鐘挺，黃麗萍，馮政，謝穎

1.九〇三醫(yī)院麻醉科，江油 621700；2.四川省南充市中心醫(yī)院麻醉科

喉罩是保證全身麻醉過程中良好通氣質(zhì)量的重要途徑，相比氣管插管具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合小兒、老年群體以及短小手術(shù)患者[1]。準(zhǔn)確的喉罩定位是保證良好通氣質(zhì)量以及安全氣道管理的關(guān)鍵，常規(guī)依靠操作者經(jīng)驗(yàn)置入喉罩的位置優(yōu)良率僅為40%～60%，遠(yuǎn)不能滿足不同患者、不同病情的需要[2]。超聲引導(dǎo)置入喉罩具有無創(chuàng)、可重復(fù)、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越多[3]。曹婧等[4]指出，超聲引導(dǎo)定位喉罩位置快速準(zhǔn)確，可達(dá)到與纖維支氣管鏡(FOB)定位相當(dāng)?shù)男Ч?，且超聲定位不造成通氣中斷。老年患者氣道?chǔ)備功能較差，困難氣道發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)手術(shù)和麻醉耐受性差，給喉罩置入提出了更高的要求[5]。該研究主要評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)置入喉罩全身麻醉的安全性和可行性，以及對(duì)老年人圍術(shù)期通氣質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用臨床回顧對(duì)照研究方法，選擇2019年1月至2020年1月在九〇三醫(yī)院擇期行外科手術(shù)的老年患者共124例，男性70例，女性54例；年齡范圍62～78歲，年齡(66.5±5.8)歲。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組各62例。對(duì)照組中，男38例，女24例；年齡(66.2±5.3)歲；觀察組中，男32例，女30例；年齡(66.9±6.1)歲。

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等一般臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究方案經(jīng)九〇三醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲，Karnofsky(KPS)評(píng)分大于80分；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)手術(shù)時(shí)間<120 min，所有患者手術(shù)順利進(jìn)行，均康復(fù)出院；(4)所有患者均順利置入喉罩，無須中轉(zhuǎn)氣管插管或切開；(5)臨床資料完整并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣道狹窄、張口困難、甲狀腺腫、胃腸反流疾??；(2)既往胸部、頸部手術(shù)或放化療史；(3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙、感染；(4)肥胖、超聲成像圖像不佳。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組采用常規(guī)喉罩置入法進(jìn)行靜脈全身麻醉，入室后監(jiān)測(cè)生命體征，包括心電圖、血壓、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，仰臥位面罩吸氧，開放靜脈通路靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg+異丙酚1.0～1.5 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg靜脈注射，評(píng)估氣道滿意后插入喉罩，麻醉維持采用瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1+丙泊酚50～100 μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)靜脈輸注，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～65，必要時(shí)可追加瑞芬太尼維持麻醉深度；術(shù)中機(jī)械通氣，參數(shù)為潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，避免通氣不足或過度通氣。術(shù)后評(píng)估自主呼吸和循環(huán)恢復(fù)情況，適時(shí)評(píng)估，拔除喉罩時(shí)機(jī)，送往麻醉恢復(fù)室吸氧留觀。常規(guī)喉罩置入法：采用Cookgas air-Q喉罩(美國(guó)Mercury醫(yī)療公司)，型號(hào)：3010、3015、3020、3025、3035、3045，根據(jù)患者體質(zhì)量選取合適型號(hào)。

觀察組采用超聲引導(dǎo)喉罩置入法，麻醉過程同對(duì)照組，采用彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞公司)及配套6～13 MHz高頻線型超聲探頭，置于甲狀軟骨水平線，置入喉罩在超聲成像下見光滑飽滿的喉罩套囊邊緣對(duì)稱分布在聲門兩側(cè)；探頭順勢(shì)側(cè)滑至胸骨上切跡水平，見喉罩尖端堵住食管上段開口，呈圓形袖口陰影，淺面為質(zhì)地均勻的甲狀腺，內(nèi)側(cè)為氣管影，外側(cè)為頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。喉罩對(duì)位不良時(shí)，超聲于甲狀軟骨水平未探及喉罩氣囊或兩邊套囊邊緣不對(duì)稱，喉罩的食管引流管尖端未進(jìn)入食管入口，在超聲下調(diào)整至理想位置。超聲定位所有操作1 min內(nèi)完成。

1.4 觀察指標(biāo) 采用纖維支氣管鏡判斷喉罩定位的優(yōu)良率，置入前、置入后10 min、置入后60 min、手術(shù)結(jié)束前10 min、拔除后30 min的平均心率(HR)、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓(PaO2和PaCO2)，喉罩拔除不良反應(yīng)、拔除后30 min吞咽時(shí)咽喉痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分。

喉罩首次置入后采用漏氣試驗(yàn)評(píng)估定位是否滿意，對(duì)出現(xiàn)通氣不足嚴(yán)重泄漏或通氣完全梗阻者需要調(diào)整喉罩位置，最后根據(jù)電子支氣管鏡(浙江優(yōu)億公司)評(píng)估定位效果，分為4級(jí)[6]，其中Ⅰ級(jí)無須調(diào)整FOB角度即能清晰、完整看到全部聲門和食管上括約肌；Ⅱ級(jí)無須調(diào)整FOB角度也能看到會(huì)厭和部分聲門，但不易看到食管上括約?。虎蠹?jí)能看到大部分會(huì)厭，調(diào)整FOB角度能看到聲門；Ⅳ級(jí)調(diào)整FOB角度也不能看到全部聲門。優(yōu)良率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))/總例數(shù)×100%。

喉罩拔除不良反應(yīng)主要有喉痙攣、水腫、黏膜撕裂傷、吸氣性喘鳴等。VAS采用定量數(shù)值法，0～10分，患者以最能反映自身疼痛程度的數(shù)字標(biāo)出，分值越高疼痛越嚴(yán)重，其中7～10分為重度，4～6分為中度，1～3分為輕度。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉罩定位的優(yōu)良率 觀察組喉罩定位的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組喉罩定位的優(yōu)良率[例(%)]

2.2 兩組觀察指標(biāo) 與對(duì)照組相比，觀察組在喉罩置入后10 min、置入后60 min、手術(shù)結(jié)束前10 min、拔除后30 min的HR、呼吸頻率、MAP、SaO2、PaO2和PaCO2波動(dòng)幅度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 兩組喉罩拔除不良反應(yīng) 觀察組喉罩拔除不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組喉罩拔除不良反應(yīng)

2.4 兩組咽喉痛VAS評(píng)分 觀察組中重度咽喉痛者比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組咽喉痛VAS評(píng)分

3 討論

Cookgas air-Q喉罩是一種新型氣管插管型喉罩，具有管壁柔韌、變形能力強(qiáng)、管腔大、易于置入超聲內(nèi)鏡、對(duì)咽喉部損傷輕等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合老年患者[7]。呼吸道管理是圍手術(shù)期的重要組成部分，隨著對(duì)圍手術(shù)期安全化、舒適化、可視化、精準(zhǔn)化管理的要求，超聲技術(shù)在圍手術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用逐漸增多，可用于評(píng)估困難氣道、判斷氣管導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管插入位置和深度、診斷急性肺部疾病、預(yù)測(cè)撤機(jī)時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)呼吸功能以及測(cè)量胃內(nèi)容物等方面，對(duì)完善麻醉策略、降低氣道風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[8-10]。

該研究中，觀察組喉罩定位的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。超聲技術(shù)可客觀、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示氣道圖像，不同位置的超聲探頭測(cè)定目標(biāo)區(qū)域的解剖量化指標(biāo)，精準(zhǔn)引導(dǎo)喉罩插入位置和角度，降低盲插風(fēng)險(xiǎn)[11]。超聲引導(dǎo)喉罩放置通過甲狀軟骨平面水平軸位、環(huán)狀軟骨水平斜軸位觀察喉罩定位，對(duì)放置不良者可在直視下進(jìn)行調(diào)整[12]。與對(duì)照組相比，觀察組在喉罩置入后10 min、置入后60 min、手術(shù)結(jié)束前10 min、拔除后30 min的HR、呼吸頻率、MAP、SaO2、PaO2和PaCO2波動(dòng)幅度降低(P<0.05)。提示，超聲引導(dǎo)喉罩定位能夠保證圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定，對(duì)降低圍術(shù)期并發(fā)癥，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量也具有積極意義。

此外，觀察組喉罩拔除不良反應(yīng)發(fā)生率降低，中重度咽喉痛減少(P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)喉罩置入對(duì)氣道的安全性更高。老年全身麻醉患者采用超聲或纖維支氣管鏡下喉罩氣道管理是可行的，超聲定位喉罩提高了術(shù)中通氣的準(zhǔn)確性，降低了術(shù)后氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[13-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)喉罩全身麻醉有較好的安全性和可行性，提高了喉罩的定位精準(zhǔn)度，改善了老年人圍術(shù)期通氣質(zhì)量，尤其是生命體征更穩(wěn)定，同時(shí)喉罩拔除不良反應(yīng)更少，咽喉痛更輕。