羅素珊

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

0 引言

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生教育過程中極為重要的一環(huán)，不僅有利于提高各專業(yè)醫(yī)學(xué)生的實踐臨床理論和診療實踐能力，還直接影響了醫(yī)學(xué)生未來的職業(yè)發(fā)展[1]。而在內(nèi)科疾病診療中，腎內(nèi)科的臨床診療難度較大，加之發(fā)病機(jī)制的抽象性與病理知識的枯燥性，傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法的應(yīng)用很難使醫(yī)學(xué)生深入理解并掌握理論知識。當(dāng)今，PBL(基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué))教學(xué)法和EBM(循證醫(yī)學(xué))教學(xué)法被推廣應(yīng)用，其作用即為以解答問題為驅(qū)動力，以激發(fā)學(xué)生積極主動自學(xué)、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性思維為主要目標(biāo)的全新的教學(xué)模式。所以在新時代醫(yī)學(xué)教育背景下，臨床教學(xué)更應(yīng)結(jié)合科室的特性，確定適合臨床?？铺攸c的教學(xué)方法。由此可見，深入研究并分析腎內(nèi)科臨床教學(xué)方法具有一定現(xiàn)實意義。

1 資料和方法

1.1 基礎(chǔ)資料

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院是廣東省教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著多所高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)本科生的臨床實踐教學(xué)等工作。本研究選取2019 年11 月至2020 年11 月在本院臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生46 人，按照隨機(jī)數(shù)字表法劃分兩組，對照組23 人，其中男生13 人，女生10 人，年齡范圍在22 歲~25 歲之間，中位年齡(24.55±0.38)歲，實驗組23 人，其中男生12 人，女生11 人，年齡范圍在23 歲~27 歲之間，中位年齡(24.52±0.33)歲，兩組基本資料呈P＞0.05，可比性顯著。

1.2 方法

對照組應(yīng)用案例分析教學(xué)法，結(jié)合各章節(jié)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，選擇臨床診治期間代表性較強(qiáng)的臨床病例，安排學(xué)生對病史進(jìn)行采集并匯總相關(guān)資料。帶教教師負(fù)責(zé)講解核心知識，特別是疾病概念與特征等，使學(xué)生能夠深入理解選擇的案例，為文獻(xiàn)查閱與討論提供幫助[2]。在此基礎(chǔ)上，以患者信息為依據(jù)組織其參與診療實踐，對疾病形成深化認(rèn)知并掌握患者臨床表現(xiàn)的個體化差異，以強(qiáng)化其自身實踐能力。在選擇教學(xué)案例期間，應(yīng)保證案例內(nèi)容和學(xué)生所掌握的知識有效銜接，同時利于知識整合，通過臨床問題情境將基礎(chǔ)學(xué)科原理呈現(xiàn)出來，且盡量保證案例和多個教學(xué)目標(biāo)契合。

實驗組應(yīng)用案例分析+PBL+EBM 教學(xué)法，在案例分析教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，聯(lián)用PBL(基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué))教學(xué)法和EBM(循證醫(yī)學(xué))教學(xué)法。與所選案例相結(jié)合，像是慢性腎衰竭、腎病綜合征和尿路感染等，合理提出問題，且強(qiáng)調(diào)問題廣度與深度[3]。以腎病綜合征病例為例，即可提出相關(guān)問題：(1)腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？(2)病理類型與臨床特征是什么？(3)容易出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，該怎樣接受糖皮質(zhì)激素治療？等等。根據(jù)所選病例與所提出問題，對實習(xí)生進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，選擇最佳檢索方式與手段檢索文獻(xiàn)。一般可借助中國知網(wǎng)、維普與萬方等軟件，對關(guān)鍵詞進(jìn)行設(shè)定或者是對檢索條件進(jìn)行限制以完成文獻(xiàn)檢索工作。在閱讀方面，按照摘要-全文、綜述-論著、近期-遠(yuǎn)期、中文-外文等順序進(jìn)行，以確定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并從發(fā)病機(jī)制、病理、表現(xiàn)和治療等多個環(huán)節(jié)作出評價[4]。隨后，選擇有關(guān)診療和預(yù)后研究的學(xué)術(shù)論文，結(jié)合研究設(shè)計內(nèi)容、研究規(guī)模、隨訪時間和被引用狀況等作出綜合性分析，并對各論文可信度進(jìn)行評估，確定具體權(quán)重。在問題的基礎(chǔ)上，結(jié)合病例進(jìn)行集體討論。醫(yī)學(xué)生可通過問診與體格檢查的方式獲得病例資料和檢查結(jié)果，并根據(jù)教材與查閱文獻(xiàn)內(nèi)容提出臨床診斷與治療的想法，所有學(xué)生均可暢所欲言或者是辯論。而帶教教師則要對討論進(jìn)程進(jìn)行掌握并多加引導(dǎo)與啟發(fā)，適當(dāng)提出問題以促進(jìn)學(xué)生自主思考。學(xué)生在完成討論后，帶教教師則需重點分析存在爭議的疑難性問題與共性問題，對案例重難點予以總結(jié)，點評學(xué)生發(fā)言內(nèi)容，對其學(xué)習(xí)成效予以肯定并指出不足，合理提出改進(jìn)的手段，使學(xué)生實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)[5]。針對此次課程無法解決的問題要求學(xué)生課后自主思考并對文獻(xiàn)資料進(jìn)行查閱，并當(dāng)作下次課程討論的內(nèi)容。

1.3 評價指標(biāo)

(1)對比兩組實習(xí)前后考核成績(臨床理論成績、診療實踐能力)。

(2)對臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)評價進(jìn)行評估，以自制調(diào)查問卷的方式測評學(xué)生的教學(xué)滿意度，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 分析兩組數(shù)據(jù)，P＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組、對照組實習(xí)前后考核成績研究

實習(xí)后，組間各項指標(biāo)比照，P＜0.05。見表1。

表1 分析臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)前后考核成績(±s)

表1 分析臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)前后考核成績(±s)

組別 n 臨床理論成績 診療實踐能力實習(xí)前 實習(xí)后 實習(xí)前 實習(xí)后實驗組 23 73.13±6.28 92.25±4.66 70.72±4.47 90.87±4.75對照組 23 73.11±6.25 85.89±5.21 70.71±4.44 81.89±4.41 T 值 0.0108 4.3636 0.0076 6.6445 P 值 0.9914 0.0001 0.9940 0.0000

2.2 兩組教學(xué)評價對比

實驗組總滿意率較之于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 比較實驗組、對照組教學(xué)評價(n，%)

3 討論

PBL 教學(xué)法可將問題作為中心，在案例中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而為獲得學(xué)習(xí)資源提供便利。其教學(xué)特點是：以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)者，通過臨床分組模式，開展以自主學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的課程模式，能有效地培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有助于提高學(xué)生的創(chuàng)造力、人際交往及協(xié)作能力，使學(xué)生真正樹立起終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法。而EBM 教學(xué)方法則能夠在問題解決過程中提供所需證據(jù)，一定程度上完善了PBL 教學(xué)方法[6-9]。針對完整病例進(jìn)行討論，使醫(yī)學(xué)生由最初模糊診斷，合理運用不斷豐富的新信息和所查閱的文獻(xiàn)資料使診斷范圍得以縮小，以保證最終診斷的清晰性。

通過本項目研究發(fā)現(xiàn)，在臨床帶教中，幾乎所有實習(xí)生均十分認(rèn)可案例分析、PBL 與EBM 教學(xué)法的聯(lián)用價值，不僅教學(xué)方法新穎且獨特，而且具有一定的實用性，利于學(xué)生自學(xué)能力的提高并對新的知識予以接受，使其形成問題分析與解決的能力。而在分析討論案例時，學(xué)生能夠主動參與其中，更有利于系統(tǒng)理論向臨床實踐的知識遷移。此教學(xué)方式可積極營造良好的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生能夠帶著問題學(xué)習(xí)，結(jié)合案例自主思考并表達(dá)個人想法，一定程度上提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與積極性，對其多方面能力加以鍛煉，尤其是歸納總結(jié)、文獻(xiàn)檢索與邏輯推理等方面的能力，進(jìn)而為臨床工作開展奠定堅實基礎(chǔ)[10-12]。但仍需注意的是，選用以上教學(xué)方法開展教學(xué)期間，教師必須對學(xué)科發(fā)展動態(tài)予以掌握，具備較強(qiáng)的文獻(xiàn)檢索能力與臨床技能，在帶過程中使學(xué)生切實感受多種教學(xué)方法聯(lián)合運用的價值，進(jìn)而培養(yǎng)其正確且科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀念，不斷提高其臨床工作能力。一旦教師對于聯(lián)合教學(xué)方法的認(rèn)知缺乏系統(tǒng)性與深入性，必然影響其駕馭能力，難以有效引導(dǎo)教學(xué)過程，難以實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，討論期間要營造平等且和諧的氛圍，教師要對學(xué)生間的討論予以認(rèn)真傾聽并在適當(dāng)時機(jī)加以表揚(yáng)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情不斷增加并緩解其緊張情緒，將個人意見充分表達(dá)出來。即便學(xué)生觀點不正確，同樣要對其自尊心加以保護(hù)。

研究結(jié)果提示，實驗組選用案例分析聯(lián)合PBL 以及EBM教學(xué)法后，各項指標(biāo)較之于對照組，P＜0.05。由此證實，腎內(nèi)科臨床教學(xué)中，以案例分析教學(xué)法為基礎(chǔ)與PBL 教學(xué)法、EBM 教學(xué)法聯(lián)合運用，可使臨床知識理論“可視化”和“可及化”，不僅使學(xué)生感受到學(xué)習(xí)的實用性，提升他們知識掌握能力與臨床技能的水平，而且使臨床教師從填壓式教學(xué)改為引導(dǎo)式教學(xué)，通過采用分組闡述、展示、討論及相互交流為手段，圍繞某一專題或具體病例的診治問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程，達(dá)到提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床教師教學(xué)水平的目的，且利于提高教學(xué)滿意率，具有較高推廣與應(yīng)用價值。