羅嘉婧 段虎成 陳 瑞 呂依洋 呂紅玲 晏世剛 孔祥斌 寧曉梅

黃斑前膜是發(fā)生在黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜前膜，根據(jù)病因不同可將黃斑前膜分為特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)的確切發(fā)病原因和形成機制目前尚不清楚，其中最被廣泛接受的是玻璃體后脫離引起的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜損傷，導致其下方的視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞和其他細胞遷移并在內(nèi)界膜上增殖形成黃斑前膜。大多數(shù)患者早期為半透明的薄膜，癥狀輕微，隨著疾病發(fā)展，前膜增厚，膜收縮引起黃斑結(jié)構(gòu)異常，導致患者視力下降、視物變形和中心視功能下降。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，IMEM多發(fā)生在50歲以上人群，其發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢。不同種族及區(qū)域IMEM的發(fā)病率不同，發(fā)病率為1.0%～28.9%[1]。光學相干斷層掃描血管成像(OCTA)、眼底照相、最佳矯正視力(BCVA)和患者的主訴常常被用于黃斑前膜的診斷以及對其形態(tài)和功能的評估。但這些并不能反映視功能的所有方面，它忽視了影響患者自身感知的中心或旁中心暗點，以及中心視野。事實上，許多黃斑前膜的患者BCVA完好，但是在昏暗照明或者低對比度條件下，常感覺視物模糊，辨認物體困難[2]。為了了解黃斑前膜疾病進展對視功能變化的影響規(guī)律，本研究納入不同時期IMEM患眼和正常無黃斑前膜的眼，利用微視野計對IMEM患眼視網(wǎng)膜平均光敏感度(CMS)和固視穩(wěn)定性進行檢測，同時檢查其健眼，探討各種因素對黃斑前膜引起的視覺敏感度和視力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集佛山市第二人民醫(yī)院2019年10月至2020年10月就診的IMEM患者37例(72眼)，病程為9～31個月，年齡39～81(62.7±8.7)歲。另選擇13人(26眼)為健康對照眼(我院無眼部疾病的健康體檢者)，年齡為21～77(61.1±14.1)歲。按照文獻[3]將所有受檢眼分為4組：A組：2期IMEM患眼(23眼)；B組：0、1期IMEM患眼(25眼)；C組：IMEM健康對側(cè)眼(24眼)；D組：同年齡段健康對照眼(26眼)。IMEM病例納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查可見箔樣或不透明的灰白色膜改變；(3)OCTA檢查提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層見高反射光帶確診為IMEM。病例排除標準：(1)涉及黃斑區(qū)病變的其他眼底疾病：糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、高度近視脈絡膜視網(wǎng)膜病變、眼部腫瘤等；(2)眼底血管病變、眼外傷、眼底手術(shù)、激光手術(shù)后、葡萄膜炎等繼發(fā)性黃斑前膜；(3)高眼壓(眼壓≥21 mmHg；1 kPa=7.5 mmHg)或青光眼患者；(4)晶狀體混濁影響眼底檢查者(晶狀體混濁患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后2周再納入研究)；(5)不能配合檢查者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)我院臨床研究倫理委員會批準，所有受檢者均簽署了知情同意書。IMEM臨床分期參考文獻[3]：0期：表面呈金箔樣反光，組織結(jié)構(gòu)正常；1期：表面出現(xiàn)薄膜,視網(wǎng)膜淺表面細小皺紋，血管略擴張彎曲，由于膜的切線收縮，可出現(xiàn)游離緣或膜部分與其下的視網(wǎng)膜分開；2期：表面出現(xiàn)半透明膜，視網(wǎng)膜出現(xiàn)全層褶，血管明顯歪曲變形。

1.2 檢查方法所有受檢眼均行裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、非接觸眼壓計檢查眼壓，采用國際標準視力表檢查BCVA，再轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對數(shù)視力，用阿姆斯特表格檢查受檢眼視物是否變形。OCTA檢查采用德國Zeiss公司的Cirrus HD-OCT 5000，同時使用軟件附帶的卡鉗功能手動測量黃斑中心凹厚度(CMT)和黃斑中心凹下脈絡膜厚度，記錄黃斑區(qū)五個方位視網(wǎng)膜厚度、黃斑區(qū)中心凹視網(wǎng)膜淺層血流密度(FSVD)，黃斑區(qū)中心凹無血管區(qū)(FAZ)面積和FAZ 300 μm寬度內(nèi)血流密度(FD-300)。選擇“Angiography 6 mm×6 mm EDI模式”、“HD Radial 6 mm EDI 模式”和“Macular Cube 512×128模式”捕獲數(shù)據(jù)。檢查前所有受試者均進行充分散瞳。數(shù)據(jù)收集標準：OCTA掃描窗口中數(shù)據(jù)完整無丟失，顏色密度均勻，無信號干擾，信號強度≥6。按照黃斑程序的黃斑九分區(qū)中的內(nèi)五區(qū)分法，將黃斑區(qū)具體劃分為不同的同心圓，其中中央?yún)^(qū)直徑1 mm，內(nèi)環(huán)區(qū)直徑>1～3 mm，記錄3 mm直徑視網(wǎng)膜中心區(qū)域上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及中央的視網(wǎng)膜厚度。

微視野測量采用NIDEK MP-3(日本尼德克公司)微視野計，采集模式為Macular-12deg，設計背景光為白色，測試范圍為黃斑中心6°，刺激點數(shù)為45，刺激光標大小為Goldmann III，光標持續(xù)時間為200 ms，光標起始刺激強度17 dB,測量的視網(wǎng)膜平均光敏感度(MS)為0～34 dB,固視目標為中央紅色十字交叉?；颊邫z查時無須散瞳，先在暗室內(nèi)適應10 min，行預測試后開始正式測試。測試過程中由眼球自動追蹤系統(tǒng)實時跟蹤視網(wǎng)膜，保證注視穩(wěn)定性，以確保每個刺激到達設定的視網(wǎng)膜位置。根據(jù)后極部眼底 1°=300 μm，即黃斑區(qū)10°微視野檢查范圍相當于 OCT 厚度地形圖中3 mm 直徑的視網(wǎng)膜區(qū)域。采用對應OCTA快速黃斑程序的黃斑九分區(qū)中的內(nèi)五區(qū)分法，記錄各區(qū)視網(wǎng)膜MS(上方、顳側(cè)、鼻側(cè)、下方、中央)。MS>21 dB為正常值。根據(jù)MP-3微視野分析軟件將固視分為固視穩(wěn)定、固視相對穩(wěn)定、固視不穩(wěn)定，固視穩(wěn)定程度儀器自動標出。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，各組之間指標的兩兩比較采用單因素方差分析，分析BCVA、MS、視網(wǎng)膜中央厚度、FAZ和FD-300等之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象的基本資料各組研究對象基本資料見表1。各組受試者眼壓均在正常值范圍內(nèi)。各組受試者眼軸長度均在正常值范圍內(nèi)，組間差異無統(tǒng)計學意義(F=0.613，P=0.609)。A組23只患眼中有17眼存在阿姆斯特表變形，固視穩(wěn)定率為30.4%，中心固視率為73.9%；B組25只患眼中有1眼存在阿姆斯特表變形，固視穩(wěn)定率為52.0%，中心固視率為88.8%；C組不存在阿姆斯特表變形眼，固視穩(wěn)定率為58.3%，中心固視率為95.8%；D組不存在阿姆斯特表變形眼，固視穩(wěn)定率為92.3%，中心固視率為92.3%。

表1 各組患者的基本數(shù)據(jù)和固視數(shù)據(jù)結(jié)果

2.2 黃斑前膜對不同指標的影響不同組別受檢眼的 BCVA、CMT、視網(wǎng)膜不同方位厚度、視網(wǎng)膜不同方位MS、FSVD、黃斑區(qū)中心凹下脈絡膜厚度、FAZ面積、FD-300比較見表2，結(jié)果顯示，各組受檢眼之間BCVA、CMT、視網(wǎng)膜不同方位厚度、視網(wǎng)膜不同部位MS、FSVD、FAZ面積、FD-300差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)。

表2 黃斑前膜分期對各指標的影響

兩兩比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患眼BCVA最差，低于B組、C組和D組，B組患眼BCVA低于C組和D組。IMEM眼視力低于正常眼和IMEM患眼的健康對側(cè)眼，說明疾病分期越高，視力下降越嚴重。A組患眼CMT大于B組、C組和D組，B組患眼CMT大于C組和D組；C組和D組之間無明顯差異；疾病分期越高，CMT增加明顯。A組患眼視網(wǎng)膜中央厚度最厚，大于B組、C組和D組，B組患眼視網(wǎng)膜中央厚度大于C組和D組，IMEM眼中央視網(wǎng)膜厚度大于正常眼和IMEM患眼健康對側(cè)眼，疾病分期越高，中央視網(wǎng)膜厚度越厚。A組患眼上方、顳側(cè)、鼻側(cè)和下方視網(wǎng)膜厚度均大于B組、C組和D組；B組、C組和D組間無明顯差異；疾病分期越高，5個方位視網(wǎng)膜厚度越厚。不同組別5個方位視網(wǎng)膜MS存在顯著差異(P<0.01)。A組患眼5個方位的視網(wǎng)膜MS均低于B組、C組和D組。

不同組別間的FSVD差異有統(tǒng)計學意義(F=5.427，P<0.01)，A組患眼FSVD大于B組，B組患眼FSVD小于C組和D組。不同組別間黃斑中心凹下脈絡膜厚度差異無統(tǒng)計學意義(F=2.676，P=0.052)；不同組別間的FAZ面積差異有統(tǒng)計學意義(F=97.336，P<0.01)，A組、 B組患眼FAZ面積小于C組、D組。不同組別間的FD-300差異有統(tǒng)計學意義(F=38.417，P<0.01)，A組患眼FD-300大于B組、C組和D組，B組患眼FD-300大于C組和D組；疾病分期越高，F(xiàn)D-300越大。

2.3 相關(guān)性分析

2.3.1 A組和B組患眼BCVA與其他指標的相關(guān)性分析A組、B組患眼BCVA(logMAR)與視網(wǎng)膜中央厚度呈顯著正相關(guān)(r=0.719，P<0.01)，與視網(wǎng)膜中央MS呈顯著負相關(guān)(r=-0.564，P<0.01)，與FSVD不相關(guān)(r=0.267，P=0.066)，與FAZ面積不相關(guān)(r=-0.004，P=0.978)，與FD-300呈顯著正相關(guān)(r=0.407，P<0.01)(圖1)。

圖1 A組及B組患眼BCVA與其他指標的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3.2 A組、B組患眼的視網(wǎng)膜各方位厚度與MS的相關(guān)性A組、B組患眼的視網(wǎng)膜各方位厚度與其對應部位的MS均呈顯著負相關(guān)(r中央=-0.473，P中央=0.001；r上方=-0.341，P上方=0.018；r顳側(cè)=-0.368，P顳側(cè)=0.010；r下方=-0.369，P下方=0.010；r鼻側(cè)=-0.352，P鼻側(cè)=0.014)。

3 討論

本研究應用NIDEK MP-3微視野視野計和OCTA觀察了不同疾病分期的IMEM患者的患眼、健康對側(cè)眼和健康對照眼的視網(wǎng)膜功能、形態(tài)和FSVD的變化，分析各種因素之間的相關(guān)性，并且分部位地分析了視網(wǎng)膜厚度和對應的MS之間的相關(guān)性，尋找IMEM的原因和疾病進展的改變和各因素之間的相互關(guān)系。

BCVA是評價黃斑前膜疾病發(fā)展和手術(shù)指征的重要指標。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隨著黃斑前膜的形成和逐漸增厚，對黃斑形成縱向和橫向的作用力。Lee等[4]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑前膜切向收縮力導致IMEM眼黃斑中心凹到視盤距離縮小及黃斑區(qū)收縮是引起患者早期視力下降的主要因素，切向力導致的視網(wǎng)膜皺縮和血管移位是視物變形的原因[5]。Gass[6]研究發(fā)現(xiàn)，IMEM患者視力下降主要與視網(wǎng)膜外層產(chǎn)生的扭曲有關(guān)，黃斑區(qū)彌漫性水腫、囊性水腫和板層裂孔導致黃斑厚度增加；Gao等[7]研究則發(fā)現(xiàn)，視力損傷和黃斑區(qū)內(nèi)層神經(jīng)細胞的損傷密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著IMEM患眼分期的增加，患眼的BCVA降低，其中A組患眼BCVA顯著低于B組、C組和D組，B組患眼BCVA低于C組和D組，但B組和C組受檢眼間BCVA差異無統(tǒng)計學意義，原因可能是患眼早期尚未引起視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能的破壞，健康對側(cè)眼存在類似的疾病危險因素。A組患眼中視力下降明顯的病例存在黃斑區(qū)嚴重的扭曲和視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變，IS/OS層斷裂更是引起視力下降的重要原因[8]。

OCTA通過計算機輔助系統(tǒng)，可以準確測量黃斑各個分區(qū)的視網(wǎng)膜厚度及CMT。本研究發(fā)現(xiàn)，IMEM患眼分期越高的患者，CMT和各個分區(qū)的視網(wǎng)膜厚度增加，C組和D組間無明顯差異；IMEM患眼的視網(wǎng)膜中央厚度和BCVA呈負相關(guān)。與Kofod等[9]的研究結(jié)果一致，黃斑前膜牽拉引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，導致視網(wǎng)膜光感受器分布紊亂。但Chen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，黃斑前膜患者術(shù)前視力和CMT無相關(guān)性。本研究也發(fā)現(xiàn)，存在黃斑中心高度隆起但是視力良好的患者發(fā)病時間較短，且血管移位不明顯，黃斑變形輕微，視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)破壞不嚴重，IS/OS層完整。本研究納入的患者發(fā)病時間長，黃斑前膜長期牽拉引起黃斑水腫和假孔，導致視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)破壞嚴重，而Chen等[10]的研究中患者發(fā)病時間短，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)破壞不明顯。本研究對阿姆斯特表變形的患者和黃斑OCTA圖像對比，A組中73.9%(17/23)的患眼存在視物變形，其中12眼以垂直變形為主，對比其黃斑enface圖像，這些患者存在水平的視網(wǎng)膜牽拉，這可能與水平方向視網(wǎng)膜牽拉造成垂直方向視物變形有關(guān)[11]。因此，黃斑變形也以水平變形常見，黃斑區(qū)前膜牽拉視網(wǎng)膜向視盤移位。

微視野計測量黃斑區(qū)20°以內(nèi)中心視野，將視網(wǎng)膜影像和視網(wǎng)膜光敏感度直接對應，將黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能檢測結(jié)果相結(jié)合，并且可探測暗點，內(nèi)置的眼位跟蹤儀器可即時監(jiān)測固視，測量患者的固視穩(wěn)定性及定量偏心注視優(yōu)勢的位置。Kim等[12]發(fā)現(xiàn)，外界膜、橢圓體區(qū)、交叉區(qū)的缺陷與視網(wǎng)膜光敏感度、黃斑完整性指數(shù)異常顯著相關(guān)，微視野計對評估黃斑疾病視功能異常是敏感有效的。其檢查包含掃描激光眼底照相(SLO)、視敏度地圖和固視分析，它可對特定位置的視功能及穩(wěn)定性予以精確測量。本研究發(fā)現(xiàn)，IMEM患者中，BCVA和視網(wǎng)膜中央MS呈正相關(guān)，5個方位的視網(wǎng)膜厚度所對應區(qū)域的MS均呈顯著負相關(guān)(均為P<0.05)，A組患眼結(jié)果和其他三組間差異有統(tǒng)計學意義，其他三組之間差異無統(tǒng)計學意義。提示IMEM病程發(fā)展到一定程度才會引起視網(wǎng)膜功能的損傷。微視野是視網(wǎng)膜光敏感度點對點的測量，能夠精細檢測出疾病視覺破壞的范圍。從收集的病例觀察到，膜分布的區(qū)域，視網(wǎng)膜被牽拉變形的區(qū)域，IS/OS層不連續(xù)的區(qū)域，發(fā)病時間較長的病例，視網(wǎng)膜光敏感度明顯降低。這和Tanikawa等[13]研究結(jié)果是一致的。Pilli等[14]和Arichika等[15]研究結(jié)果則表明，黃斑中心凹周圍區(qū)域的視網(wǎng)膜增厚與視力的下降無關(guān)。關(guān)于視網(wǎng)膜厚度和視網(wǎng)膜點對點的視覺敏感度的研究較少，本文將視網(wǎng)膜分區(qū)對應黃斑OCTA分區(qū)的區(qū)域進行相關(guān)分析，探討兩者關(guān)系，視覺敏感度的降低可以提示相應部位視網(wǎng)膜功能破壞，早期提示視網(wǎng)膜功能損傷，可以為手術(shù)指征和術(shù)后視力的預測提供證據(jù)。手術(shù)中對視覺敏感度高的部位進行保護，以保留患者較好的殘余視力。

微視野計還可以對固視穩(wěn)定率和中心固視率進行測量，疾病損傷視網(wǎng)膜導致中心視力損失，大多數(shù)人會發(fā)生功能性適應，導致殘余功能的增強，視網(wǎng)膜中多個位點可能通過訓練表現(xiàn)出更大的潛力來提高視功能，這些區(qū)域為優(yōu)選的視網(wǎng)膜區(qū)域(PRL)[16]，形成偏中心的固視。微視野計為檢測PRL的精確位置提供了最佳信息。功能性適應過程中的第二過程，即在新PRL中提高固視穩(wěn)定性，以獲得更好的視覺功能，這個過程是通過動眼神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的[17]。固視穩(wěn)定性，也可以稱為固視質(zhì)量，被定義為在PRL中眼睛保持固視的能力。隨著疾病和疾病分期的增高，中心固視率降低，固視穩(wěn)定率也降低。本研究中，IMEM患眼固視穩(wěn)定率降低更為普遍，因為中心視力損傷后，功能性適應是一個緩慢的過程。疾病分期越高損傷的范圍越大，固視穩(wěn)定調(diào)節(jié)越難，病情逐漸發(fā)展，新的PRL被損傷后又引發(fā)新的調(diào)節(jié)。

黃斑前膜的發(fā)生進展緩慢而且持續(xù)，隨著前膜牽拉作用的增強，視網(wǎng)膜毛細血管形態(tài)變化及屏障破壞、組織滲漏、視網(wǎng)膜增厚等導致視功能下降，因此黃斑周圍的血供變化成為研究的重點。Déruaz等[18]和曾苗等[19]發(fā)現(xiàn)IMEM患眼BVCA越低，F(xiàn)AZ面積越小。本研究得出相似的結(jié)論，本研究中IMEM患眼隨著疾病分期增加BCVA越差，F(xiàn)AZ面積越小，IMEM患眼的FAZ面積明顯低于C組和D組，C組和D組之間FAZ面積差異無統(tǒng)計學意義?？紤]FAZ面積變小的原因可能是前膜收縮牽拉引起血管移位造成的。這可以解釋本研究中隨著疾病的進展，BCVA降低，F(xiàn)D-300增加，并且A組、B組患眼BCVA與FD-300呈顯著負相關(guān)。Nelis等[20]研究發(fā)現(xiàn)，IMEM患者黃斑中心凹與中心凹旁淺層血流密度都較健康人增加，反映了血管從中心凹旁至中心凹的移位。韓曉蕾等[21]研究黃斑裂孔視網(wǎng)膜淺層血流密度發(fā)現(xiàn)，患眼低于對側(cè)眼和對照眼，對側(cè)眼和對照眼間無明顯差異。本研究中B組患眼FSVD小于C組和D組，B組患眼FSVD減少，可能是因為黃斑前膜形成逐漸破壞淺層血管，或者淺層血管的破壞導致前膜的形成造成的。A組患眼FSVD反而增加且高于B組患眼，這可能因A組患眼中有很大一部分是病程長、病情較重的患者，視網(wǎng)膜水腫缺氧導致的血流代償性增生。Scarinci等[22]指出，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的光感受器結(jié)構(gòu)受視網(wǎng)膜血管循環(huán)變化的影響，在0、1期IMEM患者中，3例淺層視網(wǎng)膜血流密度顯著減少的患者，其視力和視網(wǎng)膜光敏感度也顯著下降，低于正常值。

綜上所述，IMEM患眼較健康對側(cè)眼和健康對照眼BCVA下降，且疾病越重，BVCA越差；相對于健康對側(cè)眼和健康對照眼，CMT增加，各個分區(qū)的視網(wǎng)膜厚度增加，對應的視網(wǎng)膜光敏感度降低，F(xiàn)AZ面積減小，F(xiàn)D-300增加；FSVD在疾病重的患眼大于輕的患眼。BCVA與視網(wǎng)膜中央厚度和FD-300均呈負相關(guān)，與視網(wǎng)膜中央MS均呈正相關(guān)，與FSVD和FAZ面積均不相關(guān)。IMEM患眼的中央、上方、顳側(cè)、下方、鼻側(cè)視網(wǎng)膜厚度和所對應的MS均呈負相關(guān)。