趙維家，張鵬飛，金曉婷，金小剛，傅柏平

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科 浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 浙江省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 浙江大學(xué)癌癥研究院，浙江 杭州（310006）；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔工藝科 浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 浙江省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 浙江大學(xué)癌癥研究院，浙江 杭州（310006）；3.浙江大學(xué)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與圖形學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州（310058）

早在公元前4世紀(jì)，亞里士多德在《論理想》中提出，長(zhǎng)時(shí)間凝視瀑布后觀察周圍的靜止物體，會(huì)產(chǎn)生反方向運(yùn)動(dòng)的視覺(jué)效果，這就是運(yùn)動(dòng)后效應(yīng)錯(cuò)覺(jué)。視錯(cuò)覺(jué)是指觀察到的景象與客觀事實(shí)出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在生活中隨處可見(jiàn)，與口腔醫(yī)學(xué)的關(guān)系也十分密切?？谇会t(yī)師在流水下進(jìn)行窩洞預(yù)備時(shí)，鉆頭放置位置會(huì)出現(xiàn)偏差，這就是折射導(dǎo)致的視錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象。與牙齒和修復(fù)體的顏色和形態(tài)相關(guān)的錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象往往會(huì)影響患者對(duì)結(jié)果的滿意度，而與特定臨床操作相關(guān)的錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象則更容易干擾臨床診治。本文從牙齒與修復(fù)體顏色、牙齒與修復(fù)體形態(tài)、微笑與面部三個(gè)方面對(duì)口腔醫(yī)學(xué)中的視錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象進(jìn)行綜述。

1 牙齒與修復(fù)體顏色的視錯(cuò)覺(jué)

顏色和諧是口腔美學(xué)的基本要求?？谇会t(yī)師和患者應(yīng)在修復(fù)治療前進(jìn)行比色，比色時(shí)需選擇合適的環(huán)境和光線，規(guī)避錯(cuò)覺(jué)的干擾，使修復(fù)體顏色與參考牙顏色相協(xié)調(diào)。

1.1 環(huán)境因素

兩個(gè)物體在某種光源下呈現(xiàn)出同種顏色，而在另一種光源下呈現(xiàn)出不同顏色，這是同色異譜現(xiàn)象［1］。改變一個(gè)物體的光線環(huán)境后，仍能辨認(rèn)該物體的顏色，這是顏色的恒常性［2］。一張照片中裙子是藍(lán)黑色還是白金色這個(gè)問(wèn)題曾引起激烈討論。Hugrass等［3］認(rèn)為出現(xiàn)顏色分歧的原因是觀察者對(duì)亮度的感知不同。González等［4］發(fā)現(xiàn)觀察者生活環(huán)境中的光線強(qiáng)度會(huì)影響對(duì)裙子顏色的判讀：光線強(qiáng)度高時(shí)，認(rèn)為裙子是白金色；光線強(qiáng)度低時(shí)，認(rèn)為裙子是藍(lán)黑色。同理，比色環(huán)境亦可影響比色結(jié)果。建議醫(yī)師比色時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)色溫（5 500 K）的連續(xù)光源，以患者口內(nèi)環(huán)境為背景［5］。牙齦顏色也是比色環(huán)境的一部分，紅色背景下，看到的牙齒顏色會(huì)偏藍(lán)色［5］。Hyun等［6］測(cè)量40名受試者8個(gè)位點(diǎn)的牙齦顏色，發(fā)現(xiàn)男性牙齦飽和度較高，前牙牙齦明度更高而彩度更低。進(jìn)行牙齒比色前，應(yīng)先使用牙齦比色板完成牙齦比色；然后，在選擇的牙齦比色板下，進(jìn)一步進(jìn)行牙齒比色。因此，修復(fù)體制作環(huán)境會(huì)影響修復(fù)體顏色的呈現(xiàn)?？谇患紟熢谀Ｐ蜕现谱鞯男迯?fù)體顏色通常與比色照片顏色相協(xié)調(diào)，但有時(shí)在臨床試戴時(shí)出現(xiàn)顏色偏差。這是由于制作修復(fù)體時(shí)背景色與臨床醫(yī)師比色時(shí)的背景色不一致。醫(yī)師應(yīng)與口腔技師溝通，選取與修復(fù)體制作時(shí)背景色一致的臨床比色背景色，消除背景色差異的影響，使修復(fù)體顏色盡量還原比色結(jié)果。

1.2 牙齒與修復(fù)體顏色

顏色均勻的不同明度物體相鄰時(shí)，相鄰位置與中間位置的明度看上去不同，這種現(xiàn)象源自謝弗勒爾錯(cuò)覺(jué)（Chevreul illusion）［7］（圖1）。物體邊緣位置的顏色對(duì)視覺(jué)感知的影響比非邊緣位置更顯著。因此，鄰唇面進(jìn)行充填或修復(fù)治療時(shí)，如剩余牙體組織明度與鄰牙存在顯著差異，選擇修復(fù)體顏色時(shí)應(yīng)使兩牙鄰接位置顏色一致，緩慢過(guò)渡以減小視覺(jué)上的明度差異。

The visual discrepancy of values is obviously observed between the different strips Figure 1 Strips of different brightness圖1 不同明度的相鄰色塊

Gil等［8］通過(guò)選擇粉色種植基臺(tái)與灰色基臺(tái)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，使用粉色基臺(tái)后，周圍牙齦黏膜顏色更紅。薄齦型患者使用灰色基臺(tái)會(huì)使植體周圍黏膜顯暗，而選擇粉色基臺(tái)則可以改善植體周圍的美學(xué)效果。

年度最佳幻覺(jué)比賽（best illusion of the year）的標(biāo)志通過(guò)獎(jiǎng)杯與同心圓相結(jié)合，展示了一個(gè)局部特征影響整體彩度的錯(cuò)覺(jué)［9］。釉質(zhì)發(fā)育不全、四環(huán)素牙（圖2）和氟斑牙牙齒表面同樣具有局部特征色。釉質(zhì)發(fā)育不全使牙齒呈現(xiàn)出更白的顏色，四環(huán)素牙使牙齒呈現(xiàn)出更黃或更黑的顏色，而氟斑牙根據(jù)嚴(yán)重程度不同呈現(xiàn)出不同顏色［10］。醫(yī)師應(yīng)參考比色牙齒的主體色，如牙齒頸1/3和中1/3交界處的顏色特征。在選擇主體色的基礎(chǔ)上依靠染色呈現(xiàn)出相應(yīng)特征色。顏色不能確定時(shí)，可參考占比色牙唇頰面面積最大的顏色。

Figure 2 The typical discoloration and texture features of tetracyclined teeth圖2 四環(huán)素牙的典型變色及紋理特征

1.3 觀察者

當(dāng)觀察物有多種色彩元素時(shí)，若聚焦于某一色彩特征，該特征會(huì)呈現(xiàn)放大效應(yīng)［11］，而其它色彩特征則會(huì)相對(duì)受到壓制［9］。天然牙齒顏色特征豐富，呈現(xiàn)出不同的飽和度和明度。醫(yī)師比色時(shí)應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間的局部觀察。患牙顏色豐富時(shí)，可進(jìn)行分區(qū)比色，通常將牙面從切方、方至齦方三等分比色。前后兩鄰牙顏色差異較大時(shí)可在此基礎(chǔ)上從近中至遠(yuǎn)中再次三等分。顏色確實(shí)較難確定時(shí)建議觀察者休息一會(huì)后再次比色。

2 牙齒與修復(fù)體形態(tài)的視錯(cuò)覺(jué)

牙-唇-顏面部是一個(gè)整體，任一局部的形態(tài)都應(yīng)與整體相協(xié)調(diào)。醫(yī)師應(yīng)建立顏面部-口頜系統(tǒng)的整體觀。合理利用視錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象，視覺(jué)感知上“微調(diào)形態(tài)”，掩飾缺陷，在滿足功能的基礎(chǔ)上力求顏面部和諧美觀。

2.1 環(huán)境因素

牙齒形態(tài)具有一定的人口學(xué)特征。男性中切牙比女性的更寬大［12］，微笑時(shí)卻顯露得更少［13］；隨年齡增加，微笑時(shí)上前牙顯露量減少而下前牙顯露量增加［14］。因此，修復(fù)和充填治療時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的性別、年齡、臉型等因素，選擇個(gè)性化的修復(fù)體形態(tài)。為男性患者制作修復(fù)體時(shí)，可制作明顯的軸角和邊緣嵴，為女性患者制作修復(fù)體時(shí)可適當(dāng)使軸角圓鈍；患牙對(duì)側(cè)同名牙扭轉(zhuǎn)、傾斜或過(guò)小時(shí)，可對(duì)修復(fù)體進(jìn)行相似調(diào)整使之與對(duì)側(cè)同名牙相協(xié)調(diào)。

物體的觀察結(jié)果受到參照物影響，參照物傾斜時(shí)，觀察物會(huì)被認(rèn)為是傾斜的。嘴唇笑線傾斜（以水平面為基準(zhǔn)）的患者試戴上前牙修復(fù)體時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象：醫(yī)生常以瞳孔連線為參考，與前牙切端連線呈“平行”；而患者常以微笑時(shí)口唇位置為參考，若嘴唇左右不對(duì)稱，會(huì)認(rèn)為前牙“歪”，要求醫(yī)生調(diào)改。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)向患者解釋不對(duì)稱的嘴唇笑線才是患者感覺(jué)“歪”的原因。適當(dāng)調(diào)改上前牙，使之與嘴唇弧度協(xié)調(diào)，不能刻板追求上前牙切端連線與瞳孔連線平行（圖3）。

Figure 3 Influence of a reference object on the visual effect圖3 參考物對(duì)視覺(jué)效果的影響

2.2 牙齒與修復(fù)體形態(tài)

Mahn等［15］拍攝460名學(xué)生前牙照片，并進(jìn)行形狀分析，發(fā)現(xiàn)大部分受試者牙齒為混合形狀，以尖-橢圓形和方-橢圓形最常見(jiàn)，單純形狀（橢圓形、方形、矩形、三角形）牙齒只在極少數(shù)受試者口內(nèi)出現(xiàn)。

通過(guò)調(diào)整邊緣嵴形態(tài)位置，利用視錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象改變牙齒外觀，即邊緣嵴技術(shù)。通過(guò)集中近遠(yuǎn)中邊緣嵴、打開(kāi)外展隙、不制作頸皺、頸部選用淺色和加深近遠(yuǎn)中邊緣顏色可以產(chǎn)生牙體近遠(yuǎn)中徑變窄的錯(cuò)覺(jué)；而通過(guò)頸嵴齦向移、切嵴切向移和唇面做成弧形則可以產(chǎn)生牙體切齦徑變長(zhǎng)的錯(cuò)覺(jué)［16］。

缺牙間隙較大時(shí)，若恢復(fù)正常鄰接關(guān)系，恢復(fù)后形態(tài)較鄰牙“胖”，影響美觀。日常生活中，人們從正面（唇側(cè)）評(píng)估顏面部美觀，而鄰面舌腭側(cè)是視覺(jué)盲區(qū)。因此，醫(yī)師可以選擇在唇側(cè)恢復(fù)協(xié)調(diào)的形態(tài)，在舌腭側(cè)恢復(fù)鄰接關(guān)系，使患牙產(chǎn)生近遠(yuǎn)中徑減小的視覺(jué)效果。此外，適當(dāng)將修復(fù)體的遠(yuǎn)中軸角向舌腭側(cè)旋轉(zhuǎn)亦有類似效果。

由于微笑時(shí)只顯露牙齒頰嵴的近中部分，前磨牙區(qū)缺牙間隙過(guò)大時(shí)，可適當(dāng)將修復(fù)體的頰嵴向近中移動(dòng)，使修復(fù)體產(chǎn)生近遠(yuǎn)中徑減小的視覺(jué)效果，反之亦然（圖4）。

Figure 4 Optical illusion generalized by adjustment of the buccal ridge圖4 頰嵴近中移動(dòng)產(chǎn)生的形態(tài)錯(cuò)覺(jué)

2.3 觀察者

由于觀察事物時(shí)有“近大遠(yuǎn)小”的錯(cuò)覺(jué)特點(diǎn)，兩個(gè)有相交趨勢(shì)的物體常被認(rèn)為是平行的，這就是斜塔錯(cuò)覺(jué)［17］（leaning tower illusion）。聯(lián)冠和固定橋牙體預(yù)備時(shí)基牙形態(tài)與“斜塔”類似（圖5），醫(yī)師在牙體預(yù)備時(shí)受錯(cuò)覺(jué)影響可能會(huì)磨除一些本該保留的牙體組織。

Figure 5 Leaning tower illusion in teeth圖5 牙齒的“斜塔”錯(cuò)覺(jué)

觀察角度改變時(shí)，觀察者接收到的畫(huà)面也會(huì)發(fā)生改變。一個(gè)正方形旋轉(zhuǎn)45°后，似乎變成一個(gè)更大的鉆石，這就是方形-鉆石錯(cuò)覺(jué)（square-diamond illusion）［18］。上頜后牙區(qū)進(jìn)行種植二期手術(shù)時(shí)，由于術(shù)者的觀察角度不能垂直于術(shù)區(qū)近遠(yuǎn)中徑，醫(yī)師的切口會(huì)出現(xiàn)偏斜［19］。同理，從唇頰側(cè)、舌腭側(cè)、面和近遠(yuǎn)中向觀察牙齒時(shí)，看到的牙體形態(tài)并不相同。牙體預(yù)備時(shí)，由于觀察角度的局限，邊緣嵴（軸鄰角）位置往往牙備量不足。醫(yī)師可利用牙備導(dǎo)板檢查牙備量，也可通過(guò)數(shù)字印模擬合牙備前后數(shù)據(jù)來(lái)分析牙備量是否充足。如果術(shù)者姿勢(shì)傾斜，預(yù)備完成后牙齒的長(zhǎng)軸也會(huì)發(fā)生同方向偏斜，因此，應(yīng)適時(shí)調(diào)整牙備姿勢(shì)，從多個(gè)觀察角度檢查基牙的預(yù)備形態(tài)。

物體存在視覺(jué)盲區(qū)時(shí)，觀察者主觀上會(huì)主動(dòng)填充缺失部分，使整體形態(tài)連貫［20］。這種填充結(jié)果與缺失部分真實(shí)狀態(tài)并不一致［21］，甚至?xí)霈F(xiàn)錯(cuò)位 的 現(xiàn)象［22］（圖6），這就是 波 根多夫 錯(cuò) 覺(jué)（Poggendorf illusion）。后牙牙備時(shí)，若預(yù)備量較小，牙齒遠(yuǎn)中鄰面存在視覺(jué)盲區(qū)，醫(yī)師無(wú)法直觀判斷鄰面的預(yù)備形態(tài)，導(dǎo)致鄰面預(yù)備結(jié)果與預(yù)想狀態(tài)存在偏差，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致預(yù)備量過(guò)大。醫(yī)師可通過(guò)數(shù)字印模評(píng)估基牙的預(yù)備質(zhì)量。

Figure 6 Dislocated filling圖6 錯(cuò)位填充

3 微笑與面部的視錯(cuò)覺(jué)

面部是美學(xué)的關(guān)鍵部位［23］，而微笑是最能吸引人的面部表情，牙-唇-顏面部協(xié)調(diào)直接影響微笑的吸引力，合理利用視錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象能使微笑變得更加迷人。

3.1 環(huán)境因素

參照物的大小會(huì)影響術(shù)者對(duì)觀察物的尺寸感知［24］，參照物較大時(shí)，觀察物會(huì)顯得更小，反之亦然，這是艾賓浩斯錯(cuò)覺(jué)（Ebbinghaus illusion）［25］，這種錯(cuò)覺(jué)的產(chǎn)生取決于周圍參照物在視網(wǎng)膜上的成像大小［26］。在一個(gè)正方形內(nèi)放置一長(zhǎng)條，縮放正方形，發(fā)現(xiàn)正方形放大時(shí)，長(zhǎng)條的視覺(jué)效果相應(yīng)變?。?］（圖7）。同理，顏面部器官（如眼睛、嘴巴等）的尺寸感知也受到面部尺寸的影響，面部尺寸減小時(shí)，顏面部器官的視覺(jué)效果變大。這種錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象反過(guò)來(lái)似乎也成立。Karavaka等［27］發(fā)現(xiàn)減小瞳孔距離、縮小或下移嘴巴會(huì)造成面部拉長(zhǎng)的錯(cuò)覺(jué)。美學(xué)修復(fù)時(shí)應(yīng)從整體協(xié)調(diào)的角度出發(fā)，綜合評(píng)估顏面部各器官的美學(xué)呈現(xiàn)。醫(yī)師在觀察時(shí)可以使用尺子等工具進(jìn)行測(cè)量，必要時(shí)可拍攝照片、影像學(xué)檢查或面部掃描后，對(duì)觀察物進(jìn)行測(cè)量分析。

Figure 7 The influence of reference on perception of size圖7 參照物對(duì)尺寸感知的影響

多個(gè)觀察物之間也存在相互影響。Xia等［28］發(fā)現(xiàn)在鼻畸形整復(fù)中鼻翼基底縮小會(huì)增加鼻尖突出的感覺(jué)。Isaac等［29］發(fā)現(xiàn)鼻孔輪廓異常和鼻軸偏橫會(huì)產(chǎn)生鼻翼基部寬度增加的錯(cuò)覺(jué)。Kosins等［30］通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，微笑時(shí)鼻尖的位置與形態(tài)變化微乎其微，而鼻部其它部分的形狀變化會(huì)造成鼻尖向下俯沖（鷹鉤鼻）的錯(cuò)覺(jué)。醫(yī)師在對(duì)患者鼻部形態(tài)作出評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)以精確的測(cè)量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，必要時(shí)可拍攝照片或面部掃描后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

3.2 牙齒與修復(fù)體

牙齒是微笑的重要組成部分，牙列的協(xié)調(diào)與否直接影響到微笑的吸引力。Di Murro等［31］將不同的牙色與膚色排列組合，由300多名觀察者對(duì)牙色-膚色的美觀喜好進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)牙色可獨(dú)立于膚色影響微笑的吸引力，牙色越白吸引力越大。因此，醫(yī)師在進(jìn)行前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)治療時(shí)，不建議選用飽和度過(guò)大的顏色。

3.3 觀察者

細(xì)微的差別一般不會(huì)引起觀察者的注意。Dong等［32］調(diào)整人像照片中頦部在冠狀面上的位置，評(píng)估受試者對(duì)面中線非對(duì)稱性的感知敏感性，發(fā)現(xiàn)頦部發(fā)生2 mm以上位移時(shí)口腔醫(yī)師可以感知中線的不對(duì)稱，而非專業(yè)人員在水平差異高于4 mm時(shí)才發(fā)現(xiàn)對(duì)稱性差異。面部分析時(shí)，應(yīng)首先采取頭影測(cè)量、頜面部掃描［33］等測(cè)量分析方式，必要時(shí)可采用計(jì)算機(jī)輔助分析［34］，防止目視造成的觀察誤差。值得一提的是，確定患者面中線位置時(shí)，醫(yī)師如位于患者右邊，最終確定的面中線位置會(huì)向右偏斜。建議醫(yī)師確定患者面中線位置時(shí)，讓患者站立，面朝醫(yī)師，醫(yī)師從患者正面進(jìn)行觀察。

4 其它

兩組內(nèi)圓等大的同心圓，外圓較大的一組其內(nèi)圓視覺(jué)效果較小，這就是德?tīng)柌┓蝈e(cuò)覺(jué)（Delboeuf Illusion）［35］。醫(yī)師開(kāi)髓時(shí)受錯(cuò)覺(jué)影響，實(shí)際開(kāi)髓孔會(huì)比預(yù)想中的更大。因此，開(kāi)髓前醫(yī)師應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料設(shè)計(jì)開(kāi)髓方案，揭頂時(shí)應(yīng)使用探針等器械進(jìn)行檢查，以防止開(kāi)髓孔過(guò)大，去除過(guò)多健康牙體組織。

5 總結(jié)

口腔醫(yī)師在臨床工作中會(huì)遇到各種視錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象，無(wú)論是有益的還是干擾的錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象都應(yīng)被重視。部分錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象可以掩飾患者顏面部的美學(xué)缺陷和不和諧，應(yīng)合理利用。而部分錯(cuò)覺(jué)會(huì)干擾醫(yī)師的正常操作，應(yīng)進(jìn)行規(guī)避。目前尚無(wú)系統(tǒng)臨床指南應(yīng)對(duì)繁雜的視錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象，今后的科研和臨床熱點(diǎn)應(yīng)聚焦口腔醫(yī)學(xué)中的視錯(cuò)覺(jué)現(xiàn)象，規(guī)范化各類錯(cuò)覺(jué)的處理、應(yīng)對(duì)方法，使其成為口腔醫(yī)師臨床操作規(guī)范的一部分。