顧芹娣，陳海燕

（興化市人民醫(yī)院眼科，江蘇 泰州 225753）

翼狀胬肉是眼科常見的疾病之一，其屬于一種慢性炎癥性病變，因其形狀酷似昆蟲的翅膀得名。隨著病情嚴(yán)重程度的增加，胬肉可逐漸變大，甚至將瞳孔覆蓋，嚴(yán)重影響患者視力。臨床多采用手術(shù)治療，單純手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高，可對(duì)眼部結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，且不利于術(shù)后眼表功能的恢復(fù)[1]。自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是近年來新發(fā)展的一種療法，該方法能有效提供球結(jié)膜，為病變區(qū)角膜緣提供健康的上皮來源，使病變區(qū)域的角膜緣恢復(fù)正常功能，不存在免疫排斥且成功率較高[2]。圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)包括對(duì)患者的心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食控制等，能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究旨在探討翼狀胬肉患者采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將興化市人民醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的72例翼狀胬肉患者分為對(duì)照組（36例）和觀察組（36例）。對(duì)照組中男、女患者分別為12、24例；年齡50～79歲，平均（61.09±6.12）歲。觀察組中男、女患者分別為15、21例；年齡50～80歲，平均（60.99±6.14）歲。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼科學(xué)》[4]中關(guān)于翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；屈光間質(zhì)清晰者；原發(fā)性靜止期或進(jìn)行性翼狀胬肉者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他眼科疾病者，且近3個(gè)月內(nèi)行重大手術(shù)者；合并糖尿病與內(nèi)分泌疾病者等。本次研究已通過興化市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法兩組患者術(shù)前均接受視力、裂隙燈、眼底、眼壓等常規(guī)檢查。對(duì)照組患者采用翼狀胬肉切除術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液（S.a.ALCNCOUVREUR n.v，注冊(cè)證號(hào)HJ20160133，規(guī)格：15 mL∶75 mg）點(diǎn)術(shù)眼3次，首先貼眼貼膜，開瞼器開瞼。以聚維酮碘結(jié)膜囊沖洗后大量生理鹽水沖洗，1.5 mL 2%利多卡因行胬肉結(jié)膜下浸潤麻醉），沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜，向胬肉體部與頭部分離，分離胬肉頭部與角膜，至前彈力層，剪除胬肉頭部與體部組織，常規(guī)壓迫止血，10-0縫線固定結(jié)膜與鞏膜。術(shù)后小牛血去蛋白提取物眼用凝膠[兆科藥業(yè)（合肥）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080261，規(guī)格：5 g∶1 g]涂眼，術(shù)眼包扎回房。術(shù)后給予0.5%左氧氟沙星滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20205052，規(guī)格：0.488%（5 mL∶24.4 mg）]，3 次 /d，妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020497，規(guī)格：5 mL∶妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg），4次/d，持續(xù)治療10 d，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，1次/d，共治療6 d，術(shù)后7 d拆線。觀察組患者采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，翼狀胬肉切除術(shù)同對(duì)照組，常規(guī)壓迫止血，取上方帶角膜緣干細(xì)胞游離移植片于鞏膜暴露區(qū)，使干細(xì)胞側(cè)貼合角鞏膜緣對(duì)位縫合，術(shù)后小牛血清去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，術(shù)眼包扎回房。術(shù)后予給0.5%左氧氟沙星滴眼，4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，持續(xù)治療10 d，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠涂眼，1次/d，共治療6 d，術(shù)后半個(gè)月拆線。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪6個(gè)月。

1.3 護(hù)理方法兩組患者均采用圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，包括：①術(shù)前護(hù)理。耐心講解手術(shù)原理和可能達(dá)到的治療效果，包括疾病知識(shí)，眼部衛(wèi)生，抗生素藥液滴眼使用，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)难矍蜻\(yùn)動(dòng)，并向患者介紹手術(shù)的成功案例，增強(qiáng)患者的自信心，減少患者的恐慌心理。②術(shù)中護(hù)理。耐心講解注意事項(xiàng)，患者當(dāng)疼痛時(shí)注意言語安慰，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，在手術(shù)過程中觀察并監(jiān)測(cè)患者在術(shù)中的生命體征，如患者因緊張出現(xiàn)眼球上翻、頸部僵直等，應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，使患者放松并配合手術(shù)的進(jìn)行，時(shí)刻對(duì)患者的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。③術(shù)后護(hù)理。眼部護(hù)理：用紗布覆蓋術(shù)眼，每天換藥，密切關(guān)注眼部情況，遵醫(yī)囑合理使用各類滴眼藥。飲食護(hù)理：叮囑服用易消化、富含纖維蛋白較多的食物，應(yīng)忌辛辣刺激性食物，避免用力咀嚼。

1.4 觀察指標(biāo)①臨床療效：參照《眼科學(xué)》[4]對(duì)兩組患者術(shù)后2個(gè)月臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效為治療后無瘢痕增生、結(jié)膜無充血，角膜殘留薄翳或透明，且角膜面光滑；有效為治療后患者結(jié)膜輕度充血、瘢痕形成，角膜創(chuàng)面基本修復(fù)，且無新生血管；無效為治療后結(jié)膜充血與增生，機(jī)體纖維血管組織形成，且角膜面出現(xiàn)胬肉組織與角膜創(chuàng)面有新生血管?？傆行?顯效率+有效率。②視力、屈光度情況、淚膜破裂時(shí)間（BUT）及淚液分泌（SIT）值：術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月兩組患者分別采用電腦驗(yàn)光、視網(wǎng)膜檢驗(yàn)驗(yàn)光、國際標(biāo)準(zhǔn)視力檢查表、主覺驗(yàn)光評(píng)估視力、屈光度情況，將視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)（logMAR）[5]視力，數(shù)值越低，表明患者視力情況越好；將熒光素溶液滴入患者的結(jié)膜囊內(nèi)，叮囑其閉眼次數(shù)，睜眼后注視正前方，測(cè)定SIT值，其中10～25 mm為正常，＜10 mm為異常；用裂隙燈鈷藍(lán)光片往返掃視角膜，直到出現(xiàn)第1個(gè)黑斑為止，檢查過程中記錄時(shí)間，測(cè)定BUT，其中BUT ≥?10 s為淚膜功能穩(wěn)定，＜10 s為淚膜功能不穩(wěn)定或有干眼癥狀。③術(shù)前、術(shù)后1～2個(gè)月自我管理能力測(cè)量量表（ESCA）評(píng)分[6]、眼表疾病指數(shù)（OSDI）評(píng)分[7]：ESCA評(píng)分主要包括4個(gè)維度（健康知識(shí)、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我感念），總分為172分，分值越高，自我管理能力越強(qiáng)；采用OSDI評(píng)分評(píng)估淚膜功能變化對(duì)生活的影響，眼部癥狀分為眼酸、眼痛、異物感，視覺相關(guān)功能癥狀（視力模糊、閱讀困難、看電視、手機(jī)費(fèi)力）及環(huán)境刺激因子（空調(diào)房眼睛干澀、迎風(fēng)不適）等3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分值越高，干眼癥狀越明顯。④并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月創(chuàng)面愈合不良、瞼球粘連、淺層點(diǎn)狀角膜等發(fā)生情況；統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；淚膜功能、視覺功能指標(biāo)為計(jì)量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后2個(gè)月觀察組與對(duì)照組患者臨床總有效率分別為94.44%、66.67%，觀察組患者臨床總有效率與對(duì)照組比顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 視力、屈光度情況、BUT及SIT水平術(shù)后2個(gè)月兩組患者logMAR視力值、屈光度與術(shù)前比均顯著下降，且觀察組與對(duì)照組比顯著下降；BUT與術(shù)前比均顯著延長、SIT值與術(shù)前比均顯著升高，且觀察組BUT與對(duì)照組比顯著延長，SIT值與對(duì)照組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者視力、屈光度情況、BUT及SIT水平比較(?±s)

表2 兩組患者視力、屈光度情況、BUT及SIT水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。logMAR：最小分辨角對(duì)數(shù)；BUT：淚膜破裂時(shí)間；SIT：淚液分泌。

組別 例數(shù) logMAR視力值 屈光度(D) BUT(s) SIT(mm/5 min)術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2個(gè)月對(duì)照組 36 0.62±0.02 0.52±0.04* 1.38±0.06 0.78±0.04* 6.15±1.12 8.71±1.29* 6.75±1.09 8.12±1.19*觀察組 36 0.61±0.03 0.49±0.06* 1.39±0.08 0.74±0.05* 6.12±1.09 11.98±1.34* 6.79±1.12 9.78±1.23*t值 1.664 2.496 0.600 3.748 0.115 10.548 0.154 5.820 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 ESCA、OSDI評(píng)分術(shù)后1～2個(gè)月兩組患者OSDI評(píng)分與術(shù)前比逐漸降低，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)OSDI評(píng)分與對(duì)照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者 ESCA、OSDI評(píng)分比較 (?±s, 分)

表3 兩組患者 ESCA、OSDI評(píng)分比較 (?±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05；與術(shù)后1個(gè)月比，#P ＜ 0.05。ESCA：自我管理能力測(cè)量量表；OSDI：眼表疾病指數(shù)。

組別 例數(shù) ESCA評(píng)分OSDI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月對(duì)照組 36 87.89±8.14 88.91±8.15 89.01±8.21 31.89±3.72 27.96±3.43* 19.75±3.12*#觀察組 36 87.84±8.13 88.95±8.17 89.04±8.23 31.52±3.68 25.71±3.35* 16.71±3.07*#t值 0.026 0.021 0.015 0.424 2.816 4.167 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況術(shù)后6個(gè)月觀察組、對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.56%、27.78%，觀察組顯著低于對(duì)照組；觀察組、對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率分別為2.94%、33.33%，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

翼狀胬肉屬于一種退行性疾病，其發(fā)病因素主要包括紫外線、細(xì)胞因子與生長因子失衡、免疫紊亂、遺傳基因、病毒感染等。疾病初期患者多無明顯癥狀，而隨著病變向光學(xué)區(qū)域的增長，翼狀胬肉組織逐漸增大，患者視力受損。臨床多采用翼狀胬肉切除術(shù)治療，但易損傷患者眼表結(jié)構(gòu)和功能，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[8]。

角膜上皮的角膜緣干細(xì)胞的位置在角膜緣的角膜周圍組織的基底上皮層中，對(duì)維持角膜的透明性至關(guān)重要，角膜緣干細(xì)胞的喪失，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體角膜緣干細(xì)胞出現(xiàn)缺乏癥，造成嚴(yán)重視力障礙。通過自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，可以及時(shí)為鞏膜提供營養(yǎng)，改善患者眼表的微環(huán)境，使受損角膜上皮恢復(fù)時(shí)間縮短，從而使炎癥刺激程度減輕，進(jìn)而恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)[9]。對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可保證手術(shù)順利完成，并促進(jìn)角膜創(chuàng)面愈合，提高治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月觀察組患者臨床總有效率與對(duì)照組比顯著升高，術(shù)后1、2個(gè)月OSDI評(píng)分與對(duì)照組比顯著下降，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比顯著下降，表明自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可提高翼狀胬肉患者的臨床療效，改善眼表功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

淚膜具有營養(yǎng)、潤滑的作用，且可保護(hù)眼表功能，維持眼表正常結(jié)構(gòu)，BUT可反映淚膜的穩(wěn)定性，臨床上常被用于評(píng)估淚膜功能；SIT值則可作為判斷水樣性淚液的分泌量是否正常的指標(biāo)[11-12]。自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)用透明的角膜片將混濁或有病變部分的角膜置換，可起到增視并改善外觀的作用，可使機(jī)體維持正常上皮表型，抑制機(jī)體成纖維細(xì)胞的分化，避免免疫排斥反應(yīng)，可促進(jìn)新生血管和抗纖維化生成，加快視力恢復(fù)；在手術(shù)過程中，角膜緣干細(xì)胞可提供大量的干細(xì)胞，通過分化、增殖等形式，使受損的角膜上皮迅速恢復(fù)，同可增加機(jī)體的杯狀細(xì)胞密度、患者淚膜的穩(wěn)定性，起到重建眼表淚膜功能的作用；此外，其可分化為正常的角結(jié)膜上皮細(xì)胞，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止結(jié)膜血管進(jìn)入缺損區(qū)域[13-14]。圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)中術(shù)前指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)，有助于術(shù)中更好地配合，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后各類滴眼藥使用，可有效減輕術(shù)后癥狀，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月觀察組患者logMAR視力值、屈光度顯著低于對(duì)照組，BUT顯著長于對(duì)照組，SIT值水平顯著高于對(duì)照組，提示翼狀胬肉患者應(yīng)用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護(hù)理治療可改善視覺、淚膜功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，表明自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可降低翼狀胬肉患者的復(fù)發(fā)率，其原因在于，翼狀胬肉切除術(shù)后創(chuàng)面覆蓋是影響復(fù)發(fā)的主要因素，單純翼狀胬肉切除術(shù)因局部角膜緣干細(xì)胞缺乏，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

綜上，翼狀胬肉患者采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)療效確切，有助于其眼表淚膜功能與視覺功能的改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且復(fù)發(fā)率較低，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣。