李新巧,闞厚銘，徐元玙，范后寶，溫雨婷

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000;2. 徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 徐州 221004)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，屬于神經(jīng)痛的一種，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的、在皰疹消除后1～6個(gè)月仍伴有燒灼樣的疼痛。據(jù)估計(jì)，我國(guó)帶狀皰疹的患病率為7.7%，其中29.8%的人出現(xiàn)PHN[1]，由于老年人免疫力低下，PNH發(fā)病率更高。慢性疼痛患者可能伴有焦慮、抑郁、注意力不集中、疲勞、失眠，日?；顒?dòng)和社交活動(dòng)減少，對(duì)社會(huì)、家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]?？诜幬锘A(chǔ)上背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于PNH[3-4]，并被寫(xiě)進(jìn)PNH治療專家共識(shí)[5]，但由于單一治療方案對(duì)于PNH效果往往不佳，常需采用多種方法聯(lián)合治療。銀質(zhì)針療法作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種方法已被證實(shí)可用于PNH的治療，且取得良好的臨床療效[6]。但目前尚無(wú)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針治療相關(guān)研究，筆者探究了該聯(lián)合治療方案與單純射頻或銀質(zhì)針治療PNH的臨床療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合PNH診斷標(biāo)準(zhǔn)：有急性帶狀皰疹病史，皰疹愈合后仍伴有局部皮損區(qū)疼痛1～6個(gè)月，伴有皮膚色素沉著或散在瘢痕疼痛區(qū)，對(duì)輕觸敏感，經(jīng)常自發(fā)性劇烈灼傷、刺痛；②年齡60～80歲；③病變區(qū)域累及脊神經(jīng)體表分布區(qū)；④規(guī)范用藥物后疼痛控制療效不佳，一天內(nèi)平均自發(fā)疼痛VAS評(píng)分≥6分；⑤治療前不伴有惡心、嘔吐、頭暈。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療部位存在感染者；②凝血功能障礙者；③嚴(yán)重心肺功能不全(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí))或其他重大全身性疾病者；④?chē)?yán)重的胸/腰椎管狹窄、壓縮骨折或脊柱側(cè)彎者；⑤精神疾病、不愿接受任何可能的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、拒絕手術(shù)者；⑥有嚴(yán)重肝腎功能不全史或嚴(yán)重心肺疾病史和藥物濫用史者。

1.3一般資料 本研究已通過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)([2019]011801)。所有患者治療前均取得患者及其家屬同意并簽署知情同意書(shū)。選取徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科2019年2月—2020年6月治療的PNH患者90例，性別不限，所有患者初始藥物保守治療效果不佳。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為銀質(zhì)針組、脈沖射頻組、脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針組，每組30例，3組患者治療前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者一般資料比較

1.4治療方法 3組患者均接受藥物治療:甲鈷胺片(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107)口服，50 mg/次，每日3次；加巴噴丁膠囊(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040526，規(guī)格：300 mg/粒)口服，起始劑量為1粒，根據(jù)患者疼痛控制情況和藥物耐受情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，每日最大劑量不超過(guò)6粒；疼痛控制不佳者服用鹽酸曲馬多緩釋片(蒂萌制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980214)100 mg，每12 h 1次。

1.4.1銀質(zhì)針組 在藥物治療基礎(chǔ)上復(fù)合銀質(zhì)針治療。銀質(zhì)針治療方法：患者俯臥于治療床，腹部墊薄枕，治療過(guò)程中連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者皮損區(qū)或色素沉著區(qū)域確定病變神經(jīng)分布節(jié)段。使用記號(hào)筆在病變節(jié)段棘突旁開(kāi)2～3 cm處做標(biāo)記。0.5%利多卡因局部麻醉，采用直徑1.1 mm、針長(zhǎng)15～18 cm銀質(zhì)針于上述標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，針距為1～2 cm，穿刺過(guò)程中注意進(jìn)針的深度與角度，以免損傷脊髓或胸膜。布針結(jié)束后連接銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀(上海曙新科技開(kāi)發(fā)有限公司，YRX-1A-32型)，設(shè)定巡熱儀溫度85～110 ℃，具體根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，設(shè)置加熱時(shí)間20 min。治療結(jié)束后拔出穿刺針，局部按壓3 min，用輔料覆蓋穿刺部位，休息30 min，無(wú)不適返回病房。針眼3 d內(nèi)勿沾水，防止感染。每周治療1次，共2次。

1.4.2脈沖射頻組 在藥物治療基礎(chǔ)上復(fù)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療。射頻治療方法：患者俯臥于CT掃描床上，腹部墊薄枕，雙手伸向頭部自然伸直。術(shù)前建立靜脈通道，手術(shù)全過(guò)程進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。只有手術(shù)部位暴露，其他身體部位覆蓋鉛服，以提供輻射屏蔽保護(hù)。負(fù)極板附著在病變同側(cè)小腿腓腸肌處，并與射頻裝置的導(dǎo)線相連。通過(guò)CT軸位掃描確定病變神經(jīng)根節(jié)段，再通過(guò)CT斷層掃描確定穿刺路徑、角度和深度，在體表用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部麻醉，選用22 G、15 cm射頻穿刺針(美國(guó)波科公司Cosman牌，徐州華夏康寧醫(yī)療科技有限公司代理)進(jìn)行穿刺。再次進(jìn)行CT掃描，調(diào)整針頭位置，使針尖到達(dá)椎間孔內(nèi)靶神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)(見(jiàn)圖1)。采用射頻治療儀(美國(guó)波科公司Cosman牌，徐州華夏康寧醫(yī)療科技有限公司代理)進(jìn)行電刺激測(cè)試，確保覆蓋病變區(qū)域，感覺(jué)測(cè)試誘發(fā)出與術(shù)前帶狀皰疹區(qū)域一致的麻痛，運(yùn)動(dòng)測(cè)試誘發(fā)出與帶狀皰疹區(qū)域一致的肌肉跳動(dòng)，遂給予120 s×3次脈沖射頻(頻率為2 Hz，電流時(shí)間為20 ms,設(shè)定溫度42 ℃)。射頻治療結(jié)束后拔出穿刺針，穿刺部位按壓1 min，用輔料覆蓋穿刺部位，返回病房。半年內(nèi)僅治療1次。

圖1 CT引導(dǎo)下射頻針穿刺圖像

1.4.3脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針組 在藥物治療基礎(chǔ)上采用銀質(zhì)針聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療?；颊咴谛斜掣窠?jīng)節(jié)脈沖射頻后次日行銀質(zhì)針治療，具體治療方法和次數(shù)同上。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄3組患者治療前及治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后以下指標(biāo)：a. 采用VAS評(píng)分評(píng)估患者局部皮損區(qū)自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)痛。自發(fā)痛為患者自然狀態(tài)下疼痛情況，觸誘發(fā)痛是使用醫(yī)用棉簽輕觸病損區(qū)皮膚狀態(tài)下疼痛情況?；颊咴?～10中選取一個(gè)整數(shù)數(shù)字代表疼痛評(píng)分，0代表“無(wú)痛”，10代表“最劇烈疼痛”，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高。b. 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量。該指數(shù)包含7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，各成分累積得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。 c. 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁情況。該量表由14個(gè)項(xiàng)目組成，綜合計(jì)算出患者評(píng)分情況，其中7個(gè)為焦慮相關(guān)評(píng)分(HADS-A)，另外7個(gè)為抑郁相關(guān)評(píng)分(HADS-D)。每個(gè)問(wèn)題得分為0～3分，患者焦慮、抑郁得分范圍均是0～21分，得分越高表明焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。 ②記錄治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后3組患者加巴噴丁使用量和鹽酸曲馬多使用率，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、穿刺點(diǎn)疼痛、穿刺部位感染、穿刺點(diǎn)出血)以及并發(fā)癥(脊髓損傷、神經(jīng)損傷、大血管損傷、氣胸)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.13組患者治療前后VSA評(píng)分比較 3組患者治療前自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后3組患者自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛VAS評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)；脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針組治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛VAS評(píng)分均明顯低于銀質(zhì)針組和脈沖射頻組(P均<0.05)；脈沖射頻組治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月后觸誘發(fā)疼痛VAS評(píng)分明顯低于銀質(zhì)針組(P均<0.05)，但治療6個(gè)月后2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者自發(fā)性疼痛和觸誘發(fā)疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.23組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 3組患者治療前PSQI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后3組患者PSQI評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)；脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針組患者治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后PSQI評(píng)分均明顯低于銀質(zhì)針組和脈沖射頻組(P均<0.05)；脈沖射頻組治療6個(gè)月后PSQI評(píng)分明顯低于銀質(zhì)針組(P<0.05)，在其余時(shí)間點(diǎn)2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后PSQI評(píng)分比較分)

2.33組患者治療前后HADS評(píng)分比較 3組患者治療前HADS-A和HADS-D評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組患者治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后HADS-A和HADS-D評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)；治療3個(gè)月、6個(gè)月后，脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針組HADS-A和HADS-D評(píng)分均明顯低于銀質(zhì)針組、脈沖射頻組(P均<0.05)；治療1周、1個(gè)月后，脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針組HADS-A評(píng)分均明顯低于銀質(zhì)針組、脈沖射頻組(P均<0.05)，HADS-D評(píng)分與銀質(zhì)針組、脈沖射頻組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后HADS評(píng)分比較分)

2.43組患者治療前后加巴噴丁每日服用粒數(shù)比較 3組患者治療前服用加巴噴丁粒數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后服用加巴噴丁粒數(shù)均較治療前明顯減少(P均<0.05)；脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針組治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月后巴噴丁每日服用粒數(shù)與銀質(zhì)針組、脈沖射頻組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針組治療6個(gè)月后服用粒數(shù)均少于銀質(zhì)針組、脈沖射頻組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后加巴噴丁每日服用粒數(shù)比較粒)

2.53組患者治療前后曲馬多使用率比較 3組患者治療前曲馬多使用率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組患者治療1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后曲馬多使用率均較治療前明顯下降(P均<0.05)，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 3組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后曲馬多使用情況 例(%)

2.63組患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者在治療過(guò)程中均出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、穿刺點(diǎn)疼痛不良反應(yīng)，3組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，經(jīng)調(diào)整藥物劑量、對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)；3組患者均無(wú)穿刺點(diǎn)感染、穿刺點(diǎn)出血及治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表7。

表7 3組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討 論

PNH是由體內(nèi)潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒激活、病毒沿著下行感覺(jué)神經(jīng)到達(dá)受累區(qū)域，破壞背根神經(jīng)節(jié)和周?chē)窠?jīng)組織，引起局部組織損傷和炎癥反應(yīng)，使周?chē)鷤π愿惺芷髦旅羲?。PNH非常頑固，它改變了痛覺(jué)神經(jīng)元的可塑性和感覺(jué)穩(wěn)定性，導(dǎo)致痛覺(jué)的外周和中樞敏感化。雖然年齡、急性期疼痛嚴(yán)重程度、皮膚損傷嚴(yán)重程度、心理狀態(tài)、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)都可能與PHN的發(fā)病有關(guān)，但其中最相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素是年齡[2]。PNH長(zhǎng)期不愈導(dǎo)致的慢性疼痛可能造成患者抑郁、注意力不集中、疲勞、失眠，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，部分患者由于長(zhǎng)期遭受疼痛的折磨，甚至選擇輕生。

PNH作為一種常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，目前并無(wú)特效藥物或治療方法，一般采用多種方案聯(lián)合治療。藥物治療一般作為基礎(chǔ)治療，特別是Ca2+通道阻滯劑(普瑞巴林、加巴噴丁)[4]，對(duì)于抑制病理性神經(jīng)痛異常放電起到重要作用。除藥物治療外，還包括神經(jīng)調(diào)控治療方案，包括脊髓電刺激、背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻、神經(jīng)根連續(xù)射頻熱凝等。脊髓電刺激是治療PNH的一種有效方案[7]，但由于設(shè)備昂貴，難以推廣使用。射頻治療作為一種經(jīng)典的止痛方法，目前已經(jīng)應(yīng)用于包括PNH、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛在內(nèi)的多種神經(jīng)病理性疼痛。射頻治療包括連續(xù)射頻和脈沖射頻兩種模式。射頻熱凝(radiofrequency thermocoagulation,RFT)是一種神經(jīng)損毀性治療，通過(guò)熱效應(yīng)的擴(kuò)散破壞神經(jīng)，以阻斷疼痛的傳導(dǎo)，但是這種神經(jīng)破壞是不可逆的，有可能誘發(fā)新的神經(jīng)病理性疼痛[8]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)PRF以20 ms的短時(shí)程脈沖，然后間歇480 ms，這樣產(chǎn)生的熱量被擴(kuò)散，產(chǎn)生的溫度不超過(guò)42 ℃[9]，PRF只產(chǎn)生神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，而不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)破壞性效應(yīng)[10]。關(guān)于PRF緩解疼痛的機(jī)制尚有爭(zhēng)議，一種理論認(rèn)為PRF產(chǎn)生快速變化的電場(chǎng)，誘導(dǎo)c-fos基因在脊髓背角的早期和長(zhǎng)期表達(dá)[11-12]，并可通過(guò)影響離子通道功能和ATP代謝來(lái)降低C纖維的興奮性[13]，改變疼痛信號(hào)的傳遞途徑。PRF脈沖刺激時(shí)還可增強(qiáng)去甲腎上腺素和5-羥色胺能的下行疼痛抑制通路[6，14]，降低背根節(jié)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的表達(dá)[15]，抑制背根節(jié)和脊髓背角P2×3受體的表達(dá)[16]。白細(xì)胞介素-6(IL-6)是一種由T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的炎癥介質(zhì)，與PHN患者的中樞致敏有關(guān)，降低脊髓外周致炎細(xì)胞因子(TNF-α和IL-6)和β-鏈蛋白(β-catenin)的表達(dá)[16-17]，有利于改善PNH中樞敏化。與此同時(shí)，PRF可上調(diào)膠質(zhì)細(xì)胞系源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)轉(zhuǎn)錄和翻譯[15]，通過(guò)修飾鉀-氯協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(KCC2)和部分恢復(fù)GABA突觸功能來(lái)增加組蛋白乙酰化和KCC2的表達(dá)[7]，從而抑制疼痛的傳播。

除了基礎(chǔ)的藥物治療和神經(jīng)調(diào)控治療外，傳統(tǒng)中醫(yī)療法在治療PNH中也發(fā)揮重要作用。中醫(yī)治療PNH的主要方法有針刺、拔罐、中藥、銀質(zhì)針等方法[3，10，18]。銀質(zhì)針療法是結(jié)合中國(guó)傳統(tǒng)針刺治療創(chuàng)立的一種新型治療方法，該療法將古代傳統(tǒng)的針刺治療與現(xiàn)代軟組織外科學(xué)理論相結(jié)合，并通過(guò)陸瘦燕、宣蟄人、王福根等人的改進(jìn)創(chuàng)新，目前廣泛應(yīng)用于慢性疼痛疾病的治療。其治療原理包括消除軟組織中的無(wú)菌性炎癥、改善軟組織血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣，針刺過(guò)程中可以激活多種生物活性化學(xué)物質(zhì)(如阿片肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素)，通過(guò)外周和脊髓上行通路來(lái)抑制疼痛傳導(dǎo)[19-20]。 唐強(qiáng)等[18]認(rèn)為，銀質(zhì)針治療PNH布針位于棘突旁開(kāi)豎脊肌附近，該位置與華佗夾脊穴所在位置類(lèi)似，具有豐富的脊神經(jīng)后支與交感神經(jīng)干，針刺該部位可以減弱有髓傳入神經(jīng)損傷和脊髓背角Ⅱ?qū)拥某鲅浚刂铺弁闯衄F(xiàn)象。張鍇等[21]采用銀質(zhì)針聯(lián)合肋間神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療胸背部PNH，能有效緩解疼痛，療效優(yōu)于單純銀質(zhì)針治療。徐鳳和等[22]采用細(xì)銀質(zhì)針療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療PNH，療效優(yōu)于單純神經(jīng)阻滯治療，認(rèn)為PNH的發(fā)生不僅與帶狀皰疹病毒造成的神經(jīng)損傷有關(guān)，還可能與局部血液循環(huán)不佳、營(yíng)養(yǎng)障礙、瘢痕形成有關(guān)，采用銀質(zhì)針治療，通過(guò)針刺效應(yīng)與溫?zé)嵝?yīng)相結(jié)合，可解除局部瘢痕痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)消除。

目前PNH并無(wú)最佳治療方法，單一的治療方法效果也常不佳。本研究采用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻與銀質(zhì)針加熱聯(lián)合治療PNH，既能通過(guò)脈沖射頻對(duì)背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控，改變神經(jīng)異常放電效應(yīng)，降低神經(jīng)元的興奮性，阻斷疼痛信息的傳遞，又能通過(guò)銀質(zhì)針加熱治療的松解與溫?zé)嵝?yīng)，改善局部瘢痕痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)消除。將兩種方法聯(lián)合，效果優(yōu)于單獨(dú)使用脈沖射頻和銀質(zhì)針治療，該方法安全有效，適合老年P(guān)NH患者使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。