毛艷 解方舟 張靜雅 顧晨龍

認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是針對輕、中度抑郁障礙的主要心理治療方法，其療效目前已得到廣泛認可[1]。CBT基于抑郁障礙的概念針對治療提出的要求較高（持續(xù)周期長，次數(shù)多，治療師需要長期接受訓練等）[2]，這就限制了CBT在基層醫(yī)療機構的推廣。近年來為了適應基層醫(yī)療的需求，國際上提出了簡短認知行為療法（brief cognitive behavior therapy，BCBT）。針對抑郁障礙，BCBT保留了CBT中最主要的有效成分（自動思維的修正和行為激活），減少了對治療效果影響較小的成分（核心信念的修正等）[3]。目前大部分研究以藥物治療聯(lián)合BCBT作為觀察組，故無法排除藥物治療的影響。因此，筆者觀察并比較了單一BCBT、單一藥物治療以及藥物治療聯(lián)合BCBT對抑郁障礙患者的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年3月至2020年6月在杭州市第七人民醫(yī)院和惠州市第二人民醫(yī)院門診就診的抑郁障礙患者97例為研究對象，其中前者33例，后者64例。按隨機數(shù)字表法分為3組，即BCBT組（僅給予BCBT）31例、聯(lián)合治療組（給予常規(guī)藥物治療和BCBT）33例、藥物組（僅給予常規(guī)藥物治療）33例。3組患者在性別、年齡、受教育年限等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05），見表1。入組標準：（1）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》抑郁障礙的診斷標準；（2）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale-24，HAMD-24）評分 8～35 分[4]；（3）自愿參加本研究，且承諾完成6次心理治療并配合評估。排除標準：（1）患有器質(zhì)性腦功能損傷或其他嚴重的軀體疾??；（2）共患人格障礙或其他精神障礙；（3）合并接受重復經(jīng)顱磁刺激治療。本研究經(jīng)杭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會和惠州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方案 BCBT組僅接受BCBT，聯(lián)合治療組接受藥物治療和BCBT，藥物組僅接受藥物治療；治療周期為 6 周。（1）BCBT：治療頻率為 1 次/周，1 h/次，共6次[5]。使用手冊化的治療方案[6-7]，每次治療的內(nèi)容包括：①抑郁障礙的心理教育；解釋行為和情緒的關系；解釋適應性行為；作業(yè)。②回顧作業(yè)；使用活動表，學習并記錄愉悅度和掌控感，行為激活，深入理解適應性的行為與情緒的關系；作業(yè)。③回顧作業(yè)；練習使用三欄表，識別自動思維，解釋認知和感受的關系，理解認知/想法和情緒感受/行為的關系；作業(yè)。④回顧作業(yè)；練習使用五欄表，解釋和挑戰(zhàn)自動思維，形成合理的替代想法；作業(yè)。⑤回顧作業(yè)；練習使用七欄表，學習挑戰(zhàn)自動思維的策略，繼續(xù)解釋和挑戰(zhàn)自動思維；作業(yè)。⑥回顧作業(yè)；鞏固前期效果，制定預防復發(fā)計劃；評估和結束治療。（2）藥物治療：給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑鹽酸舍曲林（規(guī)格：50 mg/片，批號：H10980141，美國輝瑞制藥有限公司）口服，起始劑量50 mg/次、1次/d，根據(jù)病情嚴重程度最高劑量可增加至 200 mg/次、1 次/d。

1.2.2 觀察指標 觀察并比較3組患者治療前（基線評估）、治療后（基線評估后第6周）、隨訪期間（基線評估后第10周）的下述指標。（1）HAMD-24：是臨床上用于評定抑郁癥狀嚴重程度的他評量表，包含焦慮/軀體化、體重、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感等7個因子。共有24個項目，其中第4、5、6、12、13、16、17、18、21 項采用 0～2 分的三級評分法，其余項目采用0～4分的五級評分法?？偡衷礁撸硎疽钟舭Y狀越嚴重。總分＞35分表示患者可能為重度抑郁；35～＞20分表示患者可能為輕度或中度抑郁；＜8分表示患者無抑郁癥狀。（2）抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）：是較為常用的評定抑郁癥狀嚴重程度的自評量表，共有20個項目，采用1～4分的四級評分法，其中第 2、5、6、11、12、14、16、17、18、20 項為反向評分題，其余項目均為正向評分題。20個項目得分相加即總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標準總分。標準總分越高，表示抑郁癥狀越嚴重。標準總分＞72分表示患者可能為重度抑郁；63～72分表示患者可能為中度抑郁；53～＜63分表示患者可能為輕度抑郁；＜53分表示患者無抑郁癥狀。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；不同時點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者不同時點HAMD-24評分的變化和比較各組患者治療后HAMD-24評分均逐漸下降，隨訪期間＜治療后＜治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。3組患者治療前及治療后HAMD-24評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；隨訪期間HAMD-24評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其中BCBT組＜聯(lián)合治療組＜藥物組，見表2。

表2 3組患者不同時點HAMD-24評分的變化和比較（分）

2.2 3組患者不同時點SDS評分的變化和比較 各組患者治療后SDS評分均有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。3組患者治療前及治療后SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；隨訪期間SDS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其中BCBT組＜聯(lián)合治療組＜藥物組，見表3。

表3 3組患者不同時點SDS評分的變化和比較（分）

3 討論

貝克的認知理論認為抑郁障礙患者存在著自我參照的偏差[8]。神經(jīng)機制的研究顯示，自我參照加工過程的神經(jīng)基礎主要是由內(nèi)側前額葉皮層、前扣帶回以及杏仁核等相關腦區(qū)構成[9]。研究表明，CBT的自動思維矯正可以減弱抑郁障礙患者杏仁核對負性刺激的激活程度，其中抑郁障礙患者對CBT的治療反應與背側前扣帶回的激活程度相關[10]。功能磁共振成像結果顯示，接受CBT的行為激活時，抑郁障礙患者的內(nèi)側前額葉皮層激活增強[11]。CBT治療抑郁障礙的活性成分研究發(fā)現(xiàn)，只聚焦于行為激活的干預或者行為激活+自動思維矯正的干預以及完整的CBT（包括行為激活、自動思維和核心信念的矯正）在改善抑郁的短期和長期療效上差異無統(tǒng)計學意義[12]。因此，基于CBT治療抑郁障礙的神經(jīng)機制和活性成分的研究，BCBT保留了治療中最主要的有效成分，即自動思維的修正和行為激活。心理治療能夠有效得緩解患者的心理疾患，活性成分不僅僅只有具體心理治療技術的療效，還包括心理治療所帶來的安慰劑效應。心理治療中的安慰劑指的是心理治療的共同因素所帶來的療效，共同因素是指不同理論取向的心理治療共有的普遍因素，如治療設置、治療師的資質(zhì)、治療同盟、來訪者的期待等[13]。相關研究證實安慰劑效應是治療過程的關鍵因素[14]，甚至有些學者認為心理治療的安慰劑效應可以作為干預手段之一，并運用于臨床實踐中?？梢姡谛睦碇委熯^程中，安慰劑效應是影響治療效果的重要因素。為了控制與平衡安慰劑效應，主要使用以下策略：（1）使用手冊化的 BCBT 方案（治療設置）；（2）使用面談計量表評估治療關系（治療同盟）；（3）告知來訪者所有心理治療師具有從業(yè)10年以上的豐富經(jīng)驗（來訪者的期待）。

本研究結果對BCBT組（僅給予BCBT）、聯(lián)合治療組（給予常規(guī)藥物治療和BCBT）、藥物組（僅給予常規(guī)藥物治療）患者治療前（基線評估）、治療后（基線評估后第6周）、隨訪期間（基線評估后第10周）的HAMD-24、SDS評分進行評估與比較，結果發(fā)現(xiàn)3組患者不同時點HAMD-24及SDS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義，隨著時間的延長均有所改善，這提示3種干預方法均有助于改善抑郁癥狀。交互效應顯示不同干預方法隨著時間的變化對干預結果的影響不同。隨訪結果顯示，BCBT組及聯(lián)合治療組HAMD-24及SDS評分均低于藥物組，這提示BCBT和聯(lián)合治療的持久效果優(yōu)于單一藥物治療，這與Leahy[15]的研究結論一致。筆者分析原因，可能是對于患者來說，單一藥物治療的可接受程度不高，總有因害怕不良反應、藥物依賴性等原因而降低服藥依從性的情況發(fā)生[16]。另外，BCBT組和聯(lián)合治療組的患者能在生活中運用所學習到的技術，并通過家庭作業(yè)反饋給治療師，治療師也會回饋患者，這樣患者能不斷鞏固應對抑郁的知識，這對治療效果起著積極的影響?？梢?，BCBT可能與CBT類似，預防抑郁復發(fā)的效果可能優(yōu)于藥物治療[17-18]。隨訪結果顯示，與BCBT組比較，聯(lián)合治療組的療效無明顯優(yōu)勢，這與以往研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果最好的結論并不一致[17]。這可能與心理治療聯(lián)合藥物治療的不良反應有關[19]，心理治療過程繁瑣，可能會增加患者的心理負擔和消極情緒，一些患者認為接受聯(lián)合治療表明病情比較嚴重。

綜上所述，單一BCBT及BCBT聯(lián)合藥物治療均能夠有效緩解抑郁障礙患者的抑郁癥狀，持久效果優(yōu)于單一藥物治療。