龔世港，張云飛

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，湖北 襄陽 441000)

0 引言

骨盆由兩側的髖骨和前部恥骨坐骨支與后方骶骨組成，是人體連接軀干和下肢的重要結構，無論是站立或坐下時都需要承受相應的負荷。骨盆的骨折常常發(fā)生于高能量損傷，通常見于交通事故，骨盆的骨折時常發(fā)生血流動力學的不穩(wěn)定，并發(fā)內臟、泌尿系統(tǒng)以及神經(jīng)損傷都很常見，病死率和傷殘率也較高。四邊體骨折是骨盆骨折中的一種特殊類型，它具有骨盆骨折一樣的臨床特點和治療要求?；仡櫺苑治?016年5月至2020年7月經(jīng)腹直肌旁切口入路治療骨盆四邊體骨折手術病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：選取襄陽市中醫(yī)醫(yī)院2016年5月至2020年7月收治的17例骨盆四邊體骨折，17例均是閉合性的骨折，且不存在相關的合并癥。共17例，男14例，女3例；年齡34～78歲，平均49歲。手術時間在受傷后5～15d，平均7d。受傷原因：墜落受傷者9例，車禍傷者8例。做好完備的術前檢查，X線片以及CT重建。充分與患者及家屬溝通談話，使患者及家屬完全明了治療方式及手術風險，并自愿簽署手術知情同意書。

排除標準：有嚴重骨質疏松者；嚴重的粉碎性骨折，難以達到治療預期目標者；合并有嚴重的心、腦、腎等內科疾病者；有精神障礙或精神疾病患者；受傷前存在有下肢疾病及功能障礙者；開放性骨折及多發(fā)骨折者；隨訪失訪者。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，全身麻醉生效后，切口上緣取臍與髂前上棘連線的中外1/3，下緣為腹股溝韌帶中點，切口可根據(jù)骨折部位向上延長，依次切開皮膚、皮下組織后顯露弓狀線、腹外斜肌、腹直肌前鞘、腹壁下動脈、腹股溝淺環(huán)及其內的子宮圓韌帶(或精索)等。沿腹直肌鞘外側經(jīng)弓狀線上方切開腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，將腹膜及盆腔內組織經(jīng)腹膜后間隙牽向內側，顯露骨盆內側真骨盆環(huán)結構及腹膜后血管、神經(jīng)。將閉孔神經(jīng)血管牽向內側，股神經(jīng)、髂外血管及髂腰肌等牽向外側，可清楚顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)整個半骨盆環(huán)的內側面。通過對患側肢體進行牽引，及用螺絲釘提拔等操作，于直視下行解剖復位，通過將塑性好的內固定鋼板置入合適的位置，達到固定的目的。完成手術后仔細行止血操作，對術區(qū)行數(shù)次沖洗，并留置負壓球行常規(guī)引流，逐層縫合。術后常規(guī)預防感染治療，注意觀察引流，當引流量少于30mL時即可拔除引流管。待病情穩(wěn)定，復查骨盆部X線片明確骨折部復位情況。見圖1。

圖1 術前X線片、CT重建以及術后X線片

2 結果

17例均獲得(8～24)個月臨床隨訪，平均16.3個月，均達到臨床愈合標準。根據(jù)Matta標準[1]評估骨折的復位質量，優(yōu)13例，良4例，在隨訪中，患者髖關節(jié)活動持續(xù)性好轉，無再次骨折及關節(jié)功能惡化者。

3 討論

骨盆髖臼四邊體由弓狀線、坐骨結節(jié)上緣、閉孔后緣、坐骨大切跡四界圍成。四邊體是髖臼的重要組成，作為髖臼的最內側壁，其前側為骨盆的前柱，后側便是坐骨體，與髖臼內側壁形成坐骨大切跡，成為了髖臼關節(jié)面的大部分。四邊體是髖臼負重區(qū)的重要組成部分，能防止股骨頭后移進入骨盆，四邊體內壁是股骨頭與主要負重區(qū)的接觸位置。骨盆髖臼四邊體的骨折往往是由高能損傷造成，常伴有髖臼處的骨折移位，四邊體解剖結構復雜，骨折形態(tài)也多種多樣。對于骨盆四邊體骨折患者的手術治療，其關鍵在于對骨折完成解剖復位并進行有效的內固定[2]，不同的手術入路在其手術過程中切口的大小，出血量，以及四邊體的顯露等都是完全不一樣的，如若治療不及時，亦或方式不恰當，極有可能給患者留下嚴重的后遺癥，或留下殘疾，甚至危害患者生命健康，所以手術入路的選擇常常會決定骨盆四邊體骨折的治療效果[3]。隨著骨盆四邊體骨折診療技術的發(fā)展和醫(yī)學經(jīng)驗的積累，有多種手術方式可供臨床醫(yī)師選擇應用，每一種入路術式都有其獨到的優(yōu)點以及相應的缺點。如最為臨床醫(yī)師所熟知的髂腹股溝入路，它的視野顯露是非常廣泛的，基本可用于大部分情況的骨盆骨折，并且此入路術式不會影響到關節(jié)囊，能夠對股骨頭的血供有較好的保護，但此方式需要解剖腹股溝管，可能會增加部分患者日后腹股溝疝的發(fā)生率，并且由于其周圍有豐富的血管和神經(jīng)，稍有不慎即可能造成損傷，因此對醫(yī)師的解剖功底和手術經(jīng)驗都有很高的要求，尤其對年輕醫(yī)師算是一種極大的考驗。又比如改良Stoppa入路，近年來發(fā)展較為迅速，其對骨盆四邊體骨折的治療也獨具優(yōu)勢，但其對于骨折線位置有一定的要求，不適合骨折線位于坐骨棘后壁、后柱的骨折以及橫斷骨折，并且此入路不適合曾經(jīng)做過腹部或者盆腔手術的患者，因為有造成膀胱破裂以及導致盆腔感染的風險。再談腹直肌旁切口入路，其治療骨盆四邊體骨折的優(yōu)點如下：①切口較小，對患者造成的創(chuàng)傷較為輕微。②通過腹直肌旁、腹膜后組織間隙進入，手術路徑解剖層次清晰，操作簡單，手術時長相對較短，可使患者術后復位質量有明顯提升[4]，醫(yī)生的學習曲線短，并且可以明顯降低神經(jīng)以及血管損傷的風險[5]；此外，縱行切口接近腹壁神經(jīng)、肌肉纖維及血管走向，有效減少了術中牽拉導致的損傷。③此入路手術視野佳，能夠非常直觀地暴露髖臼四邊體，也更易于處理死亡冠血管[6]。④便于手術復位四邊體骨折，復位效果更加理想，如將四方體骨折比作塌了的房屋墻壁，經(jīng)腹直肌旁入路復位操作就像在房屋內修繕墻壁，而傳統(tǒng)髂腹股溝入路[7]則是站在屋頂上修補墻壁。⑤其對整個骨盆環(huán)的暴露，更加適合于一些復雜性的骨盆骨折手術。⑥術中可視骨折情況的不同適當延長切口，對于腹直肌相對發(fā)達以及肥胖患者而言更有意義。需要強調的是，對于C3型復雜骨盆骨折，腹直肌旁入路可充分顯露前環(huán)、前柱和骶髂關節(jié)；如伴有復雜髖臼骨折，可使用預彎的髂坐鋼板或空心拉力螺釘經(jīng)腹直肌旁切口從前方對后柱和四方體進行復位和固定，但對于需要復位和固定的低位髖臼橫行骨折、髖臼后壁骨折或股骨頭中心性脫位，則必須加用K-L入路[8]。另外，對于內固定的選擇，本人體會如下：四邊體近前柱側骨折，可以行重建鋼板固定。四邊體粉碎性骨折，建議用異形鋼板，但術中仍需要在四邊體前后緣螺釘固定，便于整體阻擋四邊體內移，安置螺釘順序，先在弓狀線及恥骨側上螺釘，不擰緊，再頂棒復位，鋼板貼服后，上四邊體前后側螺釘，特別是朝向后柱方向。再逐個依次固定弓狀線及恥骨側螺釘。但是，對于腹直肌旁切口入路，由于其開展時間相對較短，在臨床上的應用不長，所報道的病例數(shù)有限，因此其長久療效、安全性以及局限性等都需要長期追蹤，多樣本統(tǒng)計，才能完全驗證，相信時間會為我們提供解答。

綜上所述，完成解剖復位并進行有效的內固定是手術治療骨盆髖臼四邊體骨折的關鍵，在做好術前準備的前提下，選擇合適的手術入路是保證手術效果以及患者日后功能恢復的重要因素。應用腹直肌旁入路進行手術治療骨盆髖臼四邊體骨折是一種有效的治療方法，具有較高的臨床價值。