李雪 范瑞 高麗濤 于佳鑫

當(dāng)眼瞼,特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常,即為瞼內(nèi)翻［1］,其按病因分為先天性瞼內(nèi)翻、痙攣性瞼內(nèi)翻和瘢痕性瞼內(nèi)翻,尤以老年性瞼內(nèi)翻最為常見(jiàn)。老年性瞼內(nèi)翻又稱退行性瞼內(nèi)翻或慢性痙攣性瞼內(nèi)翻,多發(fā)生于下瞼,指瞼緣向眼球方向卷曲的眼疾,有畏光、流淚、異物感、刺痛、眼瞼痙攣、摩擦感等癥狀,出現(xiàn)角膜損傷,嚴(yán)重者導(dǎo)致角膜混濁或潰瘍,可引起視力下降。因下瞼組織相對(duì)薄弱,故下瞼內(nèi)翻的發(fā)生率明顯高于上瞼內(nèi)翻［2］,其為老年人多發(fā)眼病。老年性下瞼內(nèi)翻的手術(shù)治療方式很多,均可獲得肯定的治療效果,但術(shù)后仍容易復(fù)發(fā),不僅給患者帶來(lái)諸多困擾,醫(yī)生在治療方案的選擇上也非常慎重,力求既可取得較好的療效,又可降低復(fù)發(fā)幾率。本文回顧性分析本院老年性下瞼內(nèi)翻患者的臨床資料,對(duì)比改良式瞼內(nèi)翻手術(shù)與眼輪匝肌折疊術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年11 月～2020 年1 月在本院就診的845例(1221 只眼)老年性下瞼內(nèi)翻患者的臨床資料,年齡55～89 歲,其中男408例(587 只眼),女437例(634 只眼),男女比例接近1∶1。下瞼內(nèi)翻診斷標(biāo)準(zhǔn)：瞼緣向眼球方向卷曲、睫毛接觸眼球。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成A 組(489例,

704 只眼)和B 組(356例,517 只眼)。A 組年齡55～89 歲；男236例(338 只 眼),女253例(366 只 眼)；雙眼215例(430 只眼),左眼133例(133 只眼),右眼141例(141 只眼)。B 組年齡55～89 歲,男172例(249 只眼),女184例(268 只眼)；雙眼161例(322 只眼),左眼91例(91 只眼),右眼104例(104 只眼)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)瞼內(nèi)翻手術(shù)史,無(wú)其他眼瞼疾病。

1.2 方法 常規(guī)消毒,包頭巾,鋪無(wú)菌孔巾,畫線設(shè)計(jì)(取平臥位,一般采用下瞼睫毛下約2 mm 處做畫線切口,沿皮紋走形),用2%利多卡因注射液局部結(jié)膜下、皮下浸潤(rùn)麻醉。A 組采用改良式瞼內(nèi)翻手術(shù)(眼輪匝肌折疊+外眥水平縮短)治療,沿患者下瞼睫毛下約2 mm 處切開皮膚,在切口下唇分離皮膚及皮下組織,自皮膚切口游離出一條約5 mm 寬的眼輪匝肌,電凝燒灼止血；將游離出的眼輪匝肌自中部截?cái)?將兩端重疊約5 mm 左右,避免兩側(cè)眼輪匝肌扭轉(zhuǎn)、使其平鋪,并用5/0 可吸收縫線予以縫合,將縫線穿經(jīng)瞼板下緣后再予以結(jié)扎,切除多余皮膚(囑患者向上看,牽拉下瞼松弛皮膚,與原畫線切口相對(duì)合,多余量為切除皮膚量),用5/0 可吸收縫線帶瞼板下緣間斷縫合皮膚創(chuàng)口。B 組采用眼輪匝肌折疊術(shù)治療,眼輪匝肌折疊手術(shù)方法同上；在此基礎(chǔ)上,于外眥部浸潤(rùn)麻醉,于下瞼外眥部向著顳下方向,沿著上瞼弧度的延伸線全層切開眼瞼,約1.5 cm 長(zhǎng),將下瞼向顳上方向牽引,以估計(jì)下瞼能緊密貼近眼球時(shí)所應(yīng)切除的組織量,按測(cè)算結(jié)果切除下瞼全層三角形組織,三角形組織的底向著瞼緣,在下瞼瞼板切緣處安置1 對(duì)褥式縫線,將縫線穿過(guò)近眶緣處外眥韌帶及骨膜,拉緊縫線使下瞼緊密接觸眼球,然后結(jié)扎縫線,用5/0 可吸收縫線間斷縫合皮膚創(chuàng)口。

兩種手術(shù)方法術(shù)畢時(shí)下瞼緣位置恢復(fù)正常,給予紅霉素眼膏涂眼,根據(jù)眼部情況給予加壓包扎,術(shù)后均給予加替沙星眼用凝膠及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液交替點(diǎn)眼,4 次；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠,2 次/d。一般術(shù)后第5～7 天拆除下瞼皮膚縫線。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪6 個(gè)月～5 年,比較兩組治療效果及術(shù)后復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況,分析術(shù)后復(fù)發(fā)患者及并發(fā)癥患者治療效果。效果判定標(biāo)準(zhǔn)：下瞼緣位置正常、睫毛外翹、切口愈合良好者為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。并發(fā)癥包括過(guò)矯、下瞼外翻、瞼球分離及皮膚切口對(duì)合欠佳。下瞼內(nèi)翻得到矯正的判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：下瞼緣貼服良好,無(wú)明顯瞼球分離；閉眼后睜眼,瞼緣復(fù)位正常,不向內(nèi)翻卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 A組有效率97.87%高于B組的91.49%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較(眼,%)

2.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后復(fù)發(fā)率0.87%及并發(fā)癥發(fā)生率1.85%均低于B 組的2.75%、6.96%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%,眼)

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)患者及并發(fā)癥患者治療效果分析 A 組復(fù)發(fā)患者再次行眼輪匝肌切除聯(lián)合外眥水平縮短(原基礎(chǔ)上)術(shù)修復(fù)后下瞼緣位置正常；過(guò)矯患者調(diào)整外眥部縫線或提前拆皮膚線后下瞼緣位置正常；皮膚切口對(duì)合欠佳患者經(jīng)修整后愈合良好,余皮膚切口均愈合良好。B 組復(fù)發(fā)患者再次行眼輪匝肌切除聯(lián)合外眥水平縮短術(shù)修復(fù)后下瞼緣位置正常；下瞼外翻及瞼球分離患者術(shù)后3 個(gè)月聯(lián)合行外眥水平縮短術(shù)；皮膚切口對(duì)合欠佳患者經(jīng)修整后愈合良好,余皮膚切口均愈合良好。

3 討論

正常情況下,眼瞼與眼球表面緊密相貼,中間有一潛在毛細(xì)間隙,上下瞼睫毛應(yīng)充分伸展指向前方,排列整齊,不與角膜相接觸,能阻擋灰塵、汗水等侵入眼內(nèi)［1］。老年性下瞼內(nèi)翻為老年眼部常見(jiàn)疾病,其發(fā)生與4 個(gè)解剖位置異常有關(guān)：①下瞼縮肌腱膜斷裂；②眼瞼水平向張力松弛；③眼輪匝肌重疊；④眼球的內(nèi)陷［4,5］。下瞼正常位置穩(wěn)定性取決于水平張力與垂直向下這兩種力量是否平衡,當(dāng)其失去平衡時(shí)即可造成眼瞼位置發(fā)生異常［6］,其發(fā)病機(jī)制如下［7,8］：①眼瞼垂直張力的減弱(即下瞼縮肌無(wú)力)：隨著年齡增加,下瞼縮肌腱膜斷裂、松弛、薄變,眼瞼垂直力量減弱,導(dǎo)致眼瞼支撐力逐漸下降；②眼瞼水平張力的減弱(即內(nèi)、外眥韌帶松弛)：隨著年齡增加,眼瞼內(nèi)、外眥韌帶的松弛,導(dǎo)致眼瞼無(wú)法維持正常位置的穩(wěn)定性；③下瞼皮膚萎縮、皮下組織及眶隔松弛失去牽制眼輪匝肌的收縮作用,使眼輪匝肌滑向上方,壓迫瞼板上緣,使瞼緣內(nèi)翻；④眼輪匝肌重疊：眼瞼閉合時(shí)瞼板前眼輪匝肌及眶隔前眼輪匝肌發(fā)生重疊效應(yīng),造成瞼緣向內(nèi)卷曲；⑤眼球內(nèi)陷：隨著年齡增加,眼眶內(nèi)脂肪組織逐漸萎縮,眼球后部缺乏支撐力量,導(dǎo)致眼瞼無(wú)法緊密貼合于眼球。因此,根據(jù)眼瞼解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),針對(duì)患者的發(fā)病機(jī)制采取不同的手術(shù)方法。

老年性下瞼內(nèi)翻手術(shù)方式較多,多對(duì)眼輪匝肌及瞼板進(jìn)行處理,目前臨床上常用方法：①皮膚輪匝肌切除術(shù)［9］：類似眼袋整形術(shù)操作,自下瞼緣2 mm 處由下淚點(diǎn)下方開始,沿瞼緣平行達(dá)外眥附近,順魚尾紋方向延6～8 mm,沿畫線切開皮膚,分離近瞼部皮膚、切口下皮下組織,預(yù)估皮膚多余量和眼輪匝肌肥厚程度,通過(guò)皮膚和肥厚輪匝肌的切除增加皮膚張力,阻止輪匝肌超過(guò)瞼緣,矯正保守治療無(wú)效、刺激癥狀重的老年性瞼內(nèi)翻；②眼輪匝肌折疊術(shù)：一般采用本文中的手術(shù)方式,或在此基礎(chǔ)上進(jìn)行局部改良,折疊量根據(jù)下瞼內(nèi)翻和松弛程度進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)折疊縮短瞼輪匝肌束來(lái)增強(qiáng)瞼板下部輪匝肌的力量；③通過(guò)切除三角形瞼板組織或切除瞼板上部輪匝肌束來(lái)減弱瞼緣區(qū)的張力［10］；④通過(guò)加強(qiáng)下瞼縮肌腱膜的緊張度維持瞼板下緣的穩(wěn)定性,如下瞼縮肌腱膜縮短術(shù)［11］。老年性下瞼內(nèi)翻的致病因素較多且并存,僅從單一解剖因素矯正瞼內(nèi)翻難免會(huì)復(fù)發(fā)［12］。因此,從多種解剖因素考慮,進(jìn)行老年性下瞼內(nèi)翻的矯正可獲得良好的手術(shù)效果。

本文改良式瞼內(nèi)翻手術(shù)是在眼輪匝肌折疊術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合行外眥水平切開術(shù),是目前本科對(duì)老年性下瞼內(nèi)翻最常采用的手術(shù)方式。術(shù)前判斷老年性下瞼內(nèi)翻方法及其相關(guān)解剖異常：①在正常直視下即存在瞼緣內(nèi)卷,或直視時(shí)無(wú)明顯瞼內(nèi)翻、用力眨眼后出現(xiàn)；②坐位時(shí)未出現(xiàn)瞼內(nèi)翻,臥位時(shí)明顯出現(xiàn)；③將瞼緣下壓恢復(fù)正常位置后,松手后瞼緣再次內(nèi)卷；④將下瞼向外牽拉,松手后回彈力差,且仍瞼緣內(nèi)卷。根據(jù)以上判斷,在治療過(guò)程中有幾點(diǎn)體會(huì)：①術(shù)前進(jìn)行正確評(píng)估,分析出現(xiàn)老年性下瞼內(nèi)翻的解剖因素,選擇合理的手術(shù)方式；②改良式瞼內(nèi)翻手術(shù)針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療,一方面解決垂直方向上對(duì)瞼緣的壓迫,通過(guò)去除適量多余松弛皮膚,折疊加緊眼輪匝肌,固定于瞼板下緣；另一方面解決水平方向上的松弛問(wèn)題,通過(guò)外眥水平縮短,可有效增加眼瞼的緊張度,對(duì)抗重力對(duì)眼瞼的作用；③術(shù)中合理評(píng)估去皮量、眼輪匝肌折疊量,同時(shí)注意外眥水平縮短量和外眥固定位置,保證外眥固定牢固且外眥對(duì)合良好；④通過(guò)兩種手術(shù)方式的結(jié)合,可有效降低術(shù)后的復(fù)發(fā)幾率；⑤對(duì)于老年性患者,眼瞼周圍組織松弛嚴(yán)重的,可避免下瞼外翻及瞼球分離的發(fā)生,避免因此而造成的流淚；⑥手術(shù)效果明確,術(shù)后切口恢復(fù)良好,外觀良好,不會(huì)出現(xiàn)下瞼皮膚及瞼板變形,尤其外眥部切口隱蔽；⑦有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)訓(xùn)練能夠熟練掌握該手術(shù)操作。

綜上所述,改良式瞼內(nèi)翻手術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,效果可靠且持久,減少瞼外翻并發(fā)癥的發(fā)生,是一種更有效的手術(shù)方式,臨床上值得廣泛推廣。