馮燕春， 黃 格， 阮浩神， 曾春陸， 唐海萍

Intubation response

高血壓患者血管彈性降低，血管自身調(diào)節(jié)能力減退，對藥物耐受性差。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對循環(huán)影響小，并能提供良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的藥物，減少氣管插管反應(yīng)。閉環(huán)靶控輸注是近年來較新的靜脈給藥方法，也是靶控輸注發(fā)展的目標(biāo)。閉環(huán)靶控輸注麻醉誘導(dǎo)既保留了靶控輸注維持麻醉深度、降低血流動力學(xué)變化、保障患者安全的優(yōu)點[1]，又可根據(jù)個體差異自動調(diào)控適合的靶濃度和用量，是臨床上切實可行的智能化麻醉方式。瑞芬太尼抑制插管反應(yīng)效果確切，藥物起效快，半衰期短，t1/2keo(血漿和效應(yīng)部位之間的平衡濃度半時值)僅1 min，比舒芬太尼誘導(dǎo)更能穩(wěn)定血流動力學(xué)[2-3]。依托咪酯對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，已廣泛用于麻醉誘導(dǎo)，但肌陣攣的發(fā)生率高達(dá)50%～70%[4]。丙泊酚麻醉效能強(qiáng)，與瑞芬太尼合用呼吸循環(huán)抑制更明顯。許多研究表明，4～6 ng/ml的瑞芬太尼復(fù)合麻醉誘導(dǎo)能有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)[5-7]。目前，靶控輸注已廣泛應(yīng)用于臨床，但組合三種麻醉藥物進(jìn)行閉環(huán)靶控誘導(dǎo)的研究鮮見報道。在閉環(huán)靶控誘導(dǎo)保證理想的鎮(zhèn)靜效果前提下[8]，本研究通過優(yōu)化組合三種藥物的匹配，探討高血壓患者氣管插管時適合的瑞芬太尼劑量，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇我院2019年1月至2020年3月需接受全麻氣管插管腔鏡手術(shù)的高血壓患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為瑞芬太尼4 ng/ml組(R1組)、瑞芬太尼5 ng/ml組(R2組)和瑞芬太尼6 ng/ml組(R3組)，每組30例。三組年齡、性別、體重等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)術(shù)前均規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好，病房基礎(chǔ)血壓≤160/100 mmHg；(3)年齡48～65歲；(4)美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(2)有藥物成癮史；(3)合并哮喘或其他呼吸系統(tǒng)疾?。?4)有嚴(yán)重高血壓合并癥和心肺功能障礙；(5)過度肥胖和困難插管。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過[桂民醫(yī)倫審?fù)ㄗ帧?017〕4號]，所有患者簽署麻醉知情同意書。

1.3麻醉方法 入室后開放靜脈通路，采用MP20多功能監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS公司)監(jiān)護(hù)并建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測行血氣分析，監(jiān)測心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)以及麻醉深度指數(shù)(cerebral state index,CSI)，面罩吸氧4 L/min。所有患者麻醉誘導(dǎo)前輸注林格液10 ml/kg。連接麻醉深度閉環(huán)控制注射系統(tǒng)(廣西威利方舟科技有限公司，型號CONCERT-CLE)。用酒精擦拭患者額部及乳突皮膚待干后，將三個腦電極片分別粘貼于額部正中，同側(cè)眉弓上方和乳突，消除阻抗干擾并調(diào)整CSI信號直至正常。A通道設(shè)定丙泊酚(西安力邦制藥，批號1811222)血漿靶控輸注1.5 μg/ml，CSI起始目標(biāo)區(qū)間40～50，慢響應(yīng)速度。B通道設(shè)定瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號80A09051)效應(yīng)室靶控2 ng/ml并啟動，達(dá)效應(yīng)室濃度后，快速靜注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)，批號20181212)0.15 mg/kg，予林格液間隔后啟動A通道丙泊酚血漿靶控輸注并啟動閉環(huán)回路。待患者呼之不應(yīng)和睫毛反射消失，確認(rèn)患者意識消失且CSI達(dá)60以下后，推注維庫溴銨(宜昌人福藥業(yè)，批號6171001)0.1 mg/kg。在氣管插管前2 min，分別設(shè)定B通道瑞芬太尼靶濃度，R1組設(shè)定4 ng/ml；R2組設(shè)定5 ng/ml；R3組設(shè)定6 ng/ml。三組均于維庫溴銨推注3 min后行氣管插管。插管由同一麻醉醫(yī)師一次完成，插管時間<30 s。確認(rèn)插管成功后將各組的瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度均下調(diào)至2 ng/ml。整個誘導(dǎo)過程根據(jù)BP、HR等情況作出相應(yīng)處理，如誘導(dǎo)后SBP<90 mmHg，則靜注去氧腎上腺素40 μg；如誘導(dǎo)后SBP>190 mmHg，則靜注硝酸甘油0.25 mg；如出現(xiàn)HR<50次/min則靜注阿托品0.25 mg；呼吸抑制時及時行人工輔助呼吸。

1.4觀察指標(biāo) (1)三組入室時(T0)、意識消失時(T1)、氣管插管時(T2)、氣管插管后1 min(T3)、氣管插管后5 min(T4)的MAP、HR。(2)患者使用血管活性藥物的情況。(3)T1、T2時間點丙泊酚效應(yīng)室濃度及用量。(4)插管反應(yīng)(插管后1 min MAP>基礎(chǔ)壓20%或HR>100次/min)、血壓增高(MAP上升幅度>基礎(chǔ)壓20%)、血壓降低(MAP下降幅度>基礎(chǔ)壓20%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1三組意識消失時間及T1、T2時間點丙泊酚效應(yīng)室濃度和用量比較 三組意識消失時間以及T1、T2時間點丙泊酚效應(yīng)室濃度和用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2三組不同時間點MAP、HR變化情況比較 在同一觀察時間點內(nèi)，三組MAP隨瑞芬太尼劑量的增大呈下降趨勢，三組變化趨勢比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組HR變化趨勢比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 三組意識消失時間及T1、T2時間點丙泊酚效應(yīng)室濃度和用量比較

表3 三組不同時間點MAP、HR變化情況比較

2.3三組不良反應(yīng)情況比較 三組均無發(fā)生注射痛。R1組插管反應(yīng)發(fā)生率高于R2組和R3組，R3組血壓降低發(fā)生率高于R1組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組血壓增高、硝酸甘油應(yīng)用、去氧腎上腺素應(yīng)用情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

3.1足量的肌松藥能保證氣管插管過程無嗆咳動作，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥中以丙泊酚對血壓的影響最顯著，其與瑞芬太尼聯(lián)用可更有效地抑制插管反應(yīng)。有研究證明，瑞芬太尼與依托咪酯復(fù)合應(yīng)用可減少患者意識消失的有效濃度，強(qiáng)化依托咪酯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，并可顯著降低依托咪酯引發(fā)的肌陣攣[10-11]。而依托咪酯復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼用于誘導(dǎo)氣管插管，能進(jìn)一步減少依托咪酯、丙泊酚和瑞芬太尼的用量，降低呼吸、循環(huán)抑制的發(fā)生率[12]。閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)可根據(jù)麻醉深度自動調(diào)控適合的丙泊酚濃度和用量，具有減少靜脈麻醉藥物劑量、穩(wěn)定血流動力學(xué)等優(yōu)點[13]，同時還能顯示手術(shù)過程中的CSI數(shù)值、丙泊酚濃度和用量。鑒此，本研究采用2 ng/ml瑞芬太尼泵注和0.15 mg/kg依托咪酯靜注再復(fù)合1.5 μg/ml丙泊酚閉環(huán)靶控輸注的方式來優(yōu)化組合三種藥物的匹配。利用瑞芬太尼t(yī)1/2keo僅1 min的特點，在氣管插管前2 min分別提高相應(yīng)的瑞芬太尼靶濃度預(yù)防強(qiáng)烈插管反應(yīng)的發(fā)生，在插管完成后又即刻減小靶濃度，從而減少瑞芬太尼對血流動力學(xué)呈劑量依賴性的影響[14]。結(jié)果顯示，誘導(dǎo)過程中患者靜脈注射無疼痛，肌陣攣減少，意識消失時間在1 min左右，CSI始終波動于40～60區(qū)間，鎮(zhèn)靜狀態(tài)控制良好。整個過程丙泊酚入量小而穩(wěn)定，三組丙泊酚用量、濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。丙泊酚和依托咪酯分別作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸A受體的不同興奮位點[15]，再加上瑞芬太尼協(xié)同作用，因而鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，所需藥量更小。

3.2瑞芬太尼抑制插管反應(yīng)的效能呈劑量依賴性[16]，但也會引起低血壓和心動過緩的發(fā)生。依托咪酯對血流動力學(xué)影響輕微，丙泊酚用量相對恒定且量較小，因此，插管反應(yīng)的優(yōu)劣取決于不同劑量瑞芬太尼和恒量丙泊酚協(xié)同作用的效果。本研究結(jié)果顯示，在同一觀察時間點內(nèi)，三組MAP隨瑞芬太尼劑量的增大呈下降趨勢，三組變化趨勢比較無顯著差異，三組的MAP較基礎(chǔ)壓下降能控制在30%以內(nèi)。其原因可能為瑞芬太尼通過降低HR和直接擴(kuò)張血管來降低血壓[17]，使得相應(yīng)劑量的瑞芬太尼降壓作用有限，與小劑量的丙泊酚協(xié)同降壓還不足以引起明顯的循環(huán)抑制作用。而且丙泊酚復(fù)合依托咪酯后藥物副作用減輕，降低血壓的作用也可能相應(yīng)減輕。另外，在不良反應(yīng)發(fā)生情況方面，本研究結(jié)果顯示，R3組血壓降低發(fā)生率顯著高于R1組，而R1組的插管反應(yīng)發(fā)生率高于R2組和R3組。有研究也顯示較低濃度的瑞芬太尼難以抑制高血壓患者的插管反應(yīng)[18]。因此，綜合考慮，R2組方案能更好地滿足高血壓患者的氣管插管要求。

綜上所述，丙泊酚閉環(huán)靶控輸注復(fù)合依托咪酯和三組劑量的瑞芬太尼誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜效果滿意，患者意識消失快，藥物不良反應(yīng)少，血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，麻醉安全。而以5 ng/ml瑞芬太尼更兼具降低插管反應(yīng)和平穩(wěn)血流動力學(xué)的特點，更適合用于高血壓患者的氣管插管。