毛艷 解方舟 張靜雅 顧晨龍

認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是針對輕、中度抑郁障礙的主要心理治療方法，其療效目前已得到廣泛認(rèn)可[1]。CBT基于抑郁障礙的概念針對治療提出的要求較高（持續(xù)周期長，次數(shù)多，治療師需要長期接受訓(xùn)練等）[2]，這就限制了CBT在基層醫(yī)療機構(gòu)的推廣。近年來為了適應(yīng)基層醫(yī)療的需求，國際上提出了簡短認(rèn)知行為療法（brief cognitive behavior therapy，BCBT）。針對抑郁障礙，BCBT保留了CBT中最主要的有效成分（自動思維的修正和行為激活），減少了對治療效果影響較小的成分（核心信念的修正等）[3]。目前大部分研究以藥物治療聯(lián)合BCBT作為觀察組，故無法排除藥物治療的影響。因此，筆者觀察并比較了單一BCBT、單一藥物治療以及藥物治療聯(lián)合BCBT對抑郁障礙患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年3月至2020年6月在杭州市第七人民醫(yī)院和惠州市第二人民醫(yī)院門診就診的抑郁障礙患者97例為研究對象，其中前者33例，后者64例。按隨機數(shù)字表法分為3組，即BCBT組（僅給予BCBT）31例、聯(lián)合治療組（給予常規(guī)藥物治療和BCBT）33例、藥物組（僅給予常規(guī)藥物治療）33例。3組患者在性別、年齡、受教育年限等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），見表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale-24，HAMD-24）評分 8～35 分[4]；（3）自愿參加本研究，且承諾完成6次心理治療并配合評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有器質(zhì)性腦功能損傷或其他嚴(yán)重的軀體疾病；（2）共患人格障礙或其他精神障礙；（3）合并接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。本研究經(jīng)杭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和惠州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方案 BCBT組僅接受BCBT，聯(lián)合治療組接受藥物治療和BCBT，藥物組僅接受藥物治療；治療周期為 6 周。（1）BCBT：治療頻率為 1 次/周，1 h/次，共6次[5]。使用手冊化的治療方案[6-7]，每次治療的內(nèi)容包括：①抑郁障礙的心理教育；解釋行為和情緒的關(guān)系；解釋適應(yīng)性行為；作業(yè)。②回顧作業(yè)；使用活動表，學(xué)習(xí)并記錄愉悅度和掌控感，行為激活，深入理解適應(yīng)性的行為與情緒的關(guān)系；作業(yè)。③回顧作業(yè)；練習(xí)使用三欄表，識別自動思維，解釋認(rèn)知和感受的關(guān)系，理解認(rèn)知/想法和情緒感受/行為的關(guān)系；作業(yè)。④回顧作業(yè)；練習(xí)使用五欄表，解釋和挑戰(zhàn)自動思維，形成合理的替代想法；作業(yè)。⑤回顧作業(yè)；練習(xí)使用七欄表，學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)自動思維的策略，繼續(xù)解釋和挑戰(zhàn)自動思維；作業(yè)。⑥回顧作業(yè)；鞏固前期效果，制定預(yù)防復(fù)發(fā)計劃；評估和結(jié)束治療。（2）藥物治療：給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑鹽酸舍曲林（規(guī)格：50 mg/片，批號：H10980141，美國輝瑞制藥有限公司）口服，起始劑量50 mg/次、1次/d，根據(jù)病情嚴(yán)重程度最高劑量可增加至 200 mg/次、1 次/d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并比較3組患者治療前（基線評估）、治療后（基線評估后第6周）、隨訪期間（基線評估后第10周）的下述指標(biāo)。（1）HAMD-24：是臨床上用于評定抑郁癥狀嚴(yán)重程度的他評量表，包含焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感等7個因子。共有24個項目，其中第4、5、6、12、13、16、17、18、21 項采用 0～2 分的三級評分法，其余項目采用0～4分的五級評分法?？偡衷礁撸硎疽钟舭Y狀越嚴(yán)重?？偡郑?5分表示患者可能為重度抑郁；35～＞20分表示患者可能為輕度或中度抑郁；＜8分表示患者無抑郁癥狀。（2）抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）：是較為常用的評定抑郁癥狀嚴(yán)重程度的自評量表，共有20個項目，采用1～4分的四級評分法，其中第 2、5、6、11、12、14、16、17、18、20 項為反向評分題，其余項目均為正向評分題。20個項目得分相加即總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)總分。標(biāo)準(zhǔn)總分越高，表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。標(biāo)準(zhǔn)總分＞72分表示患者可能為重度抑郁；63～72分表示患者可能為中度抑郁；53～＜63分表示患者可能為輕度抑郁；＜53分表示患者無抑郁癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；不同時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時點HAMD-24評分的變化和比較各組患者治療后HAMD-24評分均逐漸下降，隨訪期間＜治療后＜治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者治療前及治療后HAMD-24評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；隨訪期間HAMD-24評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中BCBT組＜聯(lián)合治療組＜藥物組，見表2。

表2 3組患者不同時點HAMD-24評分的變化和比較（分）

2.2 3組患者不同時點SDS評分的變化和比較 各組患者治療后SDS評分均有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者治療前及治療后SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；隨訪期間SDS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中BCBT組＜聯(lián)合治療組＜藥物組，見表3。

表3 3組患者不同時點SDS評分的變化和比較（分）

3 討論

貝克的認(rèn)知理論認(rèn)為抑郁障礙患者存在著自我參照的偏差[8]。神經(jīng)機制的研究顯示，自我參照加工過程的神經(jīng)基礎(chǔ)主要是由內(nèi)側(cè)前額葉皮層、前扣帶回以及杏仁核等相關(guān)腦區(qū)構(gòu)成[9]。研究表明，CBT的自動思維矯正可以減弱抑郁障礙患者杏仁核對負(fù)性刺激的激活程度，其中抑郁障礙患者對CBT的治療反應(yīng)與背側(cè)前扣帶回的激活程度相關(guān)[10]。功能磁共振成像結(jié)果顯示，接受CBT的行為激活時，抑郁障礙患者的內(nèi)側(cè)前額葉皮層激活增強[11]。CBT治療抑郁障礙的活性成分研究發(fā)現(xiàn)，只聚焦于行為激活的干預(yù)或者行為激活+自動思維矯正的干預(yù)以及完整的CBT（包括行為激活、自動思維和核心信念的矯正）在改善抑郁的短期和長期療效上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。因此，基于CBT治療抑郁障礙的神經(jīng)機制和活性成分的研究，BCBT保留了治療中最主要的有效成分，即自動思維的修正和行為激活。心理治療能夠有效得緩解患者的心理疾患，活性成分不僅僅只有具體心理治療技術(shù)的療效，還包括心理治療所帶來的安慰劑效應(yīng)。心理治療中的安慰劑指的是心理治療的共同因素所帶來的療效，共同因素是指不同理論取向的心理治療共有的普遍因素，如治療設(shè)置、治療師的資質(zhì)、治療同盟、來訪者的期待等[13]。相關(guān)研究證實安慰劑效應(yīng)是治療過程的關(guān)鍵因素[14]，甚至有些學(xué)者認(rèn)為心理治療的安慰劑效應(yīng)可以作為干預(yù)手段之一，并運用于臨床實踐中?？梢姡谛睦碇委熯^程中，安慰劑效應(yīng)是影響治療效果的重要因素。為了控制與平衡安慰劑效應(yīng)，主要使用以下策略：（1）使用手冊化的 BCBT 方案（治療設(shè)置）；（2）使用面談計量表評估治療關(guān)系（治療同盟）；（3）告知來訪者所有心理治療師具有從業(yè)10年以上的豐富經(jīng)驗（來訪者的期待）。

本研究結(jié)果對BCBT組（僅給予BCBT）、聯(lián)合治療組（給予常規(guī)藥物治療和BCBT）、藥物組（僅給予常規(guī)藥物治療）患者治療前（基線評估）、治療后（基線評估后第6周）、隨訪期間（基線評估后第10周）的HAMD-24、SDS評分進(jìn)行評估與比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組患者不同時點HAMD-24及SDS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著時間的延長均有所改善，這提示3種干預(yù)方法均有助于改善抑郁癥狀。交互效應(yīng)顯示不同干預(yù)方法隨著時間的變化對干預(yù)結(jié)果的影響不同。隨訪結(jié)果顯示，BCBT組及聯(lián)合治療組HAMD-24及SDS評分均低于藥物組，這提示BCBT和聯(lián)合治療的持久效果優(yōu)于單一藥物治療，這與Leahy[15]的研究結(jié)論一致。筆者分析原因，可能是對于患者來說，單一藥物治療的可接受程度不高，總有因害怕不良反應(yīng)、藥物依賴性等原因而降低服藥依從性的情況發(fā)生[16]。另外，BCBT組和聯(lián)合治療組的患者能在生活中運用所學(xué)習(xí)到的技術(shù)，并通過家庭作業(yè)反饋給治療師，治療師也會回饋患者，這樣患者能不斷鞏固應(yīng)對抑郁的知識，這對治療效果起著積極的影響。可見，BCBT可能與CBT類似，預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)的效果可能優(yōu)于藥物治療[17-18]。隨訪結(jié)果顯示，與BCBT組比較，聯(lián)合治療組的療效無明顯優(yōu)勢，這與以往研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果最好的結(jié)論并不一致[17]。這可能與心理治療聯(lián)合藥物治療的不良反應(yīng)有關(guān)[19]，心理治療過程繁瑣，可能會增加患者的心理負(fù)擔(dān)和消極情緒，一些患者認(rèn)為接受聯(lián)合治療表明病情比較嚴(yán)重。

綜上所述，單一BCBT及BCBT聯(lián)合藥物治療均能夠有效緩解抑郁障礙患者的抑郁癥狀，持久效果優(yōu)于單一藥物治療。