周麗玉

(柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

0 引言

臨床中，腦血管疾病是常見的一種對(duì)人類健康造成危害的疾病，致死率僅僅低于惡性腫瘤，致殘率也很高(超過70%)[1]。頸動(dòng)脈狹窄或者閉塞會(huì)引起缺血性腦血管病的發(fā)生，且發(fā)病率高，若發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)會(huì)有部分患者發(fā)生缺血性腦卒中，嚴(yán)重者可危及生命[2]。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療頸動(dòng)脈狹窄或者閉塞的常見方法。流行病學(xué)調(diào)查顯示老年人群中頸動(dòng)脈狹窄患病率約為70%，其中狹窄程度＞50%患者達(dá)7%[3]。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)已成為目前頸動(dòng)脈狹窄主要治療方法[4]。探討頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療的護(hù)理滿意度和臨床護(hù)理效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年3 月于我院神經(jīng)內(nèi)科行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的頸動(dòng)脈狹窄患者32 例，所有入組的患者均已確診頸動(dòng)脈狹窄腦梗死，并排除具有頸動(dòng)脈支架植入手術(shù)禁忌證和合并嚴(yán)重心、肝以及腎等臟器疾病的患者，且頸動(dòng)脈狹窄程度均在80%以上。其中男性患者18 例，女性患者14例，年齡58-86 歲，隨機(jī)平均分為兩組，觀察組17 例和對(duì)照組15 例。

1.2 治療方法

給予所有入選患者頸動(dòng)脈支架植入治療，其具體手術(shù)方法如下：(1)給予患者局部麻醉后，于股動(dòng)脈入路。(2)待患者全身肝素化之后，對(duì)患者行造影，以此來精確確定其頸動(dòng)脈狹窄的直徑與長(zhǎng)度，并以此為依據(jù)來選擇合適患者的支架。(3)將腦保護(hù)器置入其中，完成球囊擴(kuò)張形成術(shù)之后植入支架，然后再將腦保護(hù)器撤出來，最后再給予患者造影復(fù)查。

1.3 手術(shù)方法

患者手術(shù)取平臥位，局部麻醉，常規(guī)選擇局麻下治療，穿刺右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方股動(dòng)脈，首先行主動(dòng)脈弓+全腦血管造影術(shù)。DSA 結(jié)果判斷：評(píng)估閉塞血管閉塞情況及側(cè)枝代償情況。根據(jù)患者腦血管造影結(jié)果，繼續(xù)行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉塞開通術(shù)。予以動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班少量溶栓。溶栓結(jié)束后復(fù)查造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢，遠(yuǎn)端血管顯影良好，血流TICI 顯示分級(jí)。觀察5min 后復(fù)查患者造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢，遠(yuǎn)端血管床充盈良好。予撤出指引導(dǎo)管，固定右側(cè)股動(dòng)脈鞘，紗布加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.4 護(hù)理干預(yù)

給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加精細(xì)化護(hù)理干預(yù)措施，包括患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)以及出院隨訪等，比較兩組患者的護(hù)理滿意度和臨床護(hù)理效果。

1.4.1 術(shù)前護(hù)理

1.4.1.1 術(shù)前予患者會(huì)陰區(qū)及雙側(cè)腹股溝備皮，清潔，更衣。備皮范圍：會(huì)陰部、雙側(cè)腹股溝、大腿的上1/3。給予佩戴腕帶，準(zhǔn)備有創(chuàng)高危操作安全核查表(介入術(shù)后交接記錄表)。準(zhǔn)備造影術(shù)后生活物品。

1.4.1.2 大小便準(zhǔn)備

排空大小便，術(shù)前練習(xí)床上大小便，以防因術(shù)后體位的改變而導(dǎo)致排尿困難，排尿困難患者遵醫(yī)囑給予留置尿管。

1.4.1.3 術(shù)前的健康宣教

進(jìn)行術(shù)前宣教，減輕患者的術(shù)前緊張情緒，交代患者家屬術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，使其配合病情觀察。準(zhǔn)備小卡片(自制DSA 檢查小卡片、DSA 術(shù)后注意事項(xiàng)的小卡片)，發(fā)給患者，方便病人及家屬進(jìn)行健康宣教，使其配合治療和護(hù)理。

1.4.1.4 術(shù)前觀察

責(zé)任組護(hù)士評(píng)估患者術(shù)前一般情況，包括生命體征、意識(shí)、瞳孔、肌力等，作為術(shù)后觀察的基礎(chǔ)指標(biāo)值，術(shù)前術(shù)后對(duì)比，利于醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)觀察，更容易發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4.1.5 飲食準(zhǔn)備

術(shù)前禁食禁水，囑病人檢查前4~6h 禁食、水，以防術(shù)后可能出現(xiàn)的嘔吐而導(dǎo)致誤吸。

1.4.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前30min 測(cè)量患者雙上肢的血壓，如果患者血壓高，立即報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑予建立靜脈通路，予患者留置大號(hào)留置針(22 號(hào))，術(shù)前30min 予苯海拉明注射液2mL 肌肉注射。

1.4.1.7 交接病人

接到手術(shù)通知后，準(zhǔn)備好患者影像資料，病歷本及手術(shù)安全核查表，護(hù)送患者至介入室，并與介入術(shù)護(hù)士做好交接。

1.4.2 術(shù)中配合

配合介入醫(yī)生予患者擺好體位，觀察患者術(shù)中配合程度，必要予以約束。觀察患者支架植入術(shù)中生命體征變化。術(shù)中遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察患者血壓的變化?；颊呷砀嗡鼗苊庋ㄐ纬?，保持靜脈輸液的通路要通暢[5]。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理1.4.3.1 接到通知后，攜帶心電監(jiān)護(hù)(帶蓄電功能)和微量泵(帶蓄電功能)按時(shí)到達(dá)介入術(shù)，術(shù)后與介入室護(hù)士進(jìn)行交接(術(shù)中用藥，術(shù)中情況，術(shù)后穿刺口情況及特別注意事項(xiàng))，給予患者心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，使用微量泵(帶蓄電功能)，根據(jù)介入醫(yī)生要求調(diào)節(jié)微泵速度。術(shù)后護(hù)送患者返回病房(根據(jù)病情部分患者需術(shù)后復(fù)查頭顱CT)，途中注意患者穿刺口情況，注意避免患者穿刺肢體屈曲及途中震動(dòng)導(dǎo)致穿刺口出血，出入電梯均需檢查穿刺口情況。途中注意管道滑脫，適當(dāng)約束，昏迷及意識(shí)障礙患者注意保持呼吸道通暢。

1.4.3.2 嚴(yán)密觀察術(shù)后患者生命體征變化

觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肌力、瞳孔等變化。囑患者要絕對(duì)臥床休息，給予心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)[6]?；颊咝g(shù)后24h 出入量嚴(yán)格記錄。手術(shù)肢體遵醫(yī)囑給予制動(dòng)，觀察其余肢體肌力情況，傷口穿刺處敷料有無滲血滲液及皮下出血，觀察患者雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。予觸摸雙下肢皮溫、膚色是否正常。

1.4.3.3 飲食護(hù)理

囑患者支架植入術(shù)后1h 后可進(jìn)食半流質(zhì)易消化的食物，囑患者臥床進(jìn)食，并鼓勵(lì)患者多飲水，避免嗆咳，多排尿，促進(jìn)患者造影劑的排泄。如果患者做噴嚏、咳嗽等腹壓增高的動(dòng)作時(shí)需用手按住傷口穿刺處，以防穿刺處出血。

1.4.3.4 術(shù)后穿刺口術(shù)情況

予平臥位，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)不能過度屈伸及活動(dòng)，術(shù)后穿刺部位加壓包扎，密切觀察穿刺口有無滲血，局部有無血腫。術(shù)后穿刺的肢體遵醫(yī)囑限制活動(dòng)12~24h，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)和遠(yuǎn)端皮膚溫度、顏色及穿刺部位有無滲血，并及時(shí)記錄。術(shù)后24h 內(nèi)，遵醫(yī)囑測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，1h 一次，記錄護(hù)理記錄單。

1.4.3.5 術(shù)后健康宣教

在介入治療中，由于術(shù)中使用了造影劑會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者體內(nèi)有一定劑量的造影劑殘留下來。囑患者多飲水，以增加排尿量、加速造影劑的排出。遵醫(yī)囑予患者術(shù)后靜脈補(bǔ)液。術(shù)后觀察患者大小便情況，如排尿困難及潴留患者，應(yīng)及時(shí)給予留置尿管；大便困難患者給予通便處理。

1.4.3.6 動(dòng)脈鞘的護(hù)理

如果術(shù)后患者留置動(dòng)脈鞘返回病房，避免鞘管折斷或移位，遵醫(yī)囑必要時(shí)給予雙上肢約束，防止患者拔管，患者家屬簽約束知情同意書。嚴(yán)密觀察患者動(dòng)脈鞘管固定是否良好，患者傷口敷料處有無滲血滲液及皮下血腫。經(jīng)皮顱內(nèi)動(dòng)脈支架患者術(shù)中多數(shù)予藥物鎮(zhèn)靜，動(dòng)脈鞘的護(hù)理非常重要，必要時(shí)予以約束。

1.4.3.7 患者血壓的觀察

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后有些患者血壓會(huì)偏低，立即遵醫(yī)囑予多巴胺稀釋液微泵泵入，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)多巴胺的微泵速度?；颊咝g(shù)后的血壓要嚴(yán)密觀察，由于血管的開通，防止血壓過低會(huì)引起再次缺血灌注不足。頸動(dòng)脈支架術(shù)后患者因?yàn)轭i動(dòng)脈竇的反應(yīng)，可能出現(xiàn)低血壓情況，在介入室交接時(shí)，遵醫(yī)囑立即予多巴胺維持血壓，并根據(jù)術(shù)后醫(yī)囑調(diào)節(jié)血壓要求，調(diào)整多巴胺微泵泵速，返回病房途中及返回病房后，密切觀察患者血壓情況。

1.4.3.8 抗凝的護(hù)理

遵醫(yī)囑予患者抗凝治療，定時(shí)檢測(cè)凝血常規(guī)情況，密切觀察其有無出血傾向，注意監(jiān)測(cè)用藥后患者口腔、消化道、皮膚、泌尿道有無出血，注意觀察有無顱內(nèi)出血，如患者有病情變化立即報(bào)告醫(yī)生處理。

1.4.3.9 術(shù)后并發(fā)癥

神經(jīng)介入術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無不適情況以及神志、肌力、瞳孔、呼吸的變化，如術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐、偏癱加重、抽搐等緊急情況時(shí)，以及神經(jīng)功能進(jìn)行性加重，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，并配合醫(yī)生做好相應(yīng)處理，并做好護(hù)理記錄。

2 結(jié)果

比較兩組頸動(dòng)脈狹窄腦梗死腦保護(hù)傘下頸動(dòng)脈支架植入術(shù)患者護(hù)理滿意度。觀察組患者滿意度為94.1%，對(duì)照組患者滿意度為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度

3 討論

32 例頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后即刻造影均可見供血狀況明顯改善，手術(shù)過程順利，術(shù)后通過護(hù)士精心的觀察和整體護(hù)理，無并發(fā)癥的發(fā)生。出院后回訪，患者肢體無力、麻木、失語或完全的肢體癱瘓、眩暈、構(gòu)音障礙等癥狀明顯緩解。頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)由于微創(chuàng)、術(shù)后患者恢復(fù)快而成為治療腦血管病的首選方法，但容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。用頸動(dòng)脈支架擴(kuò)張頸動(dòng)脈狹窄部位時(shí)，因刺激頸動(dòng)脈壓力感受器造成反射性血壓、心率減慢，且術(shù)中可能再灌注損傷、小栓子脫落等，因此術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、及肢體活動(dòng)情況。護(hù)士應(yīng)做好頸動(dòng)脈支架植入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，應(yīng)增加護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，預(yù)防和處理可能的各種并發(fā)癥，以增加介入手術(shù)的安全性，密切關(guān)注患者的病情變化。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)能夠有效地解決頸動(dòng)脈狹窄，該手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，因此對(duì)腦血管支架植入術(shù)患者給予精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是非常有必要的，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者護(hù)理滿意度。