王永鑫，陳廣輝，王晶晶，李振興，蘇晗*

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院邕武院區(qū)，廣西 南寧 530001)

0 引言

肺癌近年來的發(fā)病率和死亡率呈逐年攀升趨勢，是全球關注的公共衛(wèi)生問題[1-2]。肺切除是肺癌常見的治療方法。但肺切除術后其并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達30%-40%[3]，并發(fā)癥的發(fā)生影響患者術后康復效果。加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)或 快 通 道 外 科(fast track surgery，FTS)由丹麥醫(yī)生Kehlet[4]于1997年首次提出，其核心理念是指在外科圍手術期通過多學科合作模式采取一系列基于循證醫(yī)學證據的最優(yōu)化措施，減少圍手術期應激反應，加快患者術后器官功能恢復，縮短術后住院時間。ERAS已經在多個學科得到推廣，并被證實圍手術期實施ERAS不僅可以縮短術后住院時間，還可以減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院費用，節(jié)約醫(yī)療資源。加速康復外科理念在肺癌術后圍手術中的應用仍然較少，因此，本案研究旨在評價加速康復外科對肺癌患者康復干預效果的影響，為康復干預實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究由2名工作人員檢索了公開發(fā)表的中英文臨床對照試驗及隨機對照試驗，剔除未公開出版的灰色文獻，檢索時間為建庫至2019年3月。檢索數據庫包括：萬方數據資源系統(tǒng)、中國知網、維普信息資源系統(tǒng)、PubMed數據庫、Medline、Wed of Science數據庫等。檢索方式采用主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞為(肺癌OR肺切除)AND(加速康復外科OR快速康復外科OR快通道外科OR加強康復)AND(臨床對照試驗 OR隨機對照試驗)；英文檢索詞為(Lung cancer OR Pneumonectomy)AND(Fast track surgeryOREnhanced recovery after surgery)AND(Controlled clinical trial OR Randomized clinical trial)。同時查詢了納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入和排除標準

(1)研究類型：隨機對照試驗和臨床對照試驗；(2)研究對象：接受肺癌手術術后的患者；(3)干預措施：實驗組采用加速康復外科康復干預護理，對照組采用肺癌手術常規(guī)護理；(4)結局指標：比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、術后肛門排氣時間、肺功能情況、住院時間以及術后疼痛評分以及CRP 值。

排除標準：重復發(fā)表的文獻；綜述、意見、經驗總結類文獻；質量較差的文獻；報告數據不完整或無法下載查閱的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

根據研究目的及納入標準，由2名工作人員者獨立篩選檢索后的文獻標題及摘要，對初步納入的文獻閱讀全文并提取資料，如遇分歧，由評價者咨詢第3方研究人員。提取資料主要包括：納入文獻的基本信息、研究對象基本特征、樣本量大小、干預措施、結局指標及結論等。

1.4 文獻質量評價

評價標準對納入文獻的質量進行獨立評價，評價內容包括：隨機序列的產生、分配方法、盲法、完整報告結果、選擇性報告結果及其他偏倚來源，每項以“清楚”“不清楚”“是”“否”進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Revman5.3軟件進行Meta分析。采用比值比和/或95%CI為指標進行統(tǒng)計，首先通過卡方檢驗確定各研究間異質性，若P≥0.1，且I2≤50%時則各研究間無統(tǒng)計學異質性，使用固定效應模型；若P＜0.1，I2＞50%時則研究間具有異質性且結果無臨床異質性，選擇隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻772篇，其中中文文獻448篇，英文文獻324篇，剔除不相關文獻670篇，閱讀標題和摘要后剔除103篇，實驗組與對照組干預措施不符合排除文獻68篇。進一步閱讀全文，排除干預措施不明確、無結局指標和結局指標不符的文獻35篇，無法獲得完整數據的文獻5篇，最終納入文獻30篇，均為RCT及CCT研究。納入研究的流程圖，見表1。

表1 文獻篩選的流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

納入研究均提及“隨機分配”，部分研究未描述具體的隨機化方法。ERAS組納入的研究包括：(1)并發(fā)癥；(2)住院時間；(3)排氣時間；(4)疼痛評分；(5)肺功能；(6)CRP；(7)手術時間；(8)排便時間；(9)血氣分析；(10)抗生素時間；(11) 6min步行實驗；對照組均采用常規(guī)圍手術期護理管理措施。納入研究的基本特征見表2，質量評價結果見表3。

表2 納入研究的基本特征

表3 納入研究質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 并發(fā)癥

共23篇[5,7,9-15,17-20,22-26,28,31-34]文獻顯示ERAS組的并發(fā)癥分析結果(OR=0.30，95% CI=0.24～0.38，P＜0.00001)差異有統(tǒng)計學意義。見圖1、圖2。

圖1 并發(fā)癥森林圖

圖2 并發(fā)癥漏斗圖

2.3.2 術后肛門排氣時間有意義

共納入4篇[5,16,18,19]文獻比較了術后肛門排氣時間，各研究組間存在統(tǒng)計學異質性(I2=81%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示，2組術后肛門排氣時間比較有統(tǒng)計學意義[WD=-1.99，95% CI(-2.33,-1.66),P＜0.00001]。見圖3。

圖3 肛門排氣森林圖

2.3.3 肺功能無意義

共納入6篇[13,15,24,27,32,30]文獻比較了術前進行肺功能訓練的意義，研究組采用固定效應分析，結果顯示無統(tǒng)計學異質性，2組對比肺功能情況，無統(tǒng)計學意義[I2=98%，P=0.42]。術后納入4篇文獻，結果顯示無統(tǒng)計學異質性[I2=82%，P=0.22]。見圖4。

圖4 肺功能(FEV1)森林圖

2.3.4 肺功能(FVC)無意義

共納入5篇[13,15,24,27,30]文獻對比術前進行肺功能訓練的意義，研究采用固定效應模型分析，結果顯示無統(tǒng)計學異質性，2組對比肺功能情況，無統(tǒng)計學意義[I2=0%，P=0.40]。術后共納入4篇文獻，結果顯示，無統(tǒng)計學意義[I2=83%，P=0.11]，見圖5。

圖5 肺功能(FVC)森林圖

2.3.5 住院時間有意義

共納入26篇[5-30]文獻比較了術后住院時間，各研究組間存在統(tǒng)計學異質性(I2=97%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示，2組術后住院時間比較有統(tǒng)計學意義[WD=-2.68，95% CI=-3.26，-2.11，P＜0.00001]，見圖6。

圖6 住院時間森林圖

2.3.6 術后疼痛評分

共納入5篇[6,13,24,31,33]文獻比較了術后6h疼痛評分，各研究組間存在統(tǒng)計學異質性(I2=97%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示[WD=-1.03，95% CI(-1.80,-0.27)，P=0.008]。共納入4篇文獻比較了術后12h疼痛評分，研究組存在統(tǒng)計學異質性(I2=97%)，結果顯示[WD=-1.83,95%CI(-2.53，-1.14)，P＜0.00001]。共納入12篇文獻比較術后24h疼痛評分，研究組存在統(tǒng)計學異質性(I2=99%)，結果顯示[WD=-1.45,95%CI(-2.01,-0.89)，P＜0.00001]，見圖7。

圖7 術后疼痛評分森林圖

2.3.7 CRP

共納入3篇[12,15,32]文獻比較了術前及術后C-反應蛋白對比，各研究組間存在統(tǒng)計學異質性(I2=99%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示有統(tǒng)計學意義[WD=-14.39，95% CI(-18.57，-10.22)，P＜0.00001]，見圖8。

圖8 CRP森林圖

3 討論

3.1 康復對加速肺癌患者的干預效果

本次Meta分析結果顯示，加速康復外科組是可以有效縮短患者住院時間，減少患者術后并發(fā)癥，加快患者術后排氣時間，減少患者應激反應，加快患者術后康復，綜合研究表明，加速康復外科在肺癌患者圍手術期的安全性及有效性均優(yōu)于傳統(tǒng)護理模式。具體加速康復外科干預方式為：術前預康復干預，術前針對患者做具體的預康復的干預，包括術前宣教、術前告知患者術后會發(fā)生疼痛、惡心、嘔吐等，并告知患者針對這些問題針對性的治療方案，緩解患者焦慮，讓患者有更積極的心態(tài)面對手術。術中干預：防止體溫過低及傷口感染、出血等風險。術后干預：術后當天患者麻醉蘇醒后即做綜合康復評估，指導患者如何在有引流管情況下進行翻身，坐起等。針對術后惡心，給與患者經皮神經電刺激內關穴，可緩解惡心、嘔吐。針對術后術口周圍疼痛可給予TENS治療，電極片放置在術口周圍，強度以患者感受合適即可。針對術后腹脹，給予針灸治療及運動治療結合的方式進行，指導患者術后2小時做5分鐘踝蹦訓練，預防下肢血栓形成，指導患者在床上做下肢屈伸訓練，鼓勵患者下床活動，加快患者排氣。術后嚼口香糖、早期進食促進患者胃腸功能恢復。術后盡早拔除尿管以降低尿路感染風險。目前，加速康復外科理念應用近10余年，但針對肺癌患者圍手術期康復干預方案，并未達成統(tǒng)一的共識，因此，本案研究旨評價加速康復外科對肺癌患者康復干預效果的影響，為康復干預實踐提供循證依據。

本案研究Meta分析結果顯示，加速康復外科能縮短患者住院時間，加快術后排氣時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生等，但針對患者肺功能評估，存在異質性，分析其原因，可能與年齡、病情嚴重程度、手術方式及肺功能訓練方式及干預時間等有關。也有學者提出住院時間并不能作為衡量快速康復應用療效的理想評價指標[35-36]。綜合本案研究顯示，加速康復外科組療效佳，安全性佳，相比較更能節(jié)約醫(yī)療資源，患者滿意度更高。

3.2 研究局限性

從本研究納入的加速康復外科康復干預的隨機對照試驗來看，文獻質量的局限性主要有以下3個方面：

(1)30項被納入的研究中僅有10篇提到了隨機方法，但是全未提及盲法與分配隱藏，無法判斷是否真正做到了隨機和盲法，容易出現偏倚問題[6-12,14-16,19,21-25,31-34]。

(2)各研究之間采用的干預措施不同，對結果評估可產生偏移；

(3)30項研究中均未提及方案樣本量估算。

目前納入的研究均未進行大規(guī)模和多中心的臨床試驗，方法質量普遍較差，應多學科聯(lián)合開展更多高質量的臨床試驗，制定符合隨機方法的序列產生及隨機隱藏方案，嚴格實施盲法，完善試驗過程中的質量控制及研究方案制定標準化數據監(jiān)測，以規(guī)范研究實施過程，提供可靠研究結論。

4 結論

近年隨著醫(yī)療技術水平和社會經濟的快速發(fā)展，患者越來越渴望手術治療對其生活質量的影響及能快速回歸社會恢復正常的生活秩序及工作。加速康復外科通過多學科聯(lián)合，從術前、術中及術后多個時期對患者采取不同的干預措施及心理指導，能縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快肛門排氣時間，緩解患者術后疼痛，值得臨床應用實踐及探討。但本案研究也存在異質性，所以肺癌患者圍手術期標準化的康復干預方案值得進一步研究。但由于現有的臨床實驗報道質量整體偏低，應加大樣本量完善實驗方案設計，重點研究肺功能訓練，對患者圍手術期康復干預療效，制定標準可實行的肺功能訓練方案。為加速康復外科肺癌患者康復干預提供更加切實可靠的依據。