楊龍飛 王彥彬 宋晨 李軍華 樓揚(yáng)鋒 季澤益

目前臨床上治療帶狀皰疹引起的排尿困難以抗病毒藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療為主，同時輔以口服改善排尿癥狀的藥物或留置尿管進(jìn)行對癥處理[1]。但是此療法療程較長，且仍有部分患者經(jīng)對癥治療后排尿功能無法恢復(fù)，需再次留置尿管或其他輔助治療，這無疑對患者生活造成不少困擾。研究表明，骶神經(jīng)磁刺激（sacral nerve magnetic stimulation，SMS）在治療神經(jīng)損害引起的排尿功能障礙方面療效明顯[2-3]。另有研究表明，SMS可以刺激逼尿肌收縮，改善膀胱逼尿肌無力等情況[4]。帶狀皰疹引起的排尿障礙是由于病毒侵害S2～4神經(jīng)所造成的，故筆者嘗試采用SMS治療帶狀皰疹引起的排尿困難，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2020年6月因帶狀皰疹引起排尿困難至杭州市第三人民醫(yī)院就診的39例患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組19例、觀察組20例。對照組男8例，女11例；年齡27～78（63±5）歲；皮疹均為單側(cè)分布，男性患者主要分布于臀部、陰阜、陰莖、陰囊、肛周，女性患者主要分布于臀部、陰阜、大陰唇、大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝、肛周；治療前膀胱殘余尿量為（178.39±83.19）ml；最大膀胱容量為（348.53±83.68）ml；最大尿流率為（9.13±1.44）ml/s；平均尿流率為（7.73±1.24）ml/s。觀察組男7例，女13例；皮疹均為單側(cè)分布，男性患者主要分布于臀部、陰阜、陰莖、陰囊、下腹部、大腿內(nèi)側(cè)，女性患者主要分布于臀部、陰阜、大陰唇、大腿內(nèi)側(cè)、下腹部、肛周；年齡30～76（64±5）歲；治療前膀胱殘余尿量為（180.16±82.97）ml；最大膀胱容量為（353.14±88.32）ml；最大尿流率為（9.19±1.62） ml/s；平均尿流率為（7.95±1.37）ml/s。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷明確為帶狀皰疹；（2）既往無排尿困難史；（3）治療前后均行尿流動力學(xué)和膀胱殘余尿量檢查。排除前列腺增生、急性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、膀胱攣縮、外傷引起脊髓損傷等導(dǎo)致的排尿障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組采取皮膚科相應(yīng)對癥治療，包括阿昔洛韋抗病毒、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、非甾體類藥物止痛等，對于排尿不暢或膀胱殘余尿量較多的患者給予留置導(dǎo)尿，并行膀胱功能訓(xùn)練。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施SMS治療。使用magneuro100型SMS治療儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司）進(jìn)行治療，將磁刺激磁場發(fā)生器安裝在治療椅底部中央處，囑患者俯臥位，治療過程中隨時指導(dǎo)患者調(diào)整姿勢，確定S3位置（大約在骶骨上緣和尾骨連線的中點(diǎn)向左右各旁開一橫指），將“8”字行磁線圈對準(zhǔn)兩側(cè)S3，先采用單個脈沖刺激，S3神經(jīng)反應(yīng)時可觀測到雙側(cè)足拇趾屈曲和明顯的肛門收縮感，此時可以開始治療。磁刺激參數(shù)設(shè)置：強(qiáng)度設(shè)為最大強(qiáng)度的70%～80%，刺激頻率設(shè)為10 Hz；采取間歇性刺激，連續(xù)刺激 20 s、休息 2 s，每次 10 min，2 次/d，10 次/周，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者治療前后行泌尿系B超檢查，以測定最大膀胱容量、膀胱殘余尿量；使用GBS002型尿流動力學(xué)檢查儀（加拿大Laborie公司）檢測最大尿流率、平均尿流率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后最大膀胱容量及膀胱殘余尿量比較 治療前，兩組患者膀胱最大容量及膀胱殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者膀胱最大容量明顯增加，膀胱殘余尿量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且較對照組改善更明顯（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后最大膀胱容量及膀胱殘余尿量比較（ml）

2.2 兩組患者治療前后最大尿流率及平均尿流率比較 治療前，兩組患者最大尿流率及平均尿流率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，觀察組最大尿流率及平均尿流率均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義（均P＜0.05），且較對照組改善更明顯（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后最大尿流率及平均尿流率比較（ml/s）

3 討論

帶狀皰疹是由于長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病，女性發(fā)病風(fēng)險高于男性[1，5]。帶狀皰疹病毒導(dǎo)致的皮損絕大多數(shù)呈帶狀或束帶狀簇集分布，幾乎為單側(cè)發(fā)病，臨床癥狀主要有神經(jīng)痛、排尿困難等[1]。據(jù)報(bào)道，腰骶部帶狀皰疹發(fā)病率約占全身的11%[5]。某研究表明，帶狀皰疹引起的排尿困難發(fā)生率約為4%[6]，常在皮疹出現(xiàn)后數(shù)日發(fā)生。雖然該病預(yù)后較好，但是病程可持續(xù)4～8周，甚至更久[7-9]。膀胱的支配神經(jīng)有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)，其中交感神經(jīng)支配逼尿肌起抑制作用，副交感神經(jīng)支配逼尿肌起興奮作用，運(yùn)動纖維支配膀胱括約肌，而排尿反射由副交感神經(jīng)控制[10]。若水痘-帶狀皰疹病毒侵犯支配膀胱逼尿肌的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，則傳導(dǎo)沖動功能可能喪失，排尿反射不能形成，導(dǎo)致逼尿肌收縮減弱，尿道括約肌不能松弛，進(jìn)而造成排尿困難，甚至尿潴留。如果未能及時處理，則可能繼發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石及腎積水，甚至導(dǎo)致腎功能不全。

SMS是利用一定強(qiáng)度的時變磁場對神經(jīng)再生和運(yùn)動功能起恢復(fù)作用的一種無創(chuàng)治療手段。在不同參數(shù)設(shè)置下，SMS能引起膀胱逼尿肌的興奮或抑制，改善其與尿道括約肌的協(xié)調(diào)收縮活動，起到雙向調(diào)節(jié)的作用，有助于正常排尿功能的恢復(fù)[11]。其作用機(jī)制可能是SMS治療儀產(chǎn)生的磁場作用于人體組織，使神經(jīng)組織除極化產(chǎn)生電效應(yīng)，而這些電效應(yīng)改變了組織功能，從而影響逼尿肌產(chǎn)生興奮或抑制作用，最終達(dá)到神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用[12]。既往對SMS的研究多集中在膀胱過度活動方面，對于膀胱無力開展的研究較少。Lin等[13]報(bào)道SMS能夠激活膀胱逼尿肌，提高膀胱排空的能力。另有研究報(bào)道，SMS可以使無力的逼尿肌產(chǎn)生收縮[14]。王夢婷等[12]研究表明，SMS治療脊髓神經(jīng)受損導(dǎo)致的逼尿肌無力療效確切。因此，本研究嘗試采用SMS治療帶狀皰疹引起的排尿困難并觀察療效。治療前泌尿系B超和尿動力學(xué)檢查提示患者膀胱逼尿肌無力，最大尿流率均明顯下降。有文獻(xiàn)報(bào)道急性期帶狀皰疹引起排尿困難的患者出現(xiàn)逼尿肌無反射的比例為100%，但當(dāng)4～6周排尿功能恢復(fù)后再次行尿流動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)逼尿肌反射恢復(fù)[15]。本研究的治療療程為2周，治療后對患者再次行膀泌尿系B超和尿動力學(xué)檢查，結(jié)果顯示觀察組患者膀胱殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及平均尿流率均有明顯改善，且較對照組改善更明顯。這說明經(jīng)過一定療程的SMS治療后，磁刺激通過調(diào)節(jié)骶神經(jīng)誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮，能起到改善患者排尿功能的作用。另有文獻(xiàn)報(bào)道SMS可以延緩乙酰膽堿酯酶的降解，從而增加逼尿肌的興奮性和收縮力，改善逼尿肌無力的情況[16]。也有學(xué)者認(rèn)為SMS可以平衡逼尿肌與尿道括約肌的功能，調(diào)節(jié)排尿反射通路[17]。

綜上所述，SMS治療帶狀皰疹引起的排尿困難效果良好，具有無創(chuàng)、易被患者接受等優(yōu)勢，可在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。