馬小梅，董曉燕，胡娟娟，閆菊玲，馬志強

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅 蘭州 730000）

透析中低血壓（Intradialytic Hypotension，IDH）是血液透析（Hemodialysis HD）常見的急性并發(fā)癥，其發(fā)生率在20%以上[1]。IDH 除了影響患者血液透析的順利進行，導(dǎo)致提前下機，降低透析療效外，還可能導(dǎo)致患者心腦等重要器官受損，影響患者生存質(zhì)量，是透析患者預(yù)后不良的重要因素，有研究[2-3]表明IDH 是透析患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素，且死亡率與并發(fā)IDH 的頻率呈正相關(guān)[4]，因此，IDH 的預(yù)防護理尤為重要。本研究在血液透析治療中采取個性化預(yù)見性護理干預(yù)，有效降低了IDH 的發(fā)生率和提前30min 下機率，提高了透析療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取自身對照法，選取在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院進行血液透析的30 名患者為研究對象。其中男性17名，女性13 名，平均年齡（57.38±17.34）歲；周透析次數(shù)(2.78±0.65)次，平均病程(9.32±3.42)年。自2019年5 月—2020 年4 月對上述透析患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上應(yīng)用個性化預(yù)見性護理干預(yù)，以此作為研究組；回顧患者2018 年5 月—2019 年4 月透析中的低血壓、提前30min 下機、護理滿意度數(shù)據(jù)，以此作為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2018 年5 月—2020 年4 月持續(xù)在醫(yī)院進行透析的患者；②每周透析治療2～3 次、每次3～4h 的規(guī)律透析；③患者無急性心腦血管疾病及嚴(yán)重肝功能受損。

1.2 透析中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

血液透析中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動脈壓降低＞10mmHg。符合以上之一并出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、抽筋、暈厥等低血壓癥狀，需進行臨床干預(yù)者，診斷為透析中低血壓[5]。

1.3 方法

1.3.1 透析方法

使用日機裝DBB-27C 機，透析器膜為聚砜膜，透析器有效膜面積1.5m2，采用碳酸氫鹽透析液。透析中設(shè)鈉濃度曲線圖138～143mmol/L，透析液溫度為36.0～37.0℃，血流量220～280mL/min。

1.3.2 常規(guī)護理措施

采取標(biāo)準(zhǔn)血液透析，透析期間給予監(jiān)測并控制體重，合理飲食；遵醫(yī)囑合理服用降壓藥；嚴(yán)格環(huán)境護理及無菌操作。

1.3.3 個性化預(yù)見性護理措施

①健康教育:通過語言、宣傳手冊等對患者及家屬進行血液透析流程及飲食注意事項的講解，囑其在透析前控制水鈉的攝入；針對透析患者病程長、費用昂貴，易出現(xiàn)抑郁、恐懼、絕望等消極情緒，在分析患者心理狀況、家庭、文化背景基礎(chǔ)上，及時給予心理疏導(dǎo)，在透析治療過程中通過巡視，及時了解患者心理情緒變化，針對性地給予疏導(dǎo)、安慰和鼓勵；②合理運動：囑患者平時居家進行體位適應(yīng)訓(xùn)練，即：上身抬高30°，腳下墊枕抬高至15°仰臥位，2 次/d，20～30min/次；透析期間每周進行2～3 次騎自行車運動或活戶外散步，根據(jù)自身感受決定訓(xùn)練強度，以不感到疲勞為宜；透析中行握力訓(xùn)練，即：雙手交替捏握力球，5s/次，每手完成20 次；透析結(jié)束后，囑患者緩慢起床，先靜坐5～10min 后再下床；③正確確定干體重：準(zhǔn)確測定患者干體重是評價透析效果的重要指標(biāo)。根據(jù)影像學(xué)心影大小，結(jié)合患者透析中、透析后癥狀表現(xiàn)確定其干體重，并根據(jù)營養(yǎng)、水腫情況予以調(diào)整，體重增加控制在1kg/d 以下，每小時超濾控制在1%干體重以下，每次超濾量小于體重4%～5%；④透析中進食干預(yù):透析前指導(dǎo)患者適量進食，對透析中確定需要進食的患者，可在透析開始的1～2 h 給予餅干、巧克力等，同時避免大量進食；對血壓較低的患者，應(yīng)禁止透析中進食；⑤密切觀察病情：對糖尿病腎病患者透析前2h 測1 次血糖，對于血糖低于6mmol/L 的患者給予對癥處理，30min 后復(fù)測1 次，若無改善，靜注20mL 的50%葡萄糖；透析中注意發(fā)現(xiàn)惡心、頭昏、胸悶不適、打哈欠、冒冷汗等透析中低血壓的先兆癥狀，尤其對于老年患者，因其可能出現(xiàn)無癥狀低血壓，在透析中，每30min 進行1 次血壓、呼吸、脈搏測量，并密切關(guān)注患者主觀感受。一旦發(fā)生透析中低血壓，囑患者平臥，頭低位，降低超濾量或停止超濾并采取措施補充血容量；⑥透析方案調(diào)整：針對不同的患者，采取包括可調(diào)鈉透析、低溫透析、序貫透析等不同透析方案，預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生。對糖尿病腎病患者、有低血壓傾向的患者采取可調(diào)鈉透析；對心血管功能不穩(wěn)定的中老年患者采取低溫或聯(lián)合可調(diào)鈉透析；對血壓不穩(wěn)定、體重增加過快的患者采取序貫透析。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 IDH 發(fā)生率

IDH 發(fā)生率為IDH 發(fā)生例數(shù)/總透析例數(shù)×100%。記錄2019 年5 月—2020 年4 月的IDH 發(fā)生率，與2018 年5 月—2019 年4 月的IDH 發(fā)生率進行比較。

1.4.2 提前30min 下機率

因IDH 提前30min 下機率為實際下機例數(shù)/總透析例數(shù)×100%。

1.4.3 護理滿意度

每次透析結(jié)束后由患者使用放置在治療室門口的護理滿意度評價儀對該次透析護理服務(wù)進行評價，該評價儀分不滿意、基本滿意、滿意3 個評價等級。滿意度=（基本滿意+滿意）/評價總次數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0 軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05 時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IDH 發(fā)生率、提前30min 下機率比較

干預(yù)前總透析例數(shù)為4471 例，IDH 發(fā)生率為25.45%，干預(yù)后總透析例數(shù)為4529 例，IDH 發(fā)生率為12.74%，干預(yù)后IDH 發(fā)生率明顯低于干預(yù)前；干預(yù)后提前30min 下機率明顯少于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后IDH 發(fā)生率、提前30min 下機率比較[n（%）]

2.2 護理滿意度比較

干預(yù)后護理滿意度明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 透析中低血壓發(fā)生機制及原因

IDH 發(fā)生的機制復(fù)雜[6，7]。目前認(rèn)為IDH 的發(fā)生機制主要包括有效循環(huán)血容量減少和外周血管阻力降低[7-8]。①有效循環(huán)血容量減少是導(dǎo)致IDH 發(fā)生的主要因素。血液透析的作用是清除血液中的過多水分和毒素。在清除水分時，血管外組織間液會再充盈到血管內(nèi)，以維持有效循環(huán)血量，若組織間液來不及代償性充盈血管，有效血容量就會不足，從而導(dǎo)致心室充盈量和心室排血量減少，并發(fā)IDH[9]。另外毒素的清除會降低血漿晶體滲透壓，水分由細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，亦會導(dǎo)致IDH 的發(fā)生；②當(dāng)有效循環(huán)血容量減少時，外周血管不能及時收縮是導(dǎo)致IDH 發(fā)生的另外一個主要因素；③除了上述因素之外，糖尿病腎病患者、外周血管收縮功能下降、自主神經(jīng)病變、心血功能異常、透析中的體溫、血管加壓素缺乏、營養(yǎng)不良均可導(dǎo)致IDH 的發(fā)生[10]。

IDH 的發(fā)生受多種因素影響，如透析時間長、體質(zhì)指數(shù)(BMI)大、超濾量大、難以達到目標(biāo)體重量、基礎(chǔ)血壓低、透析液溫度高等[11]。不同的研究結(jié)果不盡完全一致，李媛媛等[2]的研究認(rèn)為主要包括女性、高齡、長期透析、超濾率過高，潘璐璐等[6]的研究認(rèn)為包括高齡、高超濾率、低血漿白蛋白水平、高低密度脂蛋白-膽固醇水平，上述危險因素概括起來講，都與引起血流動力學(xué)的改變有關(guān)。這些導(dǎo)致IDH 發(fā)生的危險因素中，除了性別、年齡、基礎(chǔ)血壓外，都是可以通過采取預(yù)防措施予以避免的。

3.2 個性化預(yù)見性護理可以有效降低IDH 的發(fā)生率和提前30min 下機率

本研究結(jié)果表明，通過采取個性化預(yù)見性護理干預(yù)后，IDH 發(fā)生率由干預(yù)前的25.45%降低為12.74%，提前30min 下機率由干預(yù)前的11.30%下降到9.34%，主要原因在于個性化預(yù)見性護理措施避免或降低了IDH 發(fā)生的危險因素。①患者對疾病認(rèn)知不足、負(fù)性情緒對IDH 產(chǎn)生具有一定誘發(fā)作用，研究[12]表明認(rèn)知行為干預(yù)可以降低IDH 的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。本研究對患者進行針對性健康教育和心理疏導(dǎo)，增加了患者對透析治療的認(rèn)知水平和遵醫(yī)行為，增強了治療依從性；②運動療法對IDH具有預(yù)防作用得到多個研究證實[13-14]。ChenjiT 等[15]認(rèn)為進行低強度運動對維持性血液透析患者是安全有效的，朱禮陽等[16]的研究表明透析間期計劃性運動及體位適應(yīng)性訓(xùn)練能夠提高患者耐力和心肺功能，減少IDH 的發(fā)生，梁讓等[8]認(rèn)為透析中運動是血液透析患者進行運動的一種可行形式，其優(yōu)點在于與醫(yī)護人員可以對其進行運動指導(dǎo)和監(jiān)督，而且安全性相對較高。本研究指導(dǎo)患者居家進行適量強度的運動及體位訓(xùn)練，既利于患者身體機能改善，又利于增強患者長時間透析體位的適應(yīng)能力。在透析中指導(dǎo)患者進行握力訓(xùn)練，一方面增加了對上肢肌群的肌力鍛煉，另外還可以增強心血管系統(tǒng)的適應(yīng)性[8]，促進血液回流，預(yù)防了IDH 的發(fā)生；透析結(jié)束后緩慢起床，預(yù)防了體位性低血壓的發(fā)生；③飲食指導(dǎo)保證了患者蛋白質(zhì)、熱量等營養(yǎng)的攝入，降低了因透析中進食導(dǎo)致胰島素分泌過多，血液重新分布到胃腸道誘發(fā)IDH；控制水鈉攝入降低了因透析時超濾量大導(dǎo)致IDH 的發(fā)生，也避免了因水鈉儲留過多引發(fā)心衰;④透析模式不是一成不變的，研究[17-19]表明選擇合適的透析模式對預(yù)防IDH極其重要，對于不同的患者，根據(jù)其耐受性選擇單一或多種聯(lián)合透析方法，以提高透析療效，降低IDH 的發(fā)生。本研究針對不同患者發(fā)生IDH 的危險因素，采用不同的透析方式，目的是通過預(yù)防有效循環(huán)血容量減少及外周血管擴張，減輕對身體機能和心血管系統(tǒng)的負(fù)荷，從而達到避免或降低IDH 發(fā)生的效果。

3.3 個性化預(yù)見性護理可以提升護理滿意度

患者滿意度是開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的首要目標(biāo)，也是衡量護理質(zhì)量的核心指標(biāo)?；颊咦o理滿意度的指標(biāo)較多，韓褀等[20]的研究顯示患者護理滿意度最低的指標(biāo)包括心理護理、服務(wù)態(tài)度、護士工作技能等，因此，對護理質(zhì)量滿意度較低的指標(biāo)進行改進是提升患者護理滿意度的重要途徑[21]。本研究中個性化的心理疏導(dǎo)、健康宣教、飲食指導(dǎo)，均有利于建立和諧的護患關(guān)系，提高了患者就醫(yī)舒適度，護理滿意度隨之得到提升。

綜上所述，血液透析中低血壓是血液透析常見并發(fā)癥，其發(fā)生是由多種因素綜合作用所致，護理人員在詳細了解每位患者的既往病史、身體機能、基礎(chǔ)血壓等情況的基礎(chǔ)上，通過充分評估，準(zhǔn)確識別IDH 高危人群并給予個性化預(yù)見性干預(yù)，可以有效降低透析中低血壓的發(fā)生率和提前30min 下機率，提高透析療效和患者護理滿意度。