江雯涵 石冬燕 聞 瑛 袁 磊

(江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，江蘇 太倉 215400)

緊張型頭痛(tension-type headache，TTH)又稱肌收縮性頭痛、心因性肌源性頭痛，是國際頭痛協(xié)會(IHS) 1988 年制定的名稱[1]，是臨床中最常見的原發(fā)性頭痛類型[2]，約占頭痛患者的40%，1年人群發(fā)病率為10.8%，終身發(fā)病率可高達(dá)86%[3]。TTH典型臨床表現(xiàn)是雙側(cè)頂枕部、顳、額或整個頭頂?shù)炔课烩g痛、痠痛、重壓感、緊束感等，其癥狀可因應(yīng)激、精神緊張而加重。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，社會壓力逐漸增大，TTH患病率逐年升高，同時因病程延長、西藥療效的局限，患者常伴失眠、焦慮、抑郁等精神障礙，使治療更為棘手。2018年10月—2020年10月，我們應(yīng)用健腦通脈湯聯(lián)合鹽酸乙哌立松片治療老年TTH腎虛血瘀型30例，并與鹽酸乙哌立松片治療30例對照，觀察療效及對顱內(nèi)動脈血流峰值速度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》[2]中TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《頭風(fēng)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中頭風(fēng)腎虛血瘀型，主癥：頭痛；次癥：頭昏，失眠，腰膝痠軟，唇甲紫紺；舌脈：舌黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦或澀。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腫瘤、血液、感染性疾病、肝腎功能障礙及出血傾向；合并精神疾病且目前口服抗精神類藥物；不能配合記錄頭痛日記及完成規(guī)律藥物治療。

1.2 一般資料 全部60例均為我院腦病科患者(門診39例，住院21例)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男12例，女18例；年齡60～79歲，平均(69.10±5.27)歲；病程3～48個月，平均(13.62±8.14)個月。對照組30例，男13例，女17例；年齡60～79歲，平均(68.27±5.08)歲；病程3～48個月，平均(12.13±8.56)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸乙哌立松片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041061]50 mg，每日3次飯后口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加健腦通脈湯。藥物組成：淫羊藿30 g，黃芪30 g，制何首烏15 g，菟絲子10 g，熟地黃15 g，酸棗仁15 g，川芎15 g，丹參20 g，山楂15g，蒲公英15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程及其他 2組治療周期均為8周。若突發(fā)性頭痛加重，2組患者均可在短期內(nèi)(不超過3 d)予雙氯芬酸鈉緩釋片 (北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980297)75 mg，每日1次口服。

1.4 觀察指標(biāo) ①詢問患者治療前3個月頭痛發(fā)作總次數(shù)、頭痛程度及每次頭痛持續(xù)時間，入組后指導(dǎo)患者規(guī)律記錄頭痛日記(至少記錄持續(xù)到治療結(jié)束后3個月)，包括頭痛發(fā)作總次數(shù)、頭痛程度及每次頭痛持續(xù)時間。應(yīng)用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]記錄頭痛程度。②應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分[6]評價患者治療前后睡眠質(zhì)量。PSQI包括7個因子，每個因子按0～3分等級記分，總分0～21分，評分越高提示睡眠質(zhì)量越差。③比較2組治療前后血清超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)水平變化。黃嘌呤氧化酶法檢測SOD，試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測NO，試劑盒由上海齊源生物有限公司提供，相關(guān)檢測均由我院檢驗(yàn)科完成。④應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)(KJ-2V4M型，南京澳思泰生物科技有限公司)測定顱內(nèi)動脈血流峰值速度，包括基底動脈(BA)、大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)及大腦后動脈(PCA)，ACA、MCA、PCA取雙側(cè)平均血流峰值速度。⑤安全性評價。對患者進(jìn)行血常規(guī)及肝腎功能檢查，如患者治療過程中出現(xiàn)不適可隨時復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 2組脫落情況 治療組30例，脫落1例(服中藥后腹瀉，停藥后緩解，后退出試驗(yàn))。

2.2 2組治療前后3個月頭痛發(fā)作總次數(shù)、疼痛VAS及每次頭痛持續(xù)時間比較 見表1。

由表1可見，治療組治療后3個月頭痛發(fā)作總次數(shù)、疼痛VAS及每次頭痛持續(xù)時間均低于本組治療前3個月(P<0.05)，對照組治療后3個月頭痛發(fā)作總次數(shù)、每次頭痛持續(xù)時間均低于本組治療前3個月(P<0.05)，治療后3個月治療組頭痛發(fā)作總次數(shù)、疼痛VAS均低于對照組(P<0.05)。

表1 2組治療前后3個月頭痛發(fā)作總次數(shù)、疼痛VAS及每次頭痛持續(xù)時間比較

2.3 2組治療前后PSQI評分比較 治療組29例，治療前PSQI評分(7.38±0.631)分，治療后(4.52±2.29)分；對照組30例，治療前PSQI評分(7.50±0.598)分，治療后(6.80±3.02)分。2組治療后PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清SOD、NO水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血清SOD、NO水平比較

由表2可見，2組治療后SOD水平均較本組治療前升高(P<0.05)，NO水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組SOD水平高于對照組(P<0.05)，NO水平低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后顱內(nèi)動脈血流峰值速度比較 見表3。

表3 2組治療前后顱內(nèi)動脈血流峰值速度比較

由表3可見，治療組治療后BA、MCA血流峰值速度均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療后BA血流峰值速度較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組BA、MCA血流峰值速度均低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組安全性比較 2組治療期間均未出現(xiàn)血常規(guī)及肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

3 討論

TTH 在原發(fā)性頭痛中發(fā)病率最高，其病理生理機(jī)制尚不清楚，目前公認(rèn)的較常見的因素是[7-8]：①顱骨周圍肌肉因素。顱骨周圍肌肉和肌筋膜組織，由于鉀離子傳遞異常和炎癥介質(zhì)的影響，疼痛敏感性增加，導(dǎo)致顱骨周圍局部肌肉緊張，血管收縮，組織缺血、缺氧及酸性代謝產(chǎn)物等蓄積而致頭痛。②神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂。TTH患者因長時間的應(yīng)激狀態(tài)會產(chǎn)生大量自由基，SOD作為體內(nèi)重要的抗氧化酶，能及時清除人體自由基，保護(hù)生物體免受傷害。TTH反復(fù)發(fā)作使SOD大量消耗且活性降低，嚴(yán)重削弱其對血管內(nèi)皮的保護(hù)作用，受損的血管內(nèi)皮可釋放大量NO。NO是一種重要的血管擴(kuò)張因子，能擴(kuò)張顱內(nèi)血管并引起疼痛。③椎-基底動脈血流速度變化。TTH患者一側(cè)椎動脈和基底動脈血流速度明顯高于非TTH人群，提示腦血管因素與TTH的發(fā)生有關(guān)[9]。目前TTH的治療主要分為急性期對癥治療及穩(wěn)定期預(yù)防治療。急性期治療首選非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、阿司匹林、乙酰氨基酚、酮洛芬等，能快速緩解急性期疼痛，但因其耐藥性、刺激胃腸道及過量使用可能誘發(fā)疼痛等弊端，使得臨床應(yīng)用受到限制。穩(wěn)定期治療主要包括骨骼肌松弛藥、抗焦慮抑郁藥，抗焦慮抑郁藥存在一定的藥物依賴性及耐藥性，臨床不可過服。作為一種中樞性肌肉松弛藥，乙哌立松可緩解顱周局部肌肉緊張，緩解血管收縮而起到治療TTH的作用，且不良反應(yīng)較非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥輕，因此用于對照組用藥。

TTH屬中醫(yī)學(xué)頭痛范疇，頭痛又稱頭風(fēng)、偏頭痛、腦風(fēng)、首風(fēng)。《素問·奇病論》云“人有病頭痛以數(shù)歲不已……腦逆故令頭痛”。頭為“清陽之府，諸陽之會”，接受五臟六腑之氣血津液，為“髓?！彼?。內(nèi)外之邪上侵于腦，清竅被阻，臟腑失衡，氣血不調(diào)，或痰瘀阻滯，脈絡(luò)不通，或腎氣虧虛，瘀血內(nèi)生，或肝郁氣閉，郁而化火，使清竅被擾或腦失濡養(yǎng)而發(fā)頭痛。先天稟賦不足，或年高腎氣衰退，或房事不節(jié)，耗損精氣，腎陰腎陽不足，溫煦推動血行無力，日久瘀血內(nèi)生，上行阻于清竅，不通則痛而發(fā)為頭痛。治療以益腎化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛痰通竅、疏肝降火為主。健腦通脈方是全國名老中醫(yī)陳學(xué)忠教授根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立的“腎虛血瘀致衰”理論得出的驗(yàn)方，其在腦動脈硬化[10-11]、血管性癡呆[12]等多種腦血管疾病的診治中已得到廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)其能改善慢性頭痛、頭暈、失眠等癥狀。方中淫羊藿補(bǔ)腎壯陽；熟地黃、制何首烏、菟絲子助君藥滋養(yǎng)肝腎，壯陽益精，陰陽并補(bǔ)；黃芪乃補(bǔ)氣要藥，補(bǔ)益全身之氣；川芎是血中氣藥，可上行頭目，下行血海，活血定痛；丹參化瘀止痛，清心安神；生山楂化瘀降濁；酸棗仁安神斂氣。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎化瘀、健腦通脈之功。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健腦通脈湯聯(lián)合鹽酸乙哌立松片對TTH患者頭痛發(fā)作總次數(shù)、疼痛VAS的改善作用優(yōu)于單純應(yīng)用鹽酸乙哌立松片治療，提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用健腦通脈湯能更好地緩解頭痛，進(jìn)而減少西藥使用，提高患者生活質(zhì)量。

TTH患者常因疼痛反復(fù)發(fā)作，伴失眠、心理癥狀[13-14]。PSQI評分是臨床評價睡眠質(zhì)量的常用量表，能有效評估睡眠障礙的具體時間段，TTH患者常在夜間頭痛發(fā)作，影響睡眠質(zhì)量，對患者進(jìn)行PSQI評分，能進(jìn)一步了解頭痛對患者睡眠質(zhì)量的影響，同時評估藥物療效[15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。說明健腦通脈湯聯(lián)合鹽酸乙哌立松片可提高患者睡眠質(zhì)量，進(jìn)而改善焦慮、抑郁等心理癥狀。

TTH患者病情反復(fù)發(fā)作可大量消耗SOD，并產(chǎn)生能引起血管擴(kuò)張而導(dǎo)致疼痛的NO。因此可推斷，減少SOD的損耗，提高其生物活性，可減少NO的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制其舒張血管的作用，減輕頭痛。本研究結(jié)果顯示，2組治療后SOD水平較本組治療前升高(P<0.05)，NO水平較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組SOD水平高于對照組(P<0.05)，NO水平低于對照組(P<0.05)。說明健腦通脈方可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝而緩解TTH程度。治療組治療后BA、MCA血流峰值速度均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療后BA血流峰值速度較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組BA、MCA血流峰值速度均低于對照組(P<0.05)。 說明健腦通脈湯聯(lián)合鹽酸乙哌立松片可降低老年TTH腎虛血瘀型患者BA和MCA的血流峰值速度，提示健腦通脈湯可能通過改變椎-基底動脈血流流速而產(chǎn)生治療作用。

綜上所述，健腦通脈湯聯(lián)合鹽酸乙哌立松片治療老年TTH腎虛血瘀型，可減少患者頭痛發(fā)作次數(shù)，減輕疼痛程度，縮短每次頭痛持續(xù)時間，減輕應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝和顱內(nèi)動脈血流峰值速度，療效明確且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。