王照石，劉欣，單麗華

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔正畸科，河北 石家莊（050000）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種危害兒童身心健康，影響其生長發(fā)育及認(rèn)知功能的睡眠呼吸障礙性疾病。OSAHS在兒童中較常見，發(fā)病率為1%～3%，如不及時(shí)干預(yù)，可能造成一系列病理改變，如行為異常、認(rèn)知缺陷、生長發(fā)育遲緩等。兒童OSAHS病因復(fù)雜、危害嚴(yán)重，許多臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，導(dǎo)致兒童OSAHS治療延遲，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥；而且兒童OSAHS無論在病因、臨床特征還是診斷治療等方面均與成人不盡相同，成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于兒童；因此，兒童OSAHS的早期診斷非常重要。本文對兒童OSAHS的診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述。

1 兒童OSAHS的病因和臨床表現(xiàn)

導(dǎo)致兒童OSAHS的病因很多，常見的鼻部有慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻腔腫物、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，舌咽部有舌體肥大、咽部腫物等，喉部及氣管主要癥狀有喉嚨氣管新生物、喉軟骨軟化、氣管狹窄等，但所有病因中最主要的是腺樣體或和扁桃體肥大［1］，約占兒童OSAHS發(fā)病因素的70%，好發(fā)于3～5歲兒童。另外，肥胖兒童上氣道相較于正常兒童狹窄［2］，在接受多導(dǎo)睡眠檢查的患者中，最終確診為睡眠呼吸暫停的患者通常比未確診者體重高［3］，研究表明，體重指數(shù)（body mass index，BMI）每增加50%以上，OSAHS風(fēng)險(xiǎn)就增加10%左右［4］。再者，面部發(fā)育不良以及影響神經(jīng)調(diào)控的因素，如服用鎮(zhèn)靜藥物、全身肌張力降低等也可導(dǎo)致兒童OSAHS的發(fā)生。

兒童OSAHS最常見的夜間癥狀是睡眠打鼾，可伴有呼吸暫停、憋氣、夜間盜汗、夜尿增多等表現(xiàn)［5］?；純喊滋熘饕Y狀是張口呼吸，并被證實(shí)是面部發(fā)育異常的主要原因之一（常稱為腺樣體面容），表現(xiàn)為牙齒、頜骨發(fā)育不良等［6］。其他常見癥狀還包括反復(fù)上呼吸道感染、耳部感染、吞咽困難、語音及聽力問題等，典型并發(fā)癥有生長發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙以及糖尿病、心血管疾病等［7-8］。

2 兒童OSAHS的診斷方法

2.1 病史及體格檢查

睡眠時(shí)打鼾是家長帶孩子就診的重要主訴之一，若打鼾伴有白天嗜睡、煩躁易怒、注意力不集中、生長發(fā)育遲緩則高度懷疑OSAHS。目前應(yīng)用最廣泛的兒童OSAHS相關(guān)調(diào)查問卷是阻塞性睡眠呼吸暫停18項(xiàng)生活質(zhì)量調(diào)查表（OSA-18）和兒童睡眠問卷（Children's Sleep Questionnaire，PSQ）［9-10］。前者涵蓋5個方面內(nèi)容（18個條目），后者由22個封閉式問題組成，均包含身體特征、睡眠情況、日間癥狀、病史等方面問題。然而，此類問卷不能單獨(dú)作為診斷工具，仍需結(jié)合病史、臨床檢查等增加診斷準(zhǔn)確性及特異度，必要時(shí)選擇多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）進(jìn)行確診。

體檢是診斷兒童OSAHS的重要環(huán)節(jié)，特別是腺樣體和扁桃體肥大、顱面發(fā)育異常、肥胖等危險(xiǎn)人群。面部發(fā)育情況與兒童OSAHS存在相關(guān)性，如小頜畸形、腭蓋高拱、長面型等兒童罹患OSAHS的可能性更高［11］，口腔科醫(yī)師應(yīng)給予重視，但最主要的危險(xiǎn)因素仍是腺樣體和扁桃體肥大。另外，心肺功能、生長發(fā)育情況等與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。腺樣體位于鼻咽部，其大小無法直接觀察，需要通過鼻咽側(cè)位片、纖維鼻咽鏡等進(jìn)行測量、診斷。扁桃體則一般通過張口壓舌在口內(nèi)直接進(jìn)行測量，通常將扁桃體Ⅱ～Ⅲ度并伴有臨床癥狀診斷為扁桃體肥大。

2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

PSG作為國內(nèi)外公認(rèn)的OSAHS診斷金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)于其他睡眠檢測方法［12-13］。PSG可記錄患者多種生理體征的變化，精準(zhǔn)計(jì)量呼吸程度及睡眠狀況，還可鑒別阻塞性、混合性或中樞性睡眠呼吸障礙。兒童呼吸狀況不同于成人，因此兒童PSG監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與成年人明顯不同。另外，PSG監(jiān)測仍存在諸多不足，普遍存在首夜效應(yīng)，兒童也不例外，很可能因?yàn)榻箲]緊張、環(huán)境不熟悉及設(shè)備的影響而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降［14］，PSG高昂的價(jià)格且數(shù)量不足導(dǎo)致供不應(yīng)求，加之無人值守可能會出現(xiàn)信號丟失等問題使得PSG的應(yīng)用受到了限制。

2.3 脈搏血氧監(jiān)測

脈搏血氧監(jiān)測與PSG相比，具有價(jià)格低廉、應(yīng)用簡便、兒童耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。該類監(jiān)測常用腕表式儀器，易使患兒感到舒適，可能增加數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，其通過連接手指或腕部動脈采集各種信息［15］。在PSG與脈搏血氧監(jiān)測的對比研究中［16］，低氧指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）與呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）有較強(qiáng)的相關(guān)性，都被認(rèn)為是診斷兒童OSAHS和嚴(yán)重程度的良好參考指標(biāo)。然而，兒童脈搏血氧監(jiān)測也存在較多局限性，因?yàn)镺DI并不能客觀真實(shí)地反映患兒睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重程度，其測量的血氧脈搏與體內(nèi)真實(shí)的血氧情況也存在偏差。Ma等［15］研究表明，兒童脈搏血氧監(jiān)測只在AHI較高的患兒中（AHI＞20）有良好的敏感度（83.33%）與特異度（92.31%），當(dāng)AHI較低時(shí)，其精準(zhǔn)度也隨之明顯降低。

2.4 影像學(xué)檢查

OSAHS的影像學(xué)檢查方法多樣，目前臨床應(yīng)用較為廣泛的有鼻咽側(cè)位X線片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）等。

鼻咽側(cè)位片是臨床應(yīng)用普遍、診斷腺樣體肥大準(zhǔn)確的方法。鼻咽側(cè)位片可以較好地顯示腺樣體大小及阻塞部位，具有方便、快捷、易操作等優(yōu)點(diǎn)。一般將腺樣體最突點(diǎn)至顱底骨面的垂直距離定義為腺樣體厚度A，將硬腭后緣至翼板與顱底交點(diǎn)間的距離定義為鼻咽部的寬度N，若A/N比值≥0.71則認(rèn)為腺樣體病理性肥大［17］?？谇豢祁^顱側(cè)位片是正畸臨床常規(guī)檢查，顯著優(yōu)點(diǎn)是可以重復(fù)測量，并可檢測患者氣道、牙齒及顱面的發(fā)育和變化，受到廣大臨床醫(yī)生的青睞。

CT具有掃描速度快、成像速度快等特點(diǎn)，目前臨床上氣道研究多采用錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）和多層螺旋CT，主要掃描自甲狀軟骨至鼻咽頂部。檢查時(shí)，患者處于清醒狀態(tài)、頭正位、眶耳平面與地面平行，并且保持雙唇閉合、平靜呼吸狀態(tài)、后牙牙尖交錯位，禁止說話及吞咽等動作［18］?？梢运鸭蠚獾赖娜S形態(tài)及不同斷面的容積，明確氣道阻塞水平。

MRI軟組織分辨率優(yōu)于CT，可在任意層面進(jìn)行三維重建。因此，MRI能清晰地觀察上氣道阻塞部位、準(zhǔn)確評價(jià)上氣道三維動態(tài)變化，為OSAHS的確診提供臨床依據(jù)。其不足在于耗時(shí)長、噪音大、耐受性差，并且體內(nèi)留有金屬物品者不能進(jìn)行檢查。近年來有研究認(rèn)為，MRI和CBCT測量結(jié)果與AHI等其他檢測指標(biāo)有密切相關(guān)性，可作為診斷OSAHS及病情嚴(yán)重程度的有效手段［19］，同時(shí)還可克服呼吸造成的運(yùn)動偽影，為OSAHS的診斷及治療效提供參考依據(jù)。

2.5 纖維鼻咽鏡檢查

纖維鼻咽鏡檢查可直接觀察上氣道各層面，是測量腺樣體肥大程度的有效方法：腺樣體占后鼻孔25%以下為1度；26%～50%為2度；51%～75%為3度；76%～100%為4度，通常將3度及以上并伴有臨床癥狀者診斷為腺樣體肥大［20］。纖維鼻咽鏡還可觀察咽鼓管情況，并可定位上氣道的狹窄平面，但由于患兒頭部的高度、纖維鏡的角度以及主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致，都有可能對結(jié)果造成誤差。

2.6 藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡（drug-induced sleep endoscopy，DISE）檢查

藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查是通過給予患者鎮(zhèn)靜藥物（以丙泊酚和右美托嘧啶等藥物為主）［21］，人為誘導(dǎo)患者形成睡眠狀態(tài)，再通過纖維鼻咽喉鏡觀察此狀態(tài)下上氣道情況并存儲錄像，從而鑒別OSAHS患者上氣道的阻塞部位［22-23］。Muller試驗(yàn)或Frideman分級等檢查均在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，不能評估睡眠狀態(tài)下上氣道情況，而DISE不僅可以觀察到患兒睡眠期上氣道各部位的塌陷情況［24］，還可以評估患兒術(shù)前術(shù)后的氣道阻塞平面。但這種檢查方法誘導(dǎo)的睡眠并非自然睡眠，誘導(dǎo)藥物可能使得上氣道肌肉過于松弛而出現(xiàn)假陽性結(jié)果，隨著鎮(zhèn)靜藥物的改善，期待DISE技術(shù)會有更好的發(fā)展。

2.7 聲反射鼻腔測量

聲反射鼻腔測量技術(shù)（acoustic rhinometry，AR）是近年來才逐漸應(yīng)用的反映上氣道狀況的檢查方法。聲反射鼻腔測量技術(shù)利用聲波反射的原理，將鼻咽腔反射回的聲波信號進(jìn)行分析、處理，從而描述上氣道的動態(tài)變化。該方法具有無創(chuàng)、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，并且易于兒童配合，因此成為評估OSAHS患兒鼻腔及鼻咽腔情況的客觀有效的檢查方法。然而，聲反射鼻腔測量的臨床應(yīng)用仍存在爭議，其作為一種檢測工具，能夠幫助醫(yī)師反映氣道內(nèi)部情況，對于診斷結(jié)果及治療方法的選擇，還需臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評估、綜合考量。

總之，診斷兒童OSAHS不但要參考臨床指標(biāo)與數(shù)值，還要考慮兒童癥狀與體征，符合的標(biāo)準(zhǔn)越多，診斷特異性越高。

3 兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1999年，美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society，ATS）制定了兒童OSAHS的PSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，即呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞5次/h或呼吸暫停指數(shù)（apnea index，AI）＞1次/h。2007年，美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）公布了兒童OSAHS臨床指南，其中指出僅依據(jù)臨床評估診斷兒童OSAHS缺乏有效的靈敏性和特異性［25］，過夜PSG才是兒童OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2007年，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定出我國第一版正式的兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)［26］：整夜睡眠中AI＞1次/h或AHI＞5次/h為異常；最低動脈血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜0.92定義為低氧血癥，滿足以上兩條即可定義為OSAHS。2012年，AASM在2007年版的基礎(chǔ)上做了修改，使兒童與成人OSAHS的診斷原則更加一致［27］，認(rèn)為OSAHS診斷內(nèi)容應(yīng)包括呼吸暫停（apnea）、低通氣（hypopnea）以及與呼吸事件相關(guān)的覺醒等，然而并未明確界定各指標(biāo)的參考值。2014年第三版國際睡眠疾病分類簡化了兒童OSAHS的診斷［28］：打鼾、睡眠時(shí)呼吸困難或呼吸阻塞、白天的癥狀（嗜睡、多動等）三者必須至少具備一項(xiàng)；PSG診斷標(biāo)準(zhǔn)較前相似，要求至少具備以下二者之一即①每小時(shí)至少出現(xiàn)1次阻塞性呼吸事件（阻塞性呼吸暫?；蜃枞缘屯猓虎趧用}血二氧化碳分壓PaCO2大于50 mmHg的時(shí)長超過總睡眠時(shí)長的四分之一，伴隨打鼾、矛盾呼吸或平坦的鼻氣道壓力波形。2017年，歐洲呼吸學(xué)會（European Respiratory Society，ERS）對兒童OSAHS病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，用阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）作 為 指標(biāo)，將OAHI≥1～5次/h定義為輕度，OAHI＞5～10次/h定義為中度，OAHI＞10次/h定義為重度OSAHS患兒［29］。

《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）》［30］將中國標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，推薦將OAHI≥1次/h作為兒童OSAHS的診斷界值，其分級參考標(biāo)準(zhǔn)與2017年ERS標(biāo)準(zhǔn)一致，此指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)阻塞性因素是引起OSAHS患兒病理生理變化的根本問題，因此將OAHI作為主要的客觀指標(biāo)，而非AHI；將OAHI＞1次/h作為兒童OSAHS的診斷界值，有利于早期發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)治療的睡眠呼吸障礙患兒。此指南系統(tǒng)評價(jià)了臨床病史、癥狀、體征及PSG指標(biāo)，并解讀了多個臨床熱點(diǎn)問題，收集并研究了大量文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合專家訪談結(jié)果及工作組專家意見，使指南更具準(zhǔn)確性和規(guī)范性，將為OSAHS患兒的臨床診治提供有益的幫助?？谇豢漆t(yī)生應(yīng)該學(xué)會從頭顱側(cè)位片上觀察腺樣體及扁桃體的大小，重視呼吸狀況對頜面部發(fā)育的影響，注重兒童呼吸狀態(tài)的檢查，而不是單純詢問家長“患兒是否有口呼吸”。一般來說通過臨床病史、癥狀及常規(guī)X線片即可大致明確診斷。

綜上所述，兒童OSAHS并不是簡單依靠某一指標(biāo)就能確診，而是要綜合從病史到查體以及各種檢查等諸多因素后給予合理的診斷，任何疑似OSAHS的兒童都應(yīng)進(jìn)行完善的臨床評估。隨著對診斷要求的不斷提高，今后還需開展更多的臨床研究，應(yīng)盡可能發(fā)現(xiàn)敏感性、特異性高的診斷指標(biāo)及更適合、有效的檢測手段，尤其是在解決現(xiàn)階段PSG的高成本、高技術(shù)要求上，才能有效縮短兒童OSAHS的診斷周期。此外，兒科、耳鼻喉科、正畸科等多學(xué)科綜合完善的診治必不可少。同時(shí)，OSAHS防控知識的宣傳與普及、家長自身對患兒危險(xiǎn)因素的識別與防控也應(yīng)加強(qiáng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。