何文江 林大鵬 黃小順 陳志龍

DAA 入路空心釘聯(lián)合支撐鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折的案例隨著交通事故、高處墜落傷等高能量損傷增多,針對(duì)移位的股骨頸骨折Pauwels Ⅲ型患者的研究中發(fā)現(xiàn)［1,2］,傳統(tǒng)的閉合復(fù)位空心釘固定及切開復(fù)位單純空心釘固定,由于存在著復(fù)位及固定質(zhì)量較差的缺點(diǎn),且因?yàn)楣晒穷i的解剖結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特點(diǎn),術(shù)后具有較高的股骨頭壞死及骨折不愈合發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究擬探討DAA 入路空心釘聯(lián)合鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定在青壯年移位型股骨頸骨折的應(yīng)用,預(yù)期不僅能夠達(dá)到良好的復(fù)位固定,降低股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥,改善患者生活質(zhì)量,使股骨頸骨折內(nèi)固定治療能夠達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2020 年6 月收治的確診為股骨頸骨折的106例患者作為研究對(duì)象,按照治療方案的不同分為對(duì)照組與研究組,各53例。對(duì)照組中,男29例,女24例；年齡23～46 歲,平均年齡(35.6±4.3)歲。研究組中,男30例,女23例；年齡22～47 歲,平均年齡(34.7±4.4)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60 歲；②經(jīng)CT 或X 線等影像學(xué)檢查確診；③股骨頸骨折Pauwels 分型為Ⅲ型；④手術(shù)方式為空心釘聯(lián)合支撐鋼板內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重軀體疾病；③精神障礙、智力障礙或意識(shí)不清；④嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療,研究組采用DAA 入路空心釘聯(lián)合支撐鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.2.1 對(duì)照組 麻醉后,骨科牽引床上取平臥位,行牽引復(fù)位,C 臂透視見復(fù)位滿意后維持,將第1 枚克氏針經(jīng)股骨頸平行股骨頸中軸沿股骨矩置入股骨大粗隆下方,第2 枚克氏針在此克氏針上方使用平行導(dǎo)向器沿股骨頸后側(cè)皮質(zhì)經(jīng)股骨頸內(nèi)置入,第3 枚克氏針沿股骨頸前上方皮質(zhì)經(jīng)股骨頸內(nèi)平行股骨頸中軸置入,側(cè)面呈倒三角排列3 枚克氏針。使用空心鉆在皮膚切口處鉆孔,沿克氏針置入3 枚空心釘,固定骨折斷端后,透視下觀察螺釘長(zhǎng)度,確保不穿入關(guān)節(jié)腔。

1.2.2 研究組 麻醉后,在骨科手術(shù)床上取平臥位,入路方式為DAA 入路,麻醉成功后消毒、鋪單,自髂前下棘外下方2 cm 處向遠(yuǎn)端腓骨小頭方向縱行切開,長(zhǎng)約8～10 cm,切開闊筋膜張肌表面筋膜,進(jìn)入點(diǎn)為闊筋膜張肌和縫匠肌間隙,在闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)向深處鈍性分離,找到旋股外側(cè)動(dòng)脈分支并結(jié)扎,鈍性剝離顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊,倒T 形切開關(guān)節(jié)囊,顯露骨折端,清理骨折端,直視下復(fù)位滿意后,C 臂透視輔助下依次向股骨頸內(nèi)打入三枚空心釘,呈倒三角固定,透視見骨折復(fù)位固定滿意后,將髖關(guān)節(jié)屈曲外旋外展,暴露股骨頸內(nèi)側(cè),選用1/3 管型鋼板置入固定股骨頸內(nèi)側(cè),沖洗切口,縫合關(guān)節(jié)囊,留置乳膠引流條,關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥,其中術(shù)后并發(fā)癥包括股骨頭壞死及骨折不愈合。對(duì)患者進(jìn)行隨訪,比較兩組患者術(shù)后1、3 個(gè)月的功能、疼痛評(píng)分。功能評(píng)分滿分100 分,其中評(píng)分≥90 分為優(yōu),80～89 分為良；70～79 分為可；評(píng)分≤69 分為差［3］。疼痛評(píng)分越高患者疼痛情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量多于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較［ ,n(%)］

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較［ ,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后1、3 個(gè)月的功能、疼痛評(píng)分比較術(shù)后1 個(gè)月,兩組患者功能、疼痛評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月,兩組功能、疼痛評(píng)分均優(yōu)于本組術(shù)后1 個(gè)月,且研究組優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、3 個(gè)月的功能、疼痛評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者術(shù)后1、3 個(gè)月的功能、疼痛評(píng)分比較(,分)

注：與術(shù)后1 個(gè)月比較,aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月比較,bP＜0.05

3 討論

對(duì)于移位股骨頸骨折青壯年患者,預(yù)期患者壽命較長(zhǎng),活動(dòng)量較大,功能恢復(fù)要求較高,而關(guān)節(jié)置換需要進(jìn)行關(guān)節(jié)的更換,而更換的假體則為人工制作,其非人體自然關(guān)節(jié),因此壽命有限,而對(duì)于青壯年而言,保髖為首選方案,保留肢體功能為手術(shù)目的［4］。目前最常用的手術(shù)方案的選擇是閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定,在實(shí)施過程中,可不切開骨折端,因此對(duì)患者的損傷相對(duì)較小；但也存在骨折穩(wěn)定型較差,骨折不愈合率高,失敗率較高［5-8］。因此,一些研究提出DAA 入路空心釘聯(lián)合鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療股骨頸骨折［9,10］。目前,國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院,如積水潭醫(yī)院、上海六院、廈門大學(xué)附屬醫(yī)院、河南省骨科醫(yī)院等對(duì)此均有研究和實(shí)踐,此種手術(shù)方式雖然操作較為復(fù)雜,但該術(shù)式可在直視下復(fù)位骨折斷端,有效恢復(fù)骨折端血供；同時(shí)切開關(guān)節(jié)囊減壓,降低股骨頭囊內(nèi)壓力,可促進(jìn)股骨頭血流灌注改善［11］；而在直視下復(fù)位后有較好的解剖復(fù)位效果,空心釘聯(lián)合支撐鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療固定確切,可降低股骨頭負(fù)重區(qū)移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；因此不失為一種良好的治療手段,為青壯年股骨頸骨折PauwelsⅢ型的治療提供一種良好的思路［12］。

本研究中,研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量多于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3 個(gè)月時(shí),兩組功能、疼痛評(píng)分均優(yōu)于本組術(shù)后1 個(gè)月時(shí),且研究組優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,在股骨頸骨折患者的治療中,以DAA入路空心釘聯(lián)合支撐鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療,雖較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),出血量相對(duì)較多,但可明顯的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并改善髖關(guān)節(jié)功能,減輕術(shù)后疼痛,效果理想。