楊月琴，谷祥富，韓志云，李丹，何順珍，楊潤(rùn)萍

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南 大理 671000)

0 引言

疼痛是中、晚期癌癥患者常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年發(fā)現(xiàn)癌癥病人約300 萬例，其中62%伴有疼痛[1]。阿片類鎮(zhèn)痛藥是中度和重度癌痛治療的基礎(chǔ)用藥和核心藥物[2]，可有效緩解疼痛，減少患者痛苦。由于此類藥物長(zhǎng)期大量應(yīng)用易使患者產(chǎn)生特殊的依賴性和成癮性，且可導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，是必須嚴(yán)格限制和管理的藥物[3]。且麻醉藥品特別是阿片類藥品的醫(yī)療消耗量在一定程度上反映了患者的疼痛治療狀況[4]。然而實(shí)際工作中，醫(yī)師在開具此類藥物時(shí)常存在顧慮以及患者認(rèn)知度不足常導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳，麻醉藥品的合理用藥需求往往得不到滿足[5]。大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)是大理地區(qū)一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，癌痛就診患者逐年增多，對(duì)我院近5 年的門診癌痛患者阿片類用藥調(diào)查分析在一定程度上反應(yīng)了本地區(qū)的用藥情況，為促進(jìn)合理用藥提高參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用HIS 系統(tǒng)抽取我院2016 年6 月至2021 年5 月門診癌痛患者阿片類處方4322 張，應(yīng)用Excel 2010 軟件對(duì)處方進(jìn)行逐張登記，包括患者信息、藥品名稱、規(guī)格、臨床診斷、用法用量、銷售金額等；查閱2019 年門診癌性疼痛專用病歷及問卷調(diào)查隨訪表，共納入210 位患者進(jìn)行分析。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，計(jì)算具有代表性的近2 年處方用藥頻度(DDDS)、日均費(fèi)用(DDC)、藥品利用指數(shù)(DUI)、排序比(B/A)值，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量、《新編藥物學(xué)》(第17 版)[6]、《中華臨床藥物學(xué)》[7]、藥品說明書和本院實(shí)際臨床常規(guī)用量確定DDD 值。用藥頻度(DDDs)值越大，說明患者對(duì)該藥的選擇性越強(qiáng)。藥品日均費(fèi)用(DDC)代表了該藥的使用成本，DDC 值越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[8]。藥物利用指數(shù)(DUI)接近1，說明藥物使用日劑量合理；DUI 大于1 說明超劑量用藥；DUI 小于1 說明用藥劑量不足[9]。計(jì)算排序比(B/A)值為1.0，表示同步性好，兼有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[10]。DDDs ＝某藥品的年消耗量/該藥的DDD值；DDC= 藥品銷售金額( 元)/DDDs。DUI ＝DDDs/ 總用藥天數(shù)；B/A ＝藥品銷售金額排序/DDDs 排序；對(duì)210 位用藥患者進(jìn)行電話隨訪、問卷調(diào)查，內(nèi)容包括用藥種類、疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)、用藥評(píng)價(jià)等進(jìn)行回顧性分析。

1.3 疼痛規(guī)范化評(píng)估

參照《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)》、《NCCN 成人癌性疼痛臨床實(shí)踐指南》、疼痛度用0-10 數(shù)字表示。

2 結(jié)果

2.1 5 年用藥品種及使用金額排名

我院門診癌痛患者使用阿片類藥物處方從2016 年6 月至219 年5 月共4322 張，共有9 種藥品使用記錄，金額排序前3 位的分別是鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸羥考酮緩釋片40mg、鹽酸嗎啡緩釋片30mg。見表1。

表1 2016-2021 門診癌痛患者麻醉藥品使用情況表

2.2 2 年用藥品種及使用情況

我院門診癌痛患者使用阿片類藥物處方從2019 年6 月至2021 年5 月共2265 張，共有8 種藥品使用記錄，金額排序前3 位的分別是鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸羥考酮緩釋片40mg、鹽酸嗎啡緩釋片30mg。見表2。

表2 2019-2021 年門診癌痛患者麻醉藥品使用情況表

2.3 麻醉藥品的DDDs、DDC、DUI 及B/A 值

2019 年6 月至2021 年5 月我院門診癌痛患者麻醉藥品DDDs 排前3 位的分別是鹽酸羥考酮緩釋片40mg、鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸嗎啡緩釋片30mg。藥品日均費(fèi)用(DDC)前3 位的分別是鹽酸羥考酮緩釋片10mg、鹽酸羥考酮緩釋片40mg、鹽酸嗎啡緩釋片30mg。藥品利用指數(shù)(DUI)＞1 的有一種為鹽酸羥考酮緩釋片40mg。排序比(B/A)值＞1 的為鹽酸羥考酮緩釋片40mg。B/A 值＜1 的為鹽酸嗎啡緩釋片30mg。B/A 值其余均為1。見表3。

2.4 回訪阿片類藥品致不良反應(yīng)情況分析

210 例回訪患者中，有135 例只口服一種長(zhǎng)效緩釋片占(64.28%)，引起不良反應(yīng)最多的是便秘占(49.52%)，其次為輕微的惡心、嘔吐占(40.0%)，用藥后輕微疼痛的占(64.76%)，有爆發(fā)痛的占(25.71%)。見表4。

表4 回訪阿片類藥品致不良反應(yīng)情況分析(n=210)

3 討論

3.1 門診癌痛患者阿片類藥物使用情況

門診癌痛患者阿片類藥物使用主要以口服片劑為主，后期不能口服的使用貼劑和嗎啡注射劑，用量最多的是鹽酸羥考酮緩釋片和嗎啡緩釋片。5 年的調(diào)查結(jié)果和近2 年的調(diào)查結(jié)果在用藥數(shù)量排序、金額排序等方面基本相同，在用藥品種方面除鹽酸哌替啶注射液外，其余都相同。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，醫(yī)院社會(huì)影響力不斷擴(kuò)大，來我院就診患者越來越多，在此筆者詳細(xì)分析具有代表性的近2 年用藥情況(見表2)。

3.1.1 鹽酸哌替啶注射液

鹽酸哌替啶是人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用短，作用強(qiáng)度為嗎啡的1/10~8/10，主要用于各種劇烈疼痛[11,12]，長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生蓄積性毒性代謝產(chǎn)物且易成癮產(chǎn)生依賴性，因此WHO 已不推薦鹽酸哌替啶注射液作為癌痛患者的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物。在2018 年6 月前有少量鹽酸哌替啶注射液在院用于門診癌痛患者鎮(zhèn)痛的記錄，通過對(duì)各種法規(guī)、指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，此后已無此藥用于癌痛的使用記錄。

3.1.2 鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡片及鹽酸嗎啡緩釋片

由表3 可見，鹽酸羥考酮緩釋片40mgDDDs 較高，DUI＞1，2020 年B/A 值為1.5，說明此藥使用選擇性和日均費(fèi)用較高，存在有可能超劑量使用的不合理現(xiàn)象。鹽酸羥考酮緩釋片10mgDDC 值最高，DUI＜1，B/A 值為1，說明此藥選擇性好但患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，使用劑量偏小，同步性好，使用合理。鹽酸嗎啡緩釋片30mg 2020 年B/A 值為0.67，患者對(duì)此藥選擇性低外，其余各項(xiàng)使用都合理。《癌癥疼痛診療規(guī)范(2018 版)》[13]中指出，對(duì)于長(zhǎng)期維持用藥的患者應(yīng)使用長(zhǎng)效阿片類藥物，并配備短效阿片類藥物用于爆發(fā)痛。鹽酸嗎啡片大多用于開始時(shí)的劑量滴定和爆發(fā)痛，日劑量偏小，同步性好，使用合理。

表3 我院門診癌痛患者麻醉藥品DDDs、DDC、DUI、B/A 值統(tǒng)計(jì)表

3.1.3 芬太尼透皮貼、 磷酸可待因片、 鹽酸嗎啡注射液

根據(jù)WHO 提出的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》[14]，按非甾體類抗炎藥、弱阿片類受體激動(dòng)劑、強(qiáng)阿片類受體激動(dòng)劑依次使用，優(yōu)先考慮口服劑型或透皮貼劑兩種方式，不能口服患者再采取注射形式，芬太尼透皮貼主要用于吞咽困難或者對(duì)口服阿片類藥物有障礙的患者，劑量合適，同步性好，使用合理。注射液使用方法沒有口服片劑、外用貼劑使用便捷等諸多原因，嗎啡注射液用量少，劑量偏小，使用合理。磷酸可待因片屬于第二階梯的弱阿片鎮(zhèn)痛藥，劑量起到鎮(zhèn)咳作用的同時(shí)不抑制呼吸，主要用于晚期肺癌的鎮(zhèn)咳，使用合理。

3.2 回訪結(jié)果分析

由表4 可見，便秘(49.52%)是此類藥品最常見的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，多飲水，多食蔬菜、水果，臥床者進(jìn)行腹部按摩等生活干預(yù)，效果不佳者可以使用一些軟化劑、潤(rùn)滑劑或者緩瀉劑。輕微惡心、嘔吐及眩暈通常發(fā)生于患者用藥初期，一段時(shí)間后機(jī)體耐受，癥狀逐漸減輕，指導(dǎo)患者用藥初期從小劑量開始使用，規(guī)范劑量滴定方法進(jìn)行劑量調(diào)整，可給與昂丹司瓊等止吐藥預(yù)防，減輕不良反應(yīng)。由于鹽酸羥考酮緩釋片是一種雙向吸收模式[15]的第三階梯強(qiáng)阿片新型鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)身體毒副作用小，大多數(shù)患者只口服鹽酸羥考酮緩釋片或是鹽酸嗎啡緩釋片(64.28%)就可以很好控制疼痛(68.57%)。癌癥晚期患者大多行動(dòng)不便，疼痛情況由家屬轉(zhuǎn)述，醫(yī)生無法充分了解病情，導(dǎo)致用藥劑量偏差，部分患者疼痛控制不佳。

4 總結(jié)

阿片類藥品是一把雙刃劍，此次調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)藥品使用合理、鎮(zhèn)痛效果明顯。對(duì)開具此類特殊藥品時(shí)醫(yī)生可能有所顧慮，劑量偏小，應(yīng)加強(qiáng)滴定方法調(diào)整劑量。門診藥房增加了藥品品種及規(guī)格，讓醫(yī)生有更多藥品選擇。充分發(fā)揮回訪功能，制定個(gè)體化合理給藥方案，醫(yī)院通過創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療病房”的審核驗(yàn)收，醫(yī)護(hù)人員及臨床藥師全程參與管理，增強(qiáng)患者自信心，提高癌痛患者生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)臨終關(guān)懷。