左文子

(鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城 224002)

0 引言

近年來，由于抗菌藥物不斷投入到臨床中來，導(dǎo)致病原菌的耐藥程度在逐年遞增[1]，這種情況的出現(xiàn)對臨床中治療，使用抗菌藥物的壓力逐漸增加，并且還讓病人承受了很大的經(jīng)濟壓力。細(xì)菌耐藥監(jiān)測能幫助臨床對于感染性疾病由經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗感染療效，縮短患者住院時間。想要更好地對我院細(xì)菌進行耐藥情況的研究，筆者就對2019 年起為期2 年在我院臨床中分離出的細(xì)菌進行研究，將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

菌株來源 2019 年1 月至2020 年12 月臨床的各類標(biāo)本，其中包含血、痰、尿、膿液生物樣本，將同一病人同一位置的病原菌去除。

1.2 方法

從微生物實驗室細(xì)菌鑒定儀上提取2019-2020 分離細(xì)菌及藥敏試驗結(jié)果(MIC 法和KB 法)，對杏林醫(yī)院感染系統(tǒng)中所得到的信息，使用WHONET5.6 軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布科室情況

我院2019-2020 年以新生兒科分離的菌株最多，分別占44.34%、45.20%，其次為乳腺外科和內(nèi)科。見表1。

表1 2019-2020 年臨床分離菌株科室分布

2.2 細(xì)菌來源分布

我院2019-2020 年主要的標(biāo)本來源為血液，分別占77.38%、66.10%，其次為膿液主要來源于乳腺外科，分別占17.19%、15.25%。見表2。

表2 2019-2020 年臨床分離菌株標(biāo)本來源分布

2.3 細(xì)菌類別分布

我院2019-2020 年分離的菌株均以革蘭氏陽性菌為主，其中2020 年分離的革蘭氏陰性菌有上升趨勢。見表3。

表3 2019-2020 年臨床分離細(xì)菌類別分布

2.4 各類細(xì)菌檢出情況

我院2019-2020 年臨床檢出菌株排名前三位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌。2020 年肺炎克雷伯菌檢出率明顯上升。見表4。

表4 2019-2020 年臨床分離各類細(xì)菌檢出情況

2.5 葡萄球菌和鏈球菌耐藥率

2019 起為期2 年里檢測中發(fā)現(xiàn)，葡萄球菌對于青霉素藥物的耐藥程度明顯提升高，但是對氟喹諾酮類、氨基糖苷類以及萬古霉素等抗生素的敏感程度較高；肺炎鏈球菌針對于四環(huán)素與紅霉素這兩種抗生素的耐藥程度有所提升，尤其對于青霉素這一抗生素表現(xiàn)出很高的敏感程度。見表5。

表5 2019-2020 年葡萄球菌和肺炎鏈球菌對抗菌藥物耐藥率

2.6 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率

2019 起為期2 年里檢測中發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌這兩種致病菌均對復(fù)方新諾明這一抗生素的耐藥程度相助增加，對氟喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢他啶、碳青霉烯類這四種抗生素的敏感程度還是比較樂觀的。見表6。

表6 2019-2020 年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率

2.7 多重耐藥菌檢出情況

2020 年和2019 年進行比較，MRSA 檢出比例有減少的趨勢，但耐碳青霉烯革蘭陰性菌檢出比例呈現(xiàn)不斷上升的走向。見表7。

表7 2019-2020 年多重耐藥菌檢出情況

2.8 洋蔥伯克霍爾德菌和銅綠假單胞菌耐藥率

2019 起為期2 年里檢測中發(fā)現(xiàn)，洋蔥伯克霍爾德菌針對于左氧氟沙星這一抗生素的耐藥比例有所增加，針對頭孢他啶、米諾環(huán)素這兩種抗生素的敏感程度還是比較可觀的；2019起為期2 年里檢測中發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對氨曲南這一抗生素的耐藥程度有所增加，但2020 年與2091 年進行比較，銅其綠假單胞菌其耐藥程度有顯著提升。見表8。

表8 2019-2020 年洋蔥伯克霍爾德菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率

3 討論

我院2019-2020 年分離的細(xì)菌主要來源于新生兒科，新生兒科多收治早產(chǎn)兒及危重患兒，病情多嚴(yán)重復(fù)雜，病程長，藥敏結(jié)果能更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生目標(biāo)性治療。來源于血培養(yǎng)分離菌株占據(jù)所有標(biāo)本之首，這與血培養(yǎng)送檢的樣本居多有關(guān)。血培養(yǎng)應(yīng)該在抗菌藥物使用前或者下次用藥前采取，臨床分離的細(xì)菌以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，對于檢測出凝固酶陰性的葡萄球菌時需及時排除皮膚污染的可能[2]。對于革蘭氏陰性菌，檢出率由9.51%上升至19.78%。醫(yī)院感染常以G-為主[3]，我院G-檢出率增加提示醫(yī)院感染的例數(shù)增多，這常與抗菌藥物不合理使用、入住ICU、侵入性操作、免疫抑制劑使用等有關(guān)。

通過本次的研究數(shù)據(jù)可知，葡萄球菌的檢出比例占據(jù)最大，依照相關(guān)藥物的使用原則，細(xì)菌耐藥比例達到一半以上藥物，需要按照相關(guān)的試驗結(jié)果來進行使用；該指標(biāo)達到四分之三以上的抗菌藥物，需要不使用該藥物治療細(xì)菌[4]。我院葡萄球菌對于青霉素的耐藥比例已經(jīng)達到了86.7%，所以不能使用該抗生素，但是對于萬古霉素、喹諾酮類、氨基糖苷類這三類抗生素的敏感程度比較客觀，本院為婦幼醫(yī)院，對于兒科病區(qū)中分離的葡萄球菌，由于喹諾酮類藥物影響軟骨發(fā)育[5]，不推薦用于18 歲以下兒童；氨基糖苷類有耳腎毒性和神經(jīng)阻滯作用，兒童腎臟組織尚未發(fā)育完全，會使藥物的半衰期延長，易在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，應(yīng)慎用，如確有應(yīng)用指征，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測[4]。肺炎鏈球菌是肺炎的致病菌之一，該病原菌的耐藥程度需要引起醫(yī)護人員的重視。我院該病原菌對青霉素藥物具有很高的敏感程度，所以可以將這一藥物納入到治療藥物列表中來。MRSA 檢出比例從20.81%減少到10.17%，與2013 年開始我國CHINET 監(jiān)測出來的數(shù)據(jù)走向相符[6]，該病原菌大多都為多重耐藥菌[7-8]。我院MRSA 對萬古霉素、莫西沙星、慶大霉素均有較高的敏感性。現(xiàn)在對于該病原菌感染醫(yī)治的方式，其抗生素還多使用糖肽類和惡唑烷酮類。選擇萬古霉素治療時，常需進行血藥濃度監(jiān)測，以免濃度過高出現(xiàn)耳、腎毒性或者濃度過低達不到治療效果。

大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌這兩種病原菌在治療中十分的常見，對于機體來說會影響泌尿與呼吸系統(tǒng)，對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大的威脅。兩者對于復(fù)方新諾明的耐藥性為100%，予暫停使用，對阿莫西林克拉維酸鉀需要參照藥敏結(jié)果選用。產(chǎn)ESBL 是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌主要的耐藥機制[1]，我院ESBL 檢出率較低，碳青霉烯類是治療ESBL 重癥感染的首選藥物[9]。由于碳青霉烯類藥物和三代頭孢的廣泛使用，導(dǎo)致耐碳青霉素的腸桿菌檢出率增加，如我院2019年并無檢出耐碳青霉素的腸桿菌，2020 年耐碳青霉烯類的腸桿菌檢出率有增加的趨勢。產(chǎn)碳青霉烯酶，特別是KPC 酶，是很多細(xì)菌對于該藥物耐藥的機制[10]。在臨床使用過程中，需要完全按照其適應(yīng)癥，將抗生素只用在重癥感染患者身上，不能用于輕癥病人身上，嚴(yán)禁將該藥物作為預(yù)防用藥來使用[4]，這樣才能更好的控制耐藥菌出現(xiàn)。針對多重耐藥菌株我們需要使用聯(lián)合醫(yī)治的方式，并按照感染位置不同使用不同的藥物，并且根據(jù)PK/PD 理論來制定其治療方案。

最近一些年以來，非發(fā)酵菌耐藥程度和檢出比例逐漸遞增，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為院內(nèi)感染的重要威脅[11]。對于非發(fā)酵菌常具有多耐藥且易定值的特點。首先要結(jié)合患者臨床癥狀排除定植，一旦確定為致病菌的患者，進行抗菌藥物治療。我院該種病原菌檢測出來的類別為洋蔥伯克霍爾德菌與銅綠假單胞菌，對于前者病原菌來說對頭孢他啶敏感程度還是比較可觀的，能夠成為首選藥物在臨床中進行使用。對于后者病原菌對于本院所使用的哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶這兩種抗生素耐藥程度有增加的走向。銅綠假單胞菌能夠形成生物被膜，阻止抗菌藥物進入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)，降低抗菌藥物療效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素，能抑制生物被膜的形成，可以作為聯(lián)合用藥，使其他抗菌藥物易于進入細(xì)菌體內(nèi)，增強抗菌效果[12]。

綜上所述，我院細(xì)菌監(jiān)測樣本的數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，并檢測出MRSA，耐碳青霉烯的腸桿菌，這足以引起高度重視。在使用抗菌藥物階段，需要增加細(xì)菌學(xué)送檢，按照所測試的結(jié)果來選擇藥物，以此來降低其耐藥情況的出現(xiàn)。