王曉靜

(新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院，新疆 爾塔拉蒙古自治州 833400)

0 引言

膿毒血癥是由于細(xì)菌等病原微生物入侵機(jī)體，并引起全身炎癥反應(yīng)的綜合征。膿毒血癥可由身體任何部位的感染引起。引起膿毒血癥的病原微生物有細(xì)菌、真菌、病毒以及寄生蟲等。膿毒血癥常發(fā)生在伴有嚴(yán)重疾病的患者身上，如嚴(yán)重地?zé)齻?、多發(fā)傷、外科手術(shù)等，這是由于上述疾病會(huì)對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成一定程度的影響[1]。具有糖尿病、慢性阻塞性支氣管炎、白血病、再生障礙型貧血等慢性疾病患者同樣有患該病的可能性。膿毒血癥具有較高的病死率，是一種在ICU病房?jī)?nèi)患者非心臟疾病死亡的主要原因[2]。隨著科技的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)中抗感染治療和器官功能支持技術(shù)發(fā)展的也較為完善，但是膿毒血癥的致死率還是很高，為30%-70%。膿毒血癥的主要致死原因，全身的炎癥會(huì)導(dǎo)致患者的組織器官功能衰竭，所以在ICU 病房中，對(duì)該病患者的護(hù)理干預(yù)是非常重要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年3 月 至2020 年3 月，于 我 院ICU 收 治 的100 例膿毒血癥患者，通過抽簽的方法分為觀察組與對(duì)照組各50 例，對(duì)照組50 例患者，男27 例，女23 例，年齡36-76 歲，平均(60.26±2.71)歲；觀察組50 例患者中，男26 例，女24 例，年齡35-78 歲，平均(60.31±2.68)歲，將兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并取得同意，告知患者及其家屬詳情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合臨床診斷：重癥膿毒血癥的標(biāo)準(zhǔn)。(2)所有患者均在22 周歲以上，且入住ICU 時(shí)長(zhǎng)低于48h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器官衰竭患者；(2)患者臨床資料在研究過程中缺失。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者采用常規(guī)ICU 的干預(yù)護(hù)理模式，其中包括：(1)對(duì)患者是是常規(guī)輔助檢查、嚴(yán)密地對(duì)患者的各項(xiàng)體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)、持續(xù)地對(duì)患者地心電圖進(jìn)行監(jiān)護(hù)；(2)常規(guī)日常護(hù)理：對(duì)于患者的基本生活需求需要盡量滿足，定期的對(duì)病房以及患者的軀體進(jìn)行清潔與消毒，如有必要，對(duì)患者進(jìn)行吸氧、開放靜脈通道等；(3)遵循藝術(shù)的對(duì)患者的進(jìn)行藥物的使用，并督促患者進(jìn)行相關(guān)藥物的服用，其中包括了抗感染、抗休克的藥物。

觀察組患者在常規(guī)的ICU 護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上增加集束化護(hù)理干預(yù)，其中包括：(1)建立相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)小組，對(duì)小組成員進(jìn)行膿毒血癥集束化護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括：集束化護(hù)理的護(hù)理操作、要求、規(guī)范等，要求護(hù)理人員掌握了解膿毒血癥概念、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施和管理等多方面的知識(shí)，通過培訓(xùn)考核合格后再進(jìn)行集束化臨床護(hù)理工作，并以每一位患者的基本資料進(jìn)行集束化護(hù)理方案的制定。針對(duì)于膿毒血癥患者的病況危重、抵抗力低等特點(diǎn)，科室成立改進(jìn)小組，定期實(shí)施院感知識(shí)培訓(xùn)、指導(dǎo)檢查、資料收集、信息反饋、統(tǒng)計(jì)分析等工作，及時(shí)的分析患者恢復(fù)的狀況和感染原因，討論出干預(yù)措施，組織實(shí)施。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌化操作，護(hù)理工作人員需要以天為單位的對(duì)病房、患者所用衣物、在護(hù)理的過程中所使用的器械、護(hù)理工作人員的雙手、以及各項(xiàng)設(shè)備進(jìn)行消毒、殺菌。日均使用含氯的消化液500mg/L，擦拭地面和物體，細(xì)菌菌落低于200cfu/m3即為合格，一天進(jìn)行兩次空氣消毒，科室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行三天一次的檢查。(3)目標(biāo)化，其中包括了以患者具體情況設(shè)置每日的肢體鍛煉內(nèi)容以及強(qiáng)度、清潔、飲食、管道、等常規(guī)針對(duì)自我護(hù)理的要求，并鼓勵(lì)并協(xié)助患者完成目標(biāo)。組長(zhǎng)每日跟蹤指導(dǎo)臨床護(hù)士相關(guān)的措施落實(shí)情況，并且評(píng)價(jià)護(hù)理效果，及時(shí)的調(diào)整。(4)心理護(hù)理：組建一組心理護(hù)理干預(yù)小組，針對(duì)患者在治療期間產(chǎn)生的以及出院后會(huì)產(chǎn)生的負(fù)面心理情緒進(jìn)行分析，針對(duì)性的對(duì)每位患者進(jìn)行心理護(hù)理。在征的患者同意情況下，將病區(qū)間的病友進(jìn)行組織，讓患者間進(jìn)行病情交流，進(jìn)行治療效果的分享，病情的改善情況等，能夠有效的增加患者的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

采用急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)來評(píng)價(jià)兩組患者的護(hù)理干預(yù)效果，其中包括了生理學(xué)評(píng)分、年齡、慢性健康狀況評(píng)價(jià)三部分。急性生理學(xué)評(píng)分包括體溫狀況、MAP、HR、R、PaO2、pH 值、血清中鈉離子和鉀離子的濃度、SCR 濃度、HCT、WBC 及格拉斯哥昏迷量表等12 項(xiàng)參數(shù)，每項(xiàng)為0~4 分。各項(xiàng)參數(shù)均為入住加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房后第一個(gè)24h內(nèi)的最差值。年齡分值0~6 分，CPS 0~5 分，總分為0~71 分，評(píng)分越高則表示對(duì)患者的干預(yù)效果越差。檢查并記錄進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前后兩組患者排尿量的變化情況、SCR 水平用以判斷患者護(hù)理后的腎功能情況。通過血清肌酐濃度來測(cè)量腎小球?yàn)V過功能的損害程度。腎功能正常時(shí)，肌酐排出率恒定，當(dāng)腎功能降低，腎小球的濾能力降低。當(dāng)腎功能降低到一定程度后，具體表現(xiàn)為血肌酐濃度快速升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。計(jì)數(shù)資料使用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。若兩組數(shù)據(jù)有明顯差異，則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)比

在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)之前，兩組患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分無(wú)明顯差別(P＞0.05)，干預(yù)后兩組患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分均有明顯的降低(P＜0.05)，且觀察組患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分降低幅度更大(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)比(±s)

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) APACHE-Ⅱ評(píng)分(分) t P干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 30.21±6.82 13.35±3.21 15.816 0.000對(duì)照組 50 29.94±6.67 20.51±4.66 8.195 0.000 T 0.200 8.947 P 0.842 0.000

2.2 兩組患者腎功能對(duì)比

進(jìn)行護(hù)理干預(yù)之前，兩組患者的腎功能對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)后兩組患者的腎功能均有明顯的改善(P＜0.05)，且觀察組患者的腎功能改善更為明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能對(duì)比(±s)

表2 兩組患者腎功能對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 排尿量(mL/L) 血清肌酐水平(umol/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 30.96±5.62 62.68±6.32 235.61±42.87 142.71±16.52對(duì)照組 50 31.13±5.59 44.96±8.53 235.32±43.06 182.03±23.05 t 0.152 11.473 0.034 9.804 P 0.879 0.000 0.973 0.000

3 討論

膿毒血癥是一種由于病原微生物大量的入侵機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)之中，引起機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)的綜合征，這是由于機(jī)體在收到感染后，細(xì)菌及毒素等成分在進(jìn)入人體后，激活了機(jī)體的炎癥反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生并釋放大量的炎性介質(zhì)，引起局部或全身發(fā)生炎癥反應(yīng)[3]。如果炎癥的反應(yīng)加劇，會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫功能起到嚴(yán)重抑制的效果，導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生，這是機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)陷入失代償?shù)臉?biāo)志。是臨床中危急重癥疾病之一。患者往往會(huì)出現(xiàn)全身炎癥的表現(xiàn)，還會(huì)伴隨著原發(fā)感染病癥的情況，當(dāng)患者出現(xiàn)器官灌注不足的表現(xiàn)時(shí)則情況較為危及[4-7]。膿毒血癥發(fā)病機(jī)制與很多因素相關(guān)，如全身驗(yàn)證網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、表觀遺傳、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織受損以及機(jī)體對(duì)不同感染病原微生物及其分泌的毒素所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)等多個(gè)方面，與機(jī)體中的多個(gè)系統(tǒng)、多種器官病理生理改變都有著一定的聯(lián)系，所以至今膿毒血癥的具體發(fā)病機(jī)制并不明確[8]。

目前臨床上將一種集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施用來解決各種困難的臨床疾病模式稱為集束化護(hù)理干預(yù)。針對(duì)某一類或某一例的患者實(shí)施一組護(hù)理干預(yù)措施，該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都是經(jīng)過臨床證實(shí)能夠改善患者的結(jié)局。其目的是在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[9]。集束化干預(yù)可根據(jù)具體的實(shí)施的單位的情況來制定，但必須是最佳的可操作標(biāo)準(zhǔn)。此次研究中，對(duì)觀察組患者在采用ICU 常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)之上，增加集束化護(hù)理，在護(hù)理工作的過程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌化操作，能夠有效的減少患者在康復(fù)的過程中再次被感染的可能性，有利于患者的恢復(fù)，能夠有效的針對(duì)患者的具體身體狀況對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的治療與護(hù)理方法，能夠有效的提高對(duì)患者的護(hù)理效果，在患者康復(fù)的過程中，將各個(gè)環(huán)節(jié)目標(biāo)話，能夠最大限度的提高患者的恢復(fù)能力，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理可以有效的減少患者在進(jìn)行治療的過程中，因?yàn)椴∏榈姆磸?fù)以及身體的疼痛所產(chǎn)生的負(fù)面心理情緒，在此基礎(chǔ)之上配合相應(yīng)的治療能夠讓患者的身體機(jī)能最大程度的恢復(fù)，從而改善患者的腎功能。集束化護(hù)理作為一種主動(dòng)性預(yù)防方案措施，它規(guī)范臨床護(hù)理工作整個(gè)程序在膿毒血癥患者中的應(yīng)用，引導(dǎo)護(hù)理人員如何對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理措施，怎樣做、如何做，從而保證最佳護(hù)理措施的實(shí)施，減少并發(fā)癥發(fā)生率[10]。它改善傳統(tǒng)臨床檢測(cè)方式與傳統(tǒng)翻身拍背吸痰，按照檢測(cè)的結(jié)果來實(shí)施對(duì)癥治療措施，通過對(duì)胸部物理和有效氣道護(hù)理措施，降低了肺部的并發(fā)癥。通過展開院內(nèi)的目標(biāo)性監(jiān)控，提升醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，提升對(duì)于侵入性操作的認(rèn)知重要性，避免不必要診療操作，更嚴(yán)格的遵守管理的護(hù)理操作規(guī)范，避免了不必要導(dǎo)管感染率，縮短ICU 治療時(shí)間，提升患者的生存質(zhì)量[11]。同時(shí)需要注意，集束化護(hù)理要求在臨床護(hù)理工作上持續(xù)性執(zhí)行其中每一項(xiàng)護(hù)理措施，而非間斷性執(zhí)行或者只執(zhí)行其中某一項(xiàng)，因此在急救和護(hù)理相互結(jié)合方面，需要護(hù)理人員積累經(jīng)驗(yàn)并反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，以此來鞏固護(hù)士認(rèn)知和執(zhí)行力。同時(shí)在實(shí)施中，如何建立其更加可行、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，提升執(zhí)行依從性和操作規(guī)程，仍是重癥科室需面解決的問題。

綜上所述，集束化護(hù)理將循證醫(yī)學(xué)作為指南，讓護(hù)理人員在工作者可有理可循，保障了護(hù)理工作的實(shí)效性和科學(xué)性，改善患者預(yù)后，降低血管活性藥物使用的時(shí)間，對(duì)ICUU 膿毒血癥患者進(jìn)行集束化護(hù)理，能夠有效的提高護(hù)理的效果，促進(jìn)患者的機(jī)體恢復(fù)，能夠最大程度將腎功能進(jìn)行改善，可以在臨床中進(jìn)行應(yīng)用和推廣。