王慶淮，譚寧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 貴港 537100)

0 引言

隨著社會的快速發(fā)展，人口老齡化和疾病譜的改變，以及環(huán)境污染等多方面因素的作用下，肺部腫瘤、胸心疾病患者越來越多，并且手術(shù)絕大部分都是四級，手術(shù)風(fēng)險大，治療難度大、花費多，治療時間長，抗菌藥物使用強(qiáng)度高，平均住院天數(shù)長，患者DRG費用嚴(yán)重虧損，已經(jīng)成為社會和家庭的重要負(fù)擔(dān)。若還是采取以往的治療模式，患者住院周期增長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，病床周轉(zhuǎn)率低，患者醫(yī)療費用增多，耗費大量的醫(yī)護(hù)人力資源，并且最終結(jié)果治療效果不理想、患者不滿意。傳統(tǒng)的胸心外科四級手術(shù)治療，一般是采用常規(guī)大切口手術(shù)，經(jīng)側(cè)胸或正中切口，長大約10cm～25cm，具有視野清楚、手術(shù)直觀等優(yōu)點，但是仍有諸多不利的因素：手術(shù)切口比較長、損傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)比較慢、住院時間長、住院費用高、并發(fā)癥高等缺點，而且隨著技術(shù)的快速發(fā)展，目前出現(xiàn)了FTS，并且已經(jīng)應(yīng)用于臨床中，同時取得了理想的治療效果。胸心外科四級手術(shù)具有特殊性與復(fù)雜性。因此探索應(yīng)用FTS在胸心外科四級手術(shù)中的應(yīng)用模式，對于胸心外科的科室建設(shè)、學(xué)科發(fā)展具有非常重要的意義。

1 目前胸心外科四級手術(shù)治療模式的不足

胸心外科四級手術(shù)是人體中手術(shù)難度最大、最復(fù)雜的手術(shù)方式之一，具有手術(shù)時間長、費用高、并發(fā)癥高的特點，所以非常有必要進(jìn)行探索，F(xiàn)TS理念在胃腸外科圍手術(shù)期的應(yīng)用較多，其安全性和可行性均得到證實，而在胸外科圍手術(shù)期的應(yīng)用相對較少[1]。胸心外科四級手術(shù)，是人體中最大手術(shù)、最復(fù)雜、手術(shù)時間長、治療時間長、并發(fā)癥高、治療費用多等特點，一直以來是采用常規(guī)開胸手術(shù)方法治療，手術(shù)切口長，治療費用多、并發(fā)癥多。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，胸外科已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)時代，減輕醫(yī)源性創(chuàng)傷、加快康復(fù)外科成為胸外科未來發(fā)展的主線[2]。

2 常規(guī)開胸手術(shù)與FTS手術(shù)方式治療圍手術(shù)期治療流程的情況比較

在FTS手術(shù)治療中，如胸心外科常見的疾病：自發(fā)性氣胸肺大皰切除術(shù)、原發(fā)性手汗癥手術(shù)、肺楔形切除術(shù)等手術(shù)治療，已經(jīng)應(yīng)用保留自主呼吸非氣管插管靜脈麻醉單孔胸腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)治療時間短、費用少、住院時間短等優(yōu)點，這些病種在DRG費用中更加具有優(yōu)勢，所以FTS在胸心外科四級手術(shù)的實施具有非常重要意義，符合技術(shù)發(fā)展、科室發(fā)展的雙重意義。見表1。

表1 常規(guī)開胸手術(shù)與FTS手術(shù)方式治療圍手術(shù)期治療流程的情況比較[3]

3 FTS實施的優(yōu)勢與措施

隨著技術(shù)的快速發(fā)展，F(xiàn)TS的廣泛應(yīng)用，尤其是電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的應(yīng)用及微創(chuàng)手術(shù)方式的快速發(fā)展，在快速康復(fù)理念中，最關(guān)鍵的因素仍然是手術(shù)方式的改變，由常規(guī)開胸手術(shù)方式變成微創(chuàng)手術(shù)方式是整個快速康復(fù)理念實施中最關(guān)鍵的因素，F(xiàn)TS在胸心外科四級手術(shù)中實施具有手術(shù)時間短、病人費用少等優(yōu)點，目前手術(shù)方式選擇、麻醉、ICU、康復(fù)等多個學(xué)科，只有每個學(xué)科互相分工，互相幫助，互相協(xié)調(diào)才能夠讓快遞康復(fù)理念真正得到有效的實施，才會取得更好的效果，才是最佳的治療方案。FTS理念是結(jié)合麻醉、護(hù)理及外科手術(shù)等多學(xué)科協(xié)作，核心在于優(yōu)化圍術(shù)期的治療和護(hù)理措施，減少并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)，加快康復(fù)為前提的前沿技術(shù)和理念[4-5]。

FTS實施的一系列措施包括：(1)患者入院后即開始實施FTS，即對病人制定一個個體化FTS有效方案計劃，并且有效地實施；(2)術(shù)前有效的宣教，通過有效的溝通，利用微信、視頻等現(xiàn)代化通訊工具向病人及其家屬進(jìn)行多方面溝通并說明FTS的優(yōu)勢，爭取患者全面配合治療；(3)術(shù)中控制輸液量，應(yīng)用暖風(fēng)系統(tǒng)保護(hù)患者的體溫；(4)術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)模式的應(yīng)用，我們一般采用胸腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)，達(dá)到微創(chuàng)治療的效果，這是最關(guān)鍵的一步；(5)術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，根據(jù)患者病情需要，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，隨時進(jìn)行鎮(zhèn)痛作用；(6)ICU的作用，根據(jù)患者病情的需要，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后，要隨時與ICU的醫(yī)務(wù)人員一同制訂有效的治療方案，并跟蹤治療方案的實施與效果；(7)出院指導(dǎo)隨訪情況，一般患者在術(shù)后3～5天無其他情況，并且病情平穩(wěn)，拔除胸腔閉式引流管，可以出院，指導(dǎo)患者出院后到?？崎T診換藥，擇期拆線，定期復(fù)查；(8)微創(chuàng)無管化技術(shù)應(yīng)用，根據(jù)患者手術(shù)的情況采取非氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，不留置胸腔閉式引流管、尿管；(9)昂貴藥品、高價值耗材的應(yīng)用，這是引起變異、出現(xiàn)高倍率一個重要指標(biāo)；(10)醫(yī)療資源的重新分配與利用，這是控制總費用的關(guān)鍵因素，涉及檢驗科、功能科、手術(shù)室、麻醉科等多個學(xué)科，多個學(xué)科要互相的幫助，互相支持，共同制定一個完善的、有效的治療方案。FTS理念強(qiáng)調(diào)各種措施的優(yōu)化組合，產(chǎn)生協(xié)同作用，以減少圍手術(shù)期應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加快患者康復(fù)[6-7]。

4 結(jié)語

丹麥外科醫(yī)師 Kehlet于2001年提出快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS，又稱 enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，其指通過外科醫(yī)師、麻醉師、理療師、護(hù)士、營養(yǎng)師等學(xué)科組成一個綜合治理團(tuán)隊，通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后優(yōu)化各種傳統(tǒng)治療措施，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)通過整合而與傳統(tǒng)治療、護(hù)理方法改進(jìn)組合，微創(chuàng)手術(shù)的實施，從而減少手術(shù)的相關(guān)損傷、并發(fā)癥發(fā)生，以便達(dá)到患者術(shù)后的快速康復(fù)的效果。而微創(chuàng)手術(shù)方式有效的實施是快速康復(fù)最重要、最基本的條件。隨著醫(yī)院的改革，DRGs、RBRVS績效分配方案的快速實施，對臨床各科室影響非常大，涉及了資源的重新分配。而FTS的實施，更加促進(jìn)科室之間的關(guān)系更加緊密、相互促進(jìn)、并實現(xiàn)學(xué)科快速提升。因為只有使患者及時手術(shù)治療、術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)效果、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生，才能使科室的效益達(dá)到最大化，所以說FTS的順利實施，更是科室之間的緊密合作的結(jié)果。

手術(shù)方式有效的實施是快速康復(fù)最重要、最基本的條件。不管采取任何的手術(shù)治療方式，必須要結(jié)合時代的技術(shù)、政策來提高治療的效果。目前再采用以往的治療方式，已經(jīng)不符合DRG付費的要求。我們必需堅持需求導(dǎo)向，不斷的跟住專科學(xué)科前沿，推進(jìn)專業(yè)的發(fā)展，提升?？剖中g(shù)技能，提高專科科研能力，大膽的進(jìn)行創(chuàng)新，與時俱進(jìn)，提高治療的綜合能力。FTS理念是胸外科醫(yī)學(xué)觀念的更新、胸外科醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)化，并不增加胸外科圍術(shù)期并發(fā)癥，節(jié)省了有限的醫(yī)療資源，具有更高的臨床及社會價值，值得大力推廣[2]。快速康復(fù)理念的應(yīng)用對各項指標(biāo)的改善具有積極的作用，對于提高治療效果，降低并發(fā)癥、降低費用就現(xiàn)實意義，減少高倍率病例的發(fā)生，達(dá)到或最接近DRG費用的目的。中國醫(yī)療體制下DRG付費的實施，促進(jìn)學(xué)科的改革、長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。疾病診斷相關(guān)分組 (DRG) 在考慮病例個體特征的基礎(chǔ)上，以病例的診斷和 (或)操作為基本依據(jù)，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG 組中[8-9]。醫(yī)院采用DRG指標(biāo)進(jìn)行績效考核體系中，既能使其發(fā)揮引導(dǎo)臨床醫(yī)療發(fā)展方向的作用，又能規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為[10]。通過我院醫(yī)療管理中的應(yīng)用DRG 分析可以看出，DRG作為現(xiàn)階段的醫(yī)療管理輔助手段，具有其他傳統(tǒng)統(tǒng)計工具所不具備的獨特優(yōu)勢[11]。

在目前治療胸心外科四級手術(shù)中，F(xiàn)TS能否順利實施、以及能否達(dá)到預(yù)期的效果，那么最關(guān)鍵的因素仍然是科室、醫(yī)-護(hù)之間的有效溝通、協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)、各自發(fā)揮自己的專業(yè)特長、積極性、主動性，是一把雙刃劍，只有共同把這項工作做到完美無缺，才會更加促進(jìn)與調(diào)節(jié)科室、醫(yī)、護(hù)之間的能動性、發(fā)輝積極性，達(dá)到患者、醫(yī)院、醫(yī)-護(hù)之間更加滿意的治療模式，提高臨床治療、工作效率、成本效益均衡發(fā)展，醫(yī)、護(hù)、教、研相互促進(jìn)實現(xiàn)學(xué)科快速提升，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求。本文僅對快速康復(fù)外科理念在治療胸心外科四級手術(shù)的實施及思考的初步探索，今后將進(jìn)一步進(jìn)行研究與思考。