tài)環(huán)境，增加滑液的黏度，可潤滑關節(jié)及緩沖關節(jié)應力，減少運動過程中軟組織及關節(jié)面的相對摩擦，達到保護關節(jié)軟骨表面結構，有效減輕滑膜組織的炎性反應，改善關節(jié)腔內(nèi)滑液性質(zhì)，促進軟骨修復，緩解疼痛，延緩關節(jié)退變的作用[12-14]。但玻璃酸鈉半衰期較短，單純用玻璃酸鈉關節(jié)腔注射液治療，療效維持不長，需要反復注射治療，一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負擔和感染幾率，大多數(shù)患者難以堅持。

KOA屬中醫(yī)學“骨痹”范疇,由中老年人肝腎虧虛，氣血不足，兼夾勞損或風、寒、濕邪入侵所致。肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，氣血失充，外邪乘虛侵襲，致氣血運行不暢，筋脈痹阻則瘀，瘀則不通，不通則痛。故KOA為本虛標實之證，因此治療多以補益肝腎、活血通絡、散寒祛濕為原則。目前認為推拿是治療KOA的有效方法之一。張氏彈撥法重用一指禪撥法、拔伸手法及被動運動膝關節(jié)手法。一指禪撥法可疏通經(jīng)絡，激發(fā)經(jīng)氣運行，調(diào)整陰陽，扶正祛邪。本研究均為局部取穴，內(nèi)膝眼、外膝眼祛風散寒，疏利關節(jié)；血海活血化瘀；足三里補中益氣，通經(jīng)活絡；陽陵泉活血通絡，理氣止痛；陰陵泉健脾祛濕，通經(jīng)活絡；委中舒筋通絡，散瘀活血；阿是穴疏通局部氣血，緩解疼痛。通過對以上穴位彈撥或是點按刺激，可增強其健脾化濕、活血通絡、緩解疼痛的功效，促進局部血液循環(huán)，增加關節(jié)軟骨的營養(yǎng)，加快軟骨新陳代謝及炎癥物質(zhì)的吸收，減少炎癥物質(zhì)對關節(jié)的破壞，減緩關節(jié)軟骨的退變。而拔伸手法和被動運動膝關節(jié)可松弛膝關節(jié)內(nèi)外側副韌帶，減輕髕股關節(jié)的壓力，增加關節(jié)的活動度及關節(jié)間隙，不同程度地糾正關節(jié)畸形，減輕軟骨的摩擦，促使關節(jié)內(nèi)水腫及周圍韌帶無菌性炎癥消散，改善關節(jié)附近肌肉組織僵硬，提高患者膝關節(jié)肌群功能，諸手法配合，最終可起到舒經(jīng)活絡、活血消腫止痛、松解粘連、增強關節(jié)周圍肌肉力量、改善關節(jié)僵硬、增加關節(jié)活動范圍的作用，能較好地維持關節(jié)的穩(wěn)定性，改善膝關節(jié)的內(nèi)外環(huán)境，建立關節(jié)新的平衡[15-17]。

近年來細胞因子的介導作用在K0A研究中逐漸受到重視，其在軟骨基質(zhì)破壞中起到非常重要的作用，可分為分解性細胞因子和合成性細胞因子，這兩者間的平衡維持著軟骨基質(zhì)合成及分解代謝的平衡，二者之間的平衡失衡是導致骨性關節(jié)炎軟骨基質(zhì)降解和破壞的基本原因。其中IL-1β、TNF-α是分解性細胞因子中研究較多、較活躍且與KOA關系較密切的細胞因子[18-19]。有研究表明，IL-1β、TNF-α參與了KOA發(fā)病的整個過程，IL-1β、TNF-α能促進滑膜細胞和軟骨細胞合成并釋放前列腺素E2(PGE2)和膠原酶，從而抑制軟骨細胞增殖和蛋白多糖合成，加劇軟骨基質(zhì)的降解，是促進軟骨基質(zhì)降解和關節(jié)軟骨破壞最重要的細胞因子，介導了KOA的炎性反應及軟骨破壞的整個過程，與病程進展呈正相關[20-23]。本研究結果顯示，治療后2組血清IL-1β、TNF-α水平均明顯降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。提示張氏彈撥法可減輕膝關節(jié)炎性反應，加快炎癥介質(zhì)代謝，抑制軟骨基質(zhì)降解。通過研究結果認為，張氏彈撥法治療KOA部分機制為疏通氣血，促進軟骨的新陳代謝和炎癥物質(zhì)的吸收，糾正關節(jié)畸形，減少膝關節(jié)內(nèi)壓力，減輕軟骨的摩擦，增加關節(jié)穩(wěn)定性，改善關節(jié)功能，炎癥介質(zhì)的分泌隨之減少。而隨著IL-1β、TNF-α水平的下降，軟骨基質(zhì)降解及軟骨破壞的速度也隨之下降，打破了IL-1β、TNF-α與軟骨損傷之間的鏈條，從而給關節(jié)軟骨爭取到修復的機會，從而起到延緩關節(jié)損傷的作用。

本研究選取Lysholm膝關節(jié)運動功能評分、疼痛VAS作為臨床觀察指標，疼痛VAS主要評價患者對疼痛的主觀感受，Lysholm膝關節(jié)運動功能評分則是通過患者的癥狀、體征、關節(jié)活動度及日?；顒拥?個方面來評價膝關節(jié)的整體功能。研究結果顯示，治療后2組Lysholm膝關節(jié)運動功能評分均升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療后治療組Lysholm膝關節(jié)運動功能評分、疼痛VAS改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明張氏彈撥法配合膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療KOA與單純使用膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療能更好地緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，單純膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液對KOA患者的外環(huán)境肌肉韌帶、關節(jié)的穩(wěn)定性、關節(jié)功能恢復的作用明顯較治療組差。

綜上所述，張氏彈撥法可以促進KOA患者軟骨的新陳代謝和炎癥物質(zhì)的吸收，降低血清IL-1β、TNF-α水平，較好地緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，可顯著提高KOA患者臨床療效，對提高KOA患者生活質(zhì)量具有積極意義，值得進一步推廣使用。