胡 梵 王一斌
(四川大學華西第二醫(yī)院兒科出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室 四川·成都 610041)
臨床教學查房是醫(yī)學教育的重要組成部分。隨著我國醫(yī)學教育系統(tǒng)的成熟,接受臨床教學的人員包括了本科實習生、研究生、進修生、轉崗培訓醫(yī)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員等多個層次。教學查房的規(guī)范化有利于培養(yǎng)各級學生特別是規(guī)范化培訓學員全面的臨床思維、正確的診療技術。
由于目前臨床上存在主診醫(yī)生帶教意識不強、教學方法不專業(yè)、教學內容不全面等問題,我院于2018年開始組織了兒科督導查房專家組,構建了主診醫(yī)生查房評價體系,以提高臨床教學質量。本研究旨在分析督導查房對提高兒科臨床教學水平的作用。
兒科各病區(qū)承擔查房工作的主診醫(yī)生,其職稱包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。
由醫(yī)院聘請臨床及教學經(jīng)驗豐富的老專家組成督導組,兒科主任及醫(yī)療、教學副主任定期或不定期參與。
1.3.1 參與晨交班
通過晨交班了解科室整體工作作風、病種分布、危重癥患者情況。對交班方式、交班內容提出建議。選擇晨交班中的代表性病例進行督導查房。
1.3.2 醫(yī)生的職業(yè)形象
檢查主診醫(yī)生及醫(yī)療組其他醫(yī)生個人儀容儀表是否整潔、聽診器是否按要求佩帶、常用查體工具如手表及電筒等是否準備好。查房時各級醫(yī)生站位是否合理。在病人床旁按常規(guī)站位,主診醫(yī)生站患者右側、管床住院醫(yī)師站患者左側,其他醫(yī)生站床尾。
1.3.3 問診及查體
管床住院醫(yī)師匯報患者情況,包括現(xiàn)病史、查體及輔助檢查情況。主診醫(yī)師補充詢問病史、并進行查體。
1.3.4 病例分析
由管床住院醫(yī)師提出目前的診斷及鑒別診斷,主診醫(yī)師進行啟發(fā)式提問,組織其他醫(yī)生共同討論。此后,由主診醫(yī)師進行病史特點總結、統(tǒng)一體征,對病例進行全面分析,中間穿插知識點的講解以及相關新進展。最后總結診斷、鑒別診斷以及治療原則。
1.3.5 總結與反饋
督導組專家對主診醫(yī)師的查房進行點評,提出優(yōu)點,同時指出不足之處并給予改進建議,最后進行評分。每輪對所有在崗主診醫(yī)師晨后督導后,督導組給出整體意見,主要從醫(yī)德醫(yī)風、查房形式、查房內容、教學效果等多個方面幫助兒科提高教學查房水平。
采用SPSS23.0軟件,比較三輪督導中評分的差異,以及第三輪中接受不同督導次數(shù)的醫(yī)生評分差異。三組間的比較采用one-way ANOVA方差分析,posthoc分析采用Turkey檢驗。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。
自2018年至今,共進行三輪督導。第一輪督導32名醫(yī)生,第二輪督導43名醫(yī)生,第三輪督導36名醫(yī)生。共有16名醫(yī)生參加了全部三輪督導。
(1)接受督導后醫(yī)生的評分有明顯提升,三輪總體評分分別為 71.3±8.8,75.0±7.5,76.7±7.2。第三輪評分與第一輪評分有顯著差異(p=0.018)。此外,比較參加了全部三輪督導的16名醫(yī)生評分情況,三輪評分分別為70.7±9.7,75.3±7.1,79.3±5.4。第三輪較第一輪評分上升顯著(p=0.007),第三輪評分較第二輪評分有上升,但差異無統(tǒng)計學意義(p=0.318)。(圖1)。
圖1:三輪督導評分的比較
(2)第三輪督導中,參加過三輪、兩輪督導及第一次參加督導的醫(yī)生評分分別為 79.3±5.4,77.9±8.2,69.2±8.0(圖 2)。三輪組評分顯著高于一輪組(p=0.006),兩輪組(p=0.027)評分顯著高于一輪組(p=0.027)。三輪組與兩輪組無顯著差異(p=0.856)。
圖2:一輪組、兩輪組、三輪組的督導評分比較
我院是國內知名的醫(yī)療、教學、科研一體的三級甲等醫(yī)院。查房工作不僅關系到醫(yī)療質量、醫(yī)療安全,也是醫(yī)學教育實踐的重要載體。查房質量決定了醫(yī)學生能否有效將理論知識與臨床實踐相結合,也決定了醫(yī)院培養(yǎng)的接班人能否具有過硬的基本理論、基本知識、基本技能以及解決臨床問題的綜合能力。
近年來,教學工作在醫(yī)生的職稱評定、薪酬分配等方面所占比重較低,導致醫(yī)生教學積極性不高;另一方面,多數(shù)查房醫(yī)生沒有接受過專門的查房訓練,對于臨床中的教學方法和教學技巧知之甚少,新晉升的查房醫(yī)生還存在自身臨床水平有限、教學經(jīng)驗不足等問題。這些原因導致各科室、各醫(yī)療組查房水平差異較大,學生在臨床實踐中無法接受標準化、全面化的臨床教學。因此,如何提高查房質量,提升臨床教學水平是亟待解決的重要問題。
既往研究表明,督導查房能幫助查房醫(yī)生認識到自身的不足、持續(xù)性改進查房質量。能夠幫助主診醫(yī)生明確教學目的、合理安排查房時間、選擇正確的教學方法、培養(yǎng)學生正確的臨床思維。因此,我院結合自身實際情況,成立了專家督導組,采用全面覆蓋、隨機抽查、精選病例、全程參與的模式,完成所有查房醫(yī)生的查房點評工作。專家組每次隨機抽選一名醫(yī)生進行督導,不提前通知,不讓查房醫(yī)生提前準備,以體現(xiàn)其最真實的查房水平。所選病例以兒科具有代表性的常見病多發(fā)病為主,體現(xiàn)專業(yè)特色、適合臨床教學。教學工作不只包含教學內容,還包含師德師風、儀容儀表等內容,所以,督導查房從晨交班開始,通過晨交班了解科室整體精神風貌、醫(yī)護職業(yè)狀態(tài),在提升查房醫(yī)生水平之前先提升科室的整體氛圍。床旁診查以及病例分析是督導的重點,主要針對查房中常見的問題進行改進,如病史詢問不詳細、查體不規(guī)范、分析病情不全面、知識點未講透徹等。整個查房時間控制在45分鐘以內,符合臨床教學的特點。
通過三輪督導的評分變化可以看出,接受督導之后,主診醫(yī)生的查房教學水平有明顯提升。從全程參加了三輪督導的16名醫(yī)生自身對照可以看出,盡管第二輪比第一輪,第三輪比第二輪提升均不顯著,但第三輪比第一輪有明顯提升,體現(xiàn)了量變到質變的過程。比較參加過三輪、兩輪及一輪督導的醫(yī)生評分也可以看出,醫(yī)生的臨床教學水平與接受督導次數(shù)正相關。由此可見,反復多次督導有利于提升醫(yī)生的整體查房質量。因此,督導查房可以常態(tài)化反復開展。本研究提示,參加兩輪及三輪督導的醫(yī)生評分差異不顯著,因此,在三輪督導之后可考慮差異化督導,對評分高的醫(yī)生減少督導次數(shù),對多次督導效果仍不理想的醫(yī)生加強培訓,并反復督導。這樣更能有的放矢,提高效率,盡快縮小醫(yī)生之間的水平差異。
在督導查房中,發(fā)現(xiàn)目前臨床教學存在諸多問題需要不斷改進。兒科查房醫(yī)生水平不均衡,少數(shù)醫(yī)師進步相對緩慢。體格檢查應更加規(guī)范、全面且重點突出,注重教學效果。對疾病的講解中需要注意對專業(yè)知識以及“三基”進行全面的復習和學習,避免注意力過度集中于本專業(yè)相關知識點。在臨床教學中除了注意知識的深度與廣度,還應該兼顧不同層次的臨床培訓要求。
為進一步提升兒科整體的查房水平,我院在督導查房的基礎上已開展查房主治醫(yī)師崗位的準入考核。在擔任查房醫(yī)師前,首選要接受專家督導組及兒科主任、副主任的查房考核,如果不合格則不能獲得查房資格。由于目前國內沒有專門且系統(tǒng)的查房醫(yī)生培訓課程,為確保新上崗的查房主診醫(yī)生的查房質量,或可考慮建立專門的培訓系統(tǒng),由經(jīng)驗豐富的專家進行授課、由查房較好的主診醫(yī)師進行示范查房,以快速提升青年醫(yī)生的教學水平。
總之,督導查房對于提升兒科臨床教學水平提升有明確的作用,對查房醫(yī)生的教學能力提高大有裨益,值得推廣并常態(tài)化開展。